XXXX版住院补偿方案培训.ppt

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1、医院新农合住院补偿医院新农合住院补偿新方案新方案（2011版）版）镇安县医院（镇安县医院（2011.5.232011.5.23）2021/9/261培培 训训 内内 容容内容一内容一 住院补偿方案新变化住院补偿方案新变化内容二内容二 单病种定额补助标准更新单病种定额补助标准更新内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策2021/9/262内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化以人以人为单位，年位，年补偿封封顶线提高到提高到5万元。万元。定点医定点医疗机构机构单病种超病种超费用定用定额部分自行部分自行负担，

2、担，结余余归己。己。下鼻甲肥大、鼻息肉下鼻甲肥大、鼻息肉单独或同独或同时手手术只按一病只按一病补偿。123一、补偿标准的新变化一、补偿标准的新变化2021/9/263内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化456县级以上医院起以上医院起报点点为600元。元。县内日均费用限额：第县内日均费用限额：第12天县医院天县医院500元元/天。天。非单病种日均费用限额标准：原方案不变非单病种日均费用限额标准：原方案不变2021/9/264内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化789非非单病种病种补偿标准：准：乡镇卫生院按照符合生院按照符合规定定费用的用的80%补偿。非

3、单病种补偿标准：县级医疗机构按照符合规定费用非单病种补偿标准：县级医疗机构按照符合规定费用的的70%补偿补偿。非单病种补偿标准：中医治疗、中药汤剂费用统一按非单病种补偿标准：中医治疗、中药汤剂费用统一按照照85%的比例补偿的比例补偿。2021/9/265内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化一、非单病种的调整一、非单病种的调整 1、按有效费用的、按有效费用的70%报销；报销；2、前、前2天的有效费用按每天天的有效费用按每天500元计算。元计算。102021/9/266例如：某某患者住院例如：某某患者住院12天天报销方法：方法：有效有效费用用=500*2+230*10=330

4、0.00报销金金额=3300*70%=2310.002021/9/267内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化二、单病种的调整二、单病种的调整 1、提高了提高了48个单病种费用标准；平个单病种费用标准；平均增加均增加350元。元。2、报销比例为限额费用的、报销比例为限额费用的70%3、新增加了满口牙、脑出血手术、新增加了满口牙、脑出血手术、化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎3个病种。共计个病种。共计67个单病个单病种。种。112021/9/268内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化三、部分单病种的费用分配三、部分单病种的费用分配 1、外科、外科13个病种、骨科个

5、病种、骨科12个病种、个病种、妇产科妇产科6个病种。另有附表个病种。另有附表 2、单病种患者只交个人自付部分，、单病种患者只交个人自付部分，结余归科室，超费冲减科室费用。结余归科室，超费冲减科室费用。172021/9/269例如：胆囊炎的例如：胆囊炎的费用分配表用分配表住院天数住院天数10天、包干限天、包干限额4200、其中、其中手手术费960、麻醉、麻醉费700、腔、腔镜使用使用费350辅助助检查费286.50、病理、病理检查费100、药品品费用用903.50、麻醉、麻醉药品品费200、科室、科室费用用700、共、共计4200元元2021/9/2610内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院

6、统筹补偿方案新变化四、单病种的转换和急诊的认定四、单病种的转换和急诊的认定 1、程序：主管医生填写会诊单，科、程序：主管医生填写会诊单，科主任、医保科长签字。主任、医保科长签字。2、严格按医疗常规和新农合政策规、严格按医疗常规和新农合政策规定办理，要查阅比例、看病程记录、辅助定办理，要查阅比例、看病程记录、辅助检查报告、特殊情况请示汇报登记备案。检查报告、特殊情况请示汇报登记备案。182021/9/2611内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化五、费用控制的新变化五、费用控制的新变化 县级医院次均住院费用年增县级医院次均住院费用年增长率必须控制在长率必须控制在8%以内。以内

7、。192021/9/2612内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化六、违规责任的新变化六、违规责任的新变化 单病种住院患者住院总费用超过单病种住院患者住院总费用超过住院费用定额的，定点医疗机构须住院费用定额的，定点医疗机构须在患者出院时当场将所超费用如数在患者出院时当场将所超费用如数退还患者。否则，将按照医疗服务退还患者。否则，将按照医疗服务协议规定在其协议违约金中加倍扣协议规定在其协议违约金中加倍扣除并退还患者除并退还患者。202021/9/2613内容二内容二 单病种定额补助标准更新单病种定额补助标准更新新增神经外科科别，新增神经外科科别，脑出血手术治脑出血手术治疗疗和

8、五官科和五官科满口牙修复满口牙修复两个单病种。两个单病种。住院单病种费用定额及补助定住院单病种费用定额及补助定额标准详见方案附件额标准详见方案附件1：镇安：镇安县新农合住院单病种定额补助县新农合住院单病种定额补助标准标准201102。2021/9/2614内容二内容二 单病种定额补助标准更新单病种定额补助标准更新附件附件1：镇安县新农合住院单病种定额补助标准镇安县新农合住院单病种定额补助标准201102节选节选2021/9/2615内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更 肾脏透析治疗肾脏透析治疗，除了专用病，除了专用病历、处方之外，还须使用专用治历、处方之外，还须使用专用治

9、疗登记册，县境外定点医疗机构疗登记册，县境外定点医疗机构除外。除外。2021/9/2616内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更 补助标准提高：补助标准提高：类病种类病种,尿毒症三期肾透析尿毒症三期肾透析,补助标准为补助标准为200元元/次年封顶额次年封顶额2万元。万元。2021/9/2617内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更 补助标准提高：补助标准提高：类病种类病种,恶性肿瘤放、化疗恶性肿瘤放、化疗,补助标准为补助标准为1000元元/次年封顶额次年封顶额6000元。元。2021/9/2618内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更

10、 补助标准提高：补助标准提高：类病种类病种,白血病（包括血液病）白血病（包括血液病）,补助标补助标准为准为8000元元/例例/年。年。2021/9/2619内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 住院补偿、非住院慢性病补偿住院补偿、非住院慢性病补偿相加相加不能突破封顶线。不能突破封顶线。2021/9/2620内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 所有病种均以所有病种均以出院诊断出院诊断为准为准。2021/9/2621内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 参合住院患者同时患两种疾病，参合住院患者同时患两种疾病，且均确诊为单病种的，定额较高的且均

11、确诊为单病种的，定额较高的病种按标准执行，定额较低的病种病种按标准执行，定额较低的病种按定额标准的按定额标准的50%执行执行。2021/9/2622内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 绞窄性疝绞窄性疝按肠梗阻的定额标按肠梗阻的定额标准加疝修补术定额标准的准加疝修补术定额标准的50%执执行行。2021/9/2623内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 肠梗阻合并肠坏死肠梗阻合并肠坏死者按定额者按定额标准上浮标准上浮20%执行，执行，补助标准不补助标准不变变。2021/9/2624内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 扁桃腺摘除术行插管全麻术

12、扁桃腺摘除术行插管全麻术，县级县级医疗机构增加医疗机构增加800元元，补偿补偿标准不变标准不变。2021/9/2625内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 所有骨折病种均为所有骨折病种均为闭合性闭合性，且为且为无大血管、神经损伤无大血管、神经损伤的骨折的骨折或在住院治疗期间或在住院治疗期间未合并感染未合并感染的的开放性骨折开放性骨折。2021/9/2626内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 所有骨折的费用定额中，均所有骨折的费用定额中，均包括了包括了普通不锈钢内固定材料的普通不锈钢内固定材料的费用费用。2021/9/2627内容四内容四 需深刻理解掌握的政

13、策需深刻理解掌握的政策 轻微脑出血、脑梗塞按轻微脑出血、脑梗塞按高血高血压压级级标准执行标准执行。2021/9/2628内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 鼻窦炎手术治疗费用定额鼻窦炎手术治疗费用定额包包括了下鼻甲肥大、鼻息肉手术治括了下鼻甲肥大、鼻息肉手术治疗费用疗费用。2021/9/2629内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 住院单病种定额补助以外的病住院单病种定额补助以外的病种，均为非单病种，并受住院病种种，均为非单病种，并受住院病种目录限制，目录限制，住院病种目录外病种住院病种目录外病种，确因病情需要住院治疗者，实行报确因病情需要住院治疗者，实行

14、报批制度。批制度。2021/9/2630内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策单病种单病种住院病种目录住院病种目录非单病种非单病种2021/9/2631内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 少数单病种病例确因病情严重少数单病种病例确因病情严重复杂、合并症、特殊体质等原因，复杂、合并症、特殊体质等原因，住院时间较长、费用较大者，报县住院时间较长、费用较大者，报县合疗办批准，合疗办批准，按非单病种补偿按非单病种补偿。2021/9/2632内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 单病种费用总额低于定额补单病种费用总额低于定额补偿标准者，偿标准者，按照

15、非单病种补偿管按照非单病种补偿管理理。2021/9/2633内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 亚急性重症乙肝、慢性重症亚急性重症乙肝、慢性重症乙肝乙肝按非单病种管理按非单病种管理。2021/9/2634内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策非单病种住院非单病种住院 手术患者手术患者手术费、麻醉费手术费、麻醉费不超过不超过陕西省医疗服务项目价格陕西省医疗服务项目价格(试行试行)最高限价收费标准，最高限价收费标准，另计入另计入符合规定符合规定的费用。的费用。2021/9/2635内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策非单病种住院非单病种住院 死

16、亡病例、住院时间短或放弃治死亡病例、住院时间短或放弃治疗患者疗患者，符合规定的费用遵照补偿及，符合规定的费用遵照补偿及免责范围规定内的实际费用计算，按免责范围规定内的实际费用计算，按照非单病种相关规定补偿。照非单病种相关规定补偿。2021/9/2636内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策县境外医疗机构就诊住院县境外医疗机构就诊住院 在在省、市直通车定点省、市直通车定点医疗机构就医疗机构就诊，按相应的规定执行。诊，按相应的规定执行。2021/9/2637内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策 县县境外境外医疗医疗机构机构省、市非定点医疗机构省、市非定点医疗机构省

17、、市非直通车定点医疗机构省、市非直通车定点医疗机构省、市直通车定点医疗机构省、市直通车定点医疗机构2021/9/2638内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策补充规定补充规定 同一参合对象因同一病种再次享同一参合对象因同一病种再次享受住院补偿，必须受住院补偿，必须间隔间隔2周以上周以上。2021/9/2639内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院管理住院管理 住院定点医疗机构负责对需要住住院定点医疗机构负责对需要住院的参合患者进行院的参合患者进行参合身份确认参合身份确认。2021/9/2640内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院管理住院

18、管理 定点医疗机构收治参合患者住院的，须由经治医定点医疗机构收治参合患者住院的，须由经治医生提出申请集体会诊，经会诊确需住院的，由经生提出申请集体会诊，经会诊确需住院的，由经治医生开具住院证，告知患者到定点医疗机构合治医生开具住院证，告知患者到定点医疗机构合疗办办理相关手续；定点医疗机构合疗办进行参疗办办理相关手续；定点医疗机构合疗办进行参合身份确认登记后，在病历或其它资料上加注合身份确认登记后，在病历或其它资料上加注“农合患者（）农合患者（）”（括弧内注明（括弧内注明“单单”、“非单非单”字样），告知住院科室和结算处。字样），告知住院科室和结算处。2021/9/2641内容四内容四 需深刻理

19、解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院管理住院管理 属属外伤外伤的参合住院患者，由住院定点的参合住院患者，由住院定点医疗机构合疗办和经治医生共同进行医疗机构合疗办和经治医生共同进行外伤责任认定外伤责任认定。2021/9/2642内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院管理住院管理 县境内所有定点医疗机构住院和非住县境内所有定点医疗机构住院和非住院慢性病患者必须在入院院慢性病患者必须在入院48小时内网小时内网上登记上登记。否则，相关补偿费用由医疗。否则，相关补偿费用由医疗机构承担。机构承担。2021/9/2643内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机

20、构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 参合患者次均费用参合患者次均费用不高于不高于全院住院患全院住院患者次均费用。者次均费用。2021/9/2644内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 县内二级医院对参合对象住院药品费用县内二级医院对参合对象住院药品费用,不得超过总住院费用的不得超过总住院费用的45%，自费药品费，自费药品费用不得超过住院药品费用的用不得超过住院药品费用的10%；CT、核、核磁共振、彩超等大型检查磁共振、彩超等大型检查阳性率达到同等阳性率达到同等级别医院国家规定标准级别医院国家规定标准。2021/9

21、/2645内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 县级医院县级医院次均住院费用年增长率次均住院费用年增长率必须必须控制在控制在8%以内；其他定点医疗机构以内；其他定点医疗机构次均住院费用不得超过全市相应级别次均住院费用不得超过全市相应级别医院的平均住院费用。医院的平均住院费用。2021/9/2646内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 参合患者平均住院日等指标须控制在参合患者平均住院日等指标须控制在本等级医院国家规定标准以内。本等级医院国家规定标准以

22、内。2021/9/2647内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 县级定点医疗机构特殊超费病例数必县级定点医疗机构特殊超费病例数必须控制在当月新农合住院患者总人数须控制在当月新农合住院患者总人数的的10%以内以内，超费金额必须控制在特，超费金额必须控制在特殊病例规定总费用的殊病例规定总费用的30%以内以内。2021/9/2648内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构的确定与管理住院定点医疗机构的确定与管理定点医疗机构实行协议管理，并建立定点医疗机构实行协议管理，并建立协议违约金制度协议违约金

23、制度。2021/9/2649内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策违规责任违规责任 指使住院患者在住院费用之外购药品、指使住院患者在住院费用之外购药品、器材的，一经查实，按所购金额如数器材的，一经查实，按所购金额如数退还，并按有关规定追究直接人员的退还，并按有关规定追究直接人员的责任。责任。2021/9/2650内容四内容四 需深刻理解掌握的政策需深刻理解掌握的政策违规责任违规责任 住院定点医疗机构的住院定点医疗机构的年实际补偿比年实际补偿比未未达到总体要求的，按相应比例扣拨违达到总体要求的，按相应比例扣拨违约金。约金。2021/9/2651Your Business Company slogan in here2021/9/2652