29.糖皮质激素.ppt

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1、掌握糖皮质激素的作用、掌握糖皮质激素的作用、用途、不良反应。用途、不良反应。理解糖皮质激素的给药方案及可的松、泼尼松理解糖皮质激素的给药方案及可的松、泼尼松的药代动力学特点。的药代动力学特点。知识目标知识目标 能力目标能力目标 能判断糖皮质激素不良反应并采取正确的护理措施能判断糖皮质激素不良反应并采取正确的护理措施 能解释长期应用糖皮质激素不能突然停药的原因能解释长期应用糖皮质激素不能突然停药的原因 四四 抗抗重点和难点重点和难点 1.糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 2.糖皮质激素的不良反应及防治措施糖皮质激素的不良反应及防治措施醛固酮醛固酮(aldosterone）去氧皮质酮去氧皮

2、质酮 氢化可的松氢化可的松（hydrocortisone)可的松可的松（cortisone）肾肾 上上 腺腺 皮皮 质质 雌激素雌激素雌激素雌激素孕激素孕激素孕激素孕激素雄激素雄激素雄激素雄激素 1.1.糖代谢：糖代谢：加速加速 糖原异生糖原异生 外周组织对糖的摄取和利用外周组织对糖的摄取和利用 血糖血糖诱发糖尿病诱发糖尿病2.2.蛋白质代谢：蛋白质代谢：皮肤、肌肉、骨骼等蛋白质分解、皮肤、肌肉、骨骼等蛋白质分解、合成合成,影响生长发育、伤口愈合。影响生长发育、伤口愈合。3.3.脂肪代谢：脂肪代谢：分解，分解，合成。血中游离脂肪酸合成。血中游离脂肪酸，胆固醇含量胆固醇含量,脂肪重新分布。脂肪重

3、新分布。生生 理理 作作 用用 负氮平衡负氮平衡 高脂血症高脂血症 满月脸等满月脸等4.4.水、盐代谢水、盐代谢：长期大量用可致水钠潴留长期大量用可致水钠潴留 抗抗VDVD的作用，降低钙的吸收，促进排泄的作用，降低钙的吸收，促进排泄 5.5.允许作用：允许作用：对有些组织器官无直接作用，但可增强其他对有些组织器官无直接作用，但可增强其他 物质的作用物质的作用 (儿茶酚胺、胰高血糖素儿茶酚胺、胰高血糖素)诱发高血压、诱发高血压、低钾低钾导致低钙、低磷、导致低钙、低磷、脱钙，骨质疏松脱钙，骨质疏松饮食调整：饮食调整：低盐、低糖、高蛋白，补充钾、钙、低盐、低糖、高蛋白，补充钾、钙、维生素维生素D体内

4、过程体内过程 1.1.1.1.吸收：吸收：吸收：吸收：P.OP.OP.OP.O、注射均有效、注射均有效、注射均有效、注射均有效 2.2.2.2.分布：分布：分布：分布：90%90%90%90%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合 3.3.3.3.代谢：肝代谢：肝代谢：肝代谢：肝 可的松可的松可的松可的松 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松 泼尼松龙泼尼松龙泼尼松龙泼尼松龙 80%80%80%80%与皮质激素运载蛋白与皮质激素运载蛋白与皮质激素运载蛋白与皮质激素运载蛋白（CBGCBGCBGCBG）结合）结合）结合）结合10%10%10%10%与

5、白蛋白结合与白蛋白结合与白蛋白结合与白蛋白结合肝肝肝肝起效起效4.4.4.4.排泄：肾排泄：肾排泄：肾排泄：肾根据半衰期长短可以分四类：根据半衰期长短可以分四类：1.1.抗抗 炎炎 作作 用：用：特特 点：点：对各种病因（理化、免疫、生物）引对各种病因（理化、免疫、生物）引起的炎症均有非特异性对抗作用起的炎症均有非特异性对抗作用 作用强大作用强大 能抑制炎症的全过程能抑制炎症的全过程 药药 理理 作作 用用 炎症后期：炎症后期：抑制毛细血管和成纤维抑制毛细血管和成纤维C C增生。增生。延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。注意注意:抗炎不抗菌抗炎不抗菌,降低机体的防御

6、功能降低机体的防御功能 ,和足量有效抗菌药合用和足量有效抗菌药合用 2.2.抗免疫作用、抗过敏作用抗免疫作用、抗过敏作用 作用于免疫过程中多个环节；作用于免疫过程中多个环节；抑制免疫细胞的功能：抑制免疫细胞的功能：抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原；抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原；B B细胞细胞 浆细胞浆细胞抑制免疫母细胞抑制免疫母细胞 增殖和分裂增殖和分裂 T T细胞细胞破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移破坏参与免疫反应的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血管外、血液中行至血管外、血液中LCLC；抑制过敏介质释放：抑制过敏介质释放：稳定肥大细胞膜，减少多种过敏介质释放稳定肥大细胞膜，减少多种过敏介质释

7、放.（）3.抗内毒素抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力注意：注意：不能中和、破坏内毒素；不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；迅速良好的退热作用迅速良好的退热作用稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜,减少内源性致热源的产生减少内源性致热源的产生,抑制体温调节中枢对致热源的敏感性。抑制体温调节中枢对致热源的敏感性。4.4.抗休克作用抗休克作用 为前三种作用的综合体现。为前三种作用的综合体现。心肌收缩力，心肌收缩力，心排量；心排量；血血管管对对某某些些缩缩血血管管物物质质的的敏

8、敏感感性性，改改善善微循环；微循环；稳稳定定溶溶酶酶体体膜膜，心心肌肌抑抑制制因因子子（MDFMDF）的的形成；形成；内脏血液灌注内脏血液灌注 酸中毒酸中毒 低低O O2 2 缺血缺血 溶酶体破裂溶酶体破裂 蛋白水解酶蛋白水解酶 损害血管内皮细胞损害血管内皮细胞血浆蛋白质血浆蛋白质 心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDFMDF）（激肽原）（激肽原）心输出量心输出量 抑制心肌抑制心肌 内脏血管内脏血管 持续收缩持续收缩(-)GCS四抗作用四抗作用要记牢要记牢!5.5.对血液成份的影响对血液成份的影响 RBC/HbRBC/Hb；血小板血小板；纤维蛋白原的浓度纤维蛋白原的浓度（缩短凝血酶原时间）；（缩短

9、凝血酶原时间）；中性粒细胞中性粒细胞(但功能但功能)；血中淋巴血中淋巴CC、嗜酸性、嗜碱性粒细胞、嗜酸性、嗜碱性粒细胞四四 多多 三三 少少FCNSCNS兴奋性兴奋性：产生焦虑、失眠、躁狂等不同表现产生焦虑、失眠、躁狂等不同表现F 致癫痫阈值致癫痫阈值 诱发加重癫痫和精神病诱发加重癫痫和精神病诱发和加重消化性溃疡诱发和加重消化性溃疡胃黏液分泌胃黏液分泌 胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸、胃蛋白酶分泌1.1.生理剂量的糖皮质激素可产生生理剂量的糖皮质激素可产生 A.A.影响物质代谢过程影响物质代谢过程 B.B.抗炎抗毒作用抗炎抗毒作用 C.C.抗免疫作用抗免疫作用 D.D.抗休克作用抗休克作用2.2.糖皮

10、质激素在炎症早期可产生糖皮质激素在炎症早期可产生 A.A.扩张局部血管扩张局部血管 B.B.降低毛细血管的通透性降低毛细血管的通透性 C.C.抑制纤维母细胞的增生抑制纤维母细胞的增生 D.D.延缓肉芽组织生长延缓肉芽组织生长3.3.糖皮质激素在炎症后期的作用是糖皮质激素在炎症后期的作用是 A.A.收缩局部血管收缩局部血管 B.B.降低毛细血管的通透性降低毛细血管的通透性 C.C.减轻白细胞浸润及吞噬反应减轻白细胞浸润及吞噬反应 D.D.抑制毛细血管和纤维母细胞的增生抑制毛细血管和纤维母细胞的增生4.4.糖皮质激素诱发加重感染的主要原因是糖皮质激素诱发加重感染的主要原因是 A.A.激素用量不足激

11、素用量不足 B.B.用激素后突然停药用激素后突然停药 C.C.病人对激素不敏感病人对激素不敏感 D.D.激素的抗炎、抗免疫作用使机体防御力降低激素的抗炎、抗免疫作用使机体防御力降低 5.5.应用糖皮质激素一般不易出现应用糖皮质激素一般不易出现 A.A.精神异常兴奋精神异常兴奋 B.B.低血压低血压 C.C.胎儿发育畸形胎儿发育畸形 D.D.骨质疏松骨质疏松 E.E.高血糖高血糖 6.6.下列糖皮质激素类药物中抗炎作用最强而水盐代谢下列糖皮质激素类药物中抗炎作用最强而水盐代谢作用最弱的是作用最弱的是 A.A.可的松可的松 B.B.氢化可的松氢化可的松 C.C.泼尼松泼尼松 D.D.地塞米松地塞米

12、松 E.E.曲安西龙曲安西龙7.7.下列关于糖皮质激素抗毒作用说法正确的是下列关于糖皮质激素抗毒作用说法正确的是 A.A.中和内毒素中和内毒素 B.B.促进内毒素的排泄促进内毒素的排泄 C.C.提高机体对外毒素的耐受力提高机体对外毒素的耐受力 D.D.提高机体对内毒素的耐受力提高机体对内毒素的耐受力8.8.糖皮质激素对血液和造血系统的作用是：糖皮质激素对血液和造血系统的作用是：A.刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能 B.使红细胞与血红蛋白减少使红细胞与血红蛋白减少 C.使中性粒细胞减少使中性粒细胞减少 D.使血小板减少使血小板减少 E.淋巴细胞增加淋巴细胞增加1.1.替代疗法替代疗法:每日补充生

13、理需要量的方法。用于每日补充生理需要量的方法。用于肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全(艾迪生病艾迪生病Addisons)Addisons)、垂体功能减退，肾上腺次、垂体功能减退，肾上腺次全切除术后等。全切除术后等。2.2.严重急性感染：严重急性感染：J严重感染伴有明显毒血症状者，如中毒性菌痢，中毒严重感染伴有明显毒血症状者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重症伤寒，败血症等。性肺炎，重症伤寒，败血症等。J一般病毒感染不用一般病毒感染不用，如带状疱疹。，如带状疱疹。J但对严重肝炎、乙脑、但对严重肝炎、乙脑、流行性腮腺炎、麻疹，流行性腮腺炎、麻疹，为缓解症状，可考虑应用。为缓解症状，可考虑应用。要和足

14、量、有效的抗菌药合用要和足量、有效的抗菌药合用 Q&A:1.中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么必须合用什么?停药时先停什么药后停什么停药时先停什么药后停什么药药?用糖皮用糖皮质质激素作激素作辅辅助治助治疗疗，利用其抗炎、，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速抗毒、抗休克作用，迅速缓缓解症状，有助于解症状，有助于病人渡病人渡过过危危险险期。但期。但必必须须合用有效而足量的合用有效而足量的抗生素抗生素，以免感染病灶，以免感染病灶扩扩散。症状好散。症状好转转后，后，先停用糖皮先停用糖皮质质激素，直至感染完全控制，再激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。停用

15、抗生素。结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、睾丸炎、烧伤后疤痕睾丸炎、烧伤后疤痕虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎4.自身免疫性疾病、过敏性疾病、自身免疫性疾病、过敏性疾病、器官移植排斥反应器官移植排斥反应自身免疫性疾病自身免疫性疾病风湿热、风湿性或类风湿性风湿热、风湿性或类风湿性关节炎，肾病综合征关节炎，肾病综合征,系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等 只缓解症状，宜采取综合疗法。只缓解症状，宜采取综合疗法。过敏性疾病过敏性疾病 一般采用抗组胺药一般采用抗组胺药 和拟肾上腺素药。和拟肾上腺素药。对危重病例或其他

16、对危重病例或其他药物无效时作为辅助药物无效时作为辅助治疗治疗过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：器官移植排斥反应：与环孢素与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合用可增效。合用可增效。5.5.休克休克:1)1)中毒性：足量有效抗菌药合用；中毒性：足量有效抗菌药合用；2)2)过敏性：首选过敏性：首选 AdrAdr；3)3)低血容量：补液、补血、纠正电解质紊乱效果不佳时；低血容量：补液、补血、纠正电解质紊乱效

17、果不佳时；4)4)心源性：针对病因治疗。心源性：针对病因治疗。早早期期、大大量量、短短时时，突击应用突击应用6.6.血液病血液病 儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒CC症、血小症、血小板板 症，过敏性紫癜、易复发症，过敏性紫癜、易复发7.7.局部应用局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等 肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部应用。眼科、呼吸道也可局部应用。一、长期大剂量应用时：一、长期大剂量应用时：1.1.医源性皮质功能亢进症：医源性皮质功能亢进症：(库欣综合征库欣综合征)

18、库欣综合症库欣综合症:由由于于过过量量GCS引引发发水水盐盐、脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱的的结结果果。表表现现：满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄、痤痤疮疮、多多毛毛、浮浮肿肿、血血钾钾降降低低、肌肌无力、高血压、高血脂、糖尿。无力、高血压、高血脂、糖尿。一一般般不不需需要要特特殊殊治治疗疗，停停药药后后可可自自行行消消退退，必必要要时时对对症症治治疗疗，如如用用降降压压药药、降降血血糖糖药药、并并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾 2 2诱发或加重感染诱发或加重感染 3 3诱发或加重溃疡病诱发或加重溃疡病 4 4诱发或加

19、重高血压诱发或加重高血压 5 5诱发或加重糖尿病诱发或加重糖尿病 6.6.诱发或加重精神病及癫痫诱发或加重精神病及癫痫 7.7.其他：致青光眼，抑制伤口愈合、小儿生长其他：致青光眼，抑制伤口愈合、小儿生长发育迟缓，偶致孕妇出现畸胎发育迟缓，偶致孕妇出现畸胎五五诱诱发发 二停药后的二停药后的ADRADR 1.1.药源性肾上腺皮质功能不全症药源性肾上腺皮质功能不全症停药后腺垂体分泌功能要停药后腺垂体分泌功能要3 35 5个月才恢复，个月才恢复，肾上腺对肾上腺对ACTHACTH起反应需起反应需6 69 9个月，长者要个月，长者要1 12 2年年才能恢复，个体差异大停药后才能恢复，个体差异大停药后 1

20、 1年内遇到应激情年内遇到应激情况时可能出现况时可能出现肾上腺危象肾上腺危象，应及时给予足量，应及时给予足量GCSGCS。2.2.反跳现象反跳现象原有症状复发或加重，原有症状复发或加重，不可突然停药。不可突然停药。疲乏无力、情绪消沉、疲乏无力、情绪消沉、发热、恶心、呕吐，严发热、恶心、呕吐，严重者重者P、Bp、血糖、血糖，甚至休克、昏迷，甚至休克、昏迷下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶肾上腺肾上腺ACTH应激应激醛固酮醛固酮皮质醇皮质醇性激素性激素 长长负负反反馈馈短短负负反反馈馈CRH 逐渐减量停药逐渐减量停药 停药前停药前1 1周给予周给予ACTHACTH，促进肾上腺功能，促进肾上腺功能 恢复恢

21、复 停药后停药后1 1年内遇应激情况，给大剂量年内遇应激情况，给大剂量GCSGCS 严重精神病和癫痫；严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进；肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病，孕妇；严重高血压，糖尿病，孕妇；抗菌药不能控制的感染等。抗菌药不能控制的感染等。用用 法法 和和 疗疗 程程2.2.小剂量替代疗法：小剂量替代疗法：可的松可的松12.512.525mg/d25mg/d或氢化可的松或氢化可的松101020mg/d20mg/d口服口服 艾迪生病，皮质次全术后，以补充体内不足艾迪生病，皮质次全术后，以补充体内不足 早晨

22、给每日总量的早晨给每日总量的2/32/3，下午给，下午给1/31/3 应激状况时应增加剂量。应激状况时应增加剂量。1.1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 氢可氢可1g/1g/日或日或1g/1g/日，不日，不3-53-5天或天或1g/1g/次次,4-6,4-6次次/日日 3.3.长期疗法：长期疗法：自身免疫性疾病，白血病等、达效后用最小量维持自身免疫性疾病，白血病等、达效后用最小量维持 4.4.隔日疗法：隔日疗法：将两日量清晨一次服用。将两日量清晨一次服用。与内源性分泌昼夜节律重合，与内源性分泌昼夜节律重合，对内源性分泌功对内源性分泌功能的抑制作用，昼夜间血浆水平相差能的抑制作用，昼夜间血浆水平相差4 4倍之多。倍之多。100200300 血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇(g/l)g/l)隔日疗法理论依据隔日疗法理论依据6:0012:0018:0024:006:0012:0018:0024:006:00昼夜节律与临床昼夜节律与临床0 8 240 8 24 隔日晨隔日晨隔日晨隔日晨1 1 1 1次给药对肾上腺次给药对肾上腺次给药对肾上腺次给药对肾上腺 皮质轴的抑制减轻皮质轴的抑制减轻皮质轴的抑制减轻皮质轴的抑制减轻C(ug/dl)C(ug/dl)T(h)T(h)正常时正常时：氢可日均分泌量：氢可日均分泌量 25mg应激时应激时：氢可日均分泌量约：氢可日均分泌量约 250mg