糖尿病流行现状及诊治进展课件.ppt

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1、1糖尿病流行现状及诊治进展糖尿病流行现状及诊治进展目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展糖尿病概述是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。v久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；v每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。糖尿病发生慢性并发症危害失明危危害害后后果果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因InternationalDiabetesFederati

2、on.DiabetesAtlas2006n 糖尿病糖尿病n 糖尿病前期糖尿病前期8倍中国糖尿病病人：9240万居世界前列全球糖尿病病人：2.46亿2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行现状YangW,etal.NEJM,2010中国2型糖尿病患病率显著上升Yang W et a.N Engl J Med,2010,362(12):1090-11012007-2008 中国调查数据：糖尿病患病率的增长令人震惊Yang W et al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高

3、血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核9注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L糖代谢状态（WHO 1999）10糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2h

4、PPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳

5、水化合物摄入量不少于150 g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天11HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？12目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病13其他特殊类型糖尿病A胰岛细胞功能遗传性缺陷 第12号染色体，肝细胞核因子1（HNF-1）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MOD

6、Y2）第20号染色体，肝细胞核因子4（HNF-4）基因突变（MODY1）线粒体DNA 其他 B胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他C胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他14其他特殊类型糖尿病D内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪

7、、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他15 1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血

8、清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等16ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体糖尿病分型以2型糖尿病为主17妊娠糖尿病DeFronzo R.A.et al.,Diabetes Care(1998)在2型糖尿病诊断时，胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵胰岛素抵抗抗空腹血糖空腹血糖胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足2型糖尿病的发病机制目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的临

9、床应用l糖尿病治疗进展既往2型糖尿病患者的研究显示，不是所有的患者都会从严格的血糖控制中获益，所以制定个体化的血糖控制目标非常重要InzucchiSE,etalDiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.患者意愿和治疗预期低血糖或其他不良事件的潜在风险疾病病程预期寿命重要的合并症经证实的血管并发症资源，支持系统患者个体因素严格的目标宽松的目标2012ADA/EASD声明：综合考虑患者状况确定患者治疗策略中国指南：HbA1c控制目标的分层管理HbA1c水平水平适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等新诊断、年轻、无并发症及伴

10、发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病病6.5%65岁无糖尿病并无糖尿病并发症和症和严重伴重伴发疾病；糖尿病疾病；糖尿病计划妊娠划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠妊娠7.5%已有心血管疾病已有心血管疾病(CVD)或或CVD极高危极高危8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期5-15年年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障

11、碍等；医疗等条件太差难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。各指南推荐的院内血糖控制目标ICU患者1,2：7.8-10mmol/L某些特定患者：6.1-7.8mmol/L不建议6.1mmol/L

12、非ICU患者1,2：餐前血糖7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L若5.6mmol/L，需密切注意若3.9mmol/L，需调整方案外科手术3：择期手术前：FPG7.8mmol/L，PPG10mmol/L手术后：重症患者：7.8-10.0mmol/L中小手术患者：FPG7.8mmol/L，随机血糖7.0%),则进入下一步主要治疗途径备选治疗途径中国2型糖尿病治疗指南（2010版）DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂2012 ADA/EASD立场声明 推荐流程起始起始单药治疗单药治疗两药联合治疗两药联合治疗三药联合三药联合治疗治疗更复杂的胰岛更复杂

13、的胰岛素治疗方案素治疗方案Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-1379.2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程糖尿病的血糖控制流程当HbA1c9.0%二甲双胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗单药治疗*GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗若治疗3个月后，个月后，HbA1c未达标，则开未达标，则开始三种药物联合治疗始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗两种药物

14、联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三联种药物合治疗胰岛素其他药物GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂糖苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈类生活方式干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症

15、状Garber AJ,Endocr Pract.2013 Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物指南治疗路径力求达到最佳平衡患者远期预后疗效安全糖尿病患者关注药品安全终身服药 老年人居多数 并发症 服用多种药物 关注患患 者者药品药品安全性安全性降糖药的不良反应降糖药降糖药低血糖低血糖 体重增加体重增加水肿水肿胃肠道胃肠道不良反应不良反应乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒肝毒性肝毒性双胍类双胍类 噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类 磺脲类磺脲类 非磺脲类非磺脲类胰岛素促胰岛素促泌剂泌剂 糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂 胰岛素胰岛素 促泌剂胰岛细胞分泌胰岛素促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖禁用促泌剂不良

16、反应：低血糖营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂TZDl肝毒性是严重不良反应l常见不良反应是水钠潴留l增加心血管风险，心衰患者禁用l肝、肾功能不全患者慎用l骨折患者慎用选择药物时的几点考虑老年：低血糖的危害更大，肾功能下降选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药拜糖平、糖适平、诺和龙处于缺氧、心肌缺血的边缘状态：不使用二甲双胍和噻唑烷二酮慎重使用磺脲类口服降糖药首选药物：胰岛素选择药物时的几点考虑血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰岛素、（拜糖平）肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）二甲双胍二甲双胍胰胰岛素素糖苷糖苷酶 抑抑制

17、制剂TZDsDPP-IV 抑抑制制剂促分泌促分泌剂降糖药物:不同作用机制的联合目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的临床应用l糖尿病治疗进展胰岛素的临床应用1、胰岛素治疗的起始时机2、胰岛素的种类3、个体化的胰岛素治疗方案4、胰岛素治疗的副作用何时开始启用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿A1型 糖 尿 病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下

18、降。特殊情况下胰岛素的应用初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症1234中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿胰岛素种类改进l猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分l人胰岛素：短效、中效、预混l胰岛素类似物：速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年l猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；l可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；l来源广泛，价格便宜l基因重组技术合成，免疫原性低；l不能更好地模拟生理胰岛素分泌；lNPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时

19、间不够长l基因工程技术合成；l与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；l与人胰岛素相比低血糖发生风险低第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂第1-2-31-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求胰岛素注射工具的改进胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素高压注射器智能电子注射笔智能电子注射笔操作简单操作简单自动匀速注射，不受注射部位限制；余量显示余量显示适时显示笔芯内的剩余剂量；节约药量节约药量0.5单位排气量，节约药；液晶显示液晶显示LCD背光、大字体，视力不佳看的清；提醒功能提醒功能定时提醒、显示出错信息并蜂鸣；记录查询记录查询 随时查阅注射记录，避免重复注射；兼容性强兼容性

20、强 适用诺和、礼来、万邦、东宝等笔芯。胰岛素治疗模式的改进l最方便、最现代化的注射方式l自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌l可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下l随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，携带方便胰岛素泵个体化的胰岛素治疗方案方案什么时候启用l2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标l2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标l1型糖尿病在蜜月期阶段 每日多次皮下注射l基础-餐时方案l每日三次双时相门冬胰岛素30基础胰岛素方案l绝大多数1型糖尿病患者l2型糖尿病

21、患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖l患有妊娠糖尿病l初诊2型糖尿病患者的高血糖l1型糖尿病患者l计划受孕和已孕的糖尿病妇女l需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者胰岛素泵注射的治疗胰岛素强化治疗方案预混胰岛素方案中国2型糖尿病防治指南.2010年版，讨论稿.胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法长效胰岛素类似物、中效人胰岛素短效人胰岛素、速效胰岛素类似物预混人胰岛素、预混胰岛素类似物磺脲类药物格列奈类药物二甲双胍糖苷酶抑制剂胰岛素口服降糖药李鸣，家庭用药.2011,第2期初发2型糖尿病伴高血糖患者胰岛素强化治疗获益初发糖尿病患者部分部分细胞细胞功能恢复功能恢复停药后血糖停药后血糖水平平稳

22、水平平稳糖尿病的“蜜月期”短时间（1-2周）胰岛素强化治疗 李光伟等.中华内分泌代谢杂志，2006，22（4）：309-312胰岛素治疗的副作用胰岛素注射注意事项体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖血糖稳态失衡胰岛素的不良反应：低血糖胰岛素剂量过大胰岛素剂量过大混合胰岛素比例不混合胰岛素比例不当当联合用药联合用药注射胰岛素后饮食注射胰岛素后饮食减少减少未按时进餐或活动未按时进餐或活动量增加量增加脆性糖尿病脆性糖尿病肝肾功能不全肝肾功能不全饮酒饮酒引起不良事件排名前10位药物 1.胰岛素(8%)2.抗凝药(6.2%)3.阿莫西林(4.3%)4.阿司匹林(2.5%)5.甲氧苄

23、氨-磺胺甲唑(2.2%)6.氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%)7.布洛芬(2.1%)8.对乙酰氨基酚(1.8%)9.头孢氨苄(1.6%)10.青霉素(1.3%)用药错误的前10位药物1.胰岛素(占2005年所有用药错误的4%)2.吗啡(2.3%)3.氯化钾(2.2%)4.沙丁胺醇(1.8%)5.肝素(1.7%)6.万古霉素(1.6%)7.头孢唑啉(1.6%)8.对乙酰氨基酚(1.6%)9.华法林(1.4%)10.呋塞米(1.4%)American Pharmacists Association(APhA)2007 Annual Meeting2007年美国药剂师学会年会报告胰岛素列药物不良事件和

24、用药错误首位！一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版目 录l糖尿病概述l糖尿病治疗原则l口服药的临床选择l胰岛素的种类及使用原则l糖尿病治疗进展基于肠促胰素的治疗家族基于肠促胰素的治疗二肽基肽酶（

25、DPP-4)抑制剂胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)受体激动剂基于Exenatide的治疗人GLP-1类似物DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄水平摄食胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制剂肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.升高活性肠促胰岛激素水平，

26、从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells 外周组织对葡萄的摄取 GLP-1对人体有多种生理作用*在动物研究中肝肝糖输出胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和细胞敏感性胰高血糖素分泌(葡萄糖依赖性)胰岛素合成细胞量*胰腺脑能量摄入*胃肠道蠕动能力降低02型糖尿病患者中GLP-1葡萄糖依赖的促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌血糖胰高糖素*P 85cm，男性90cm），且额外符合两条代谢综合症诊断标准：高TG，低HDL-C，高血压BMI在28-29.9kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的

27、一部分，而不应广泛推广l严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等l饮食指导的非常重要二、胰岛B细胞替代治疗胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用胰-肾联合移植：有价值胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪），可反复进行、微创、有效，但仍存在免疫排斥的问题，须权衡利益-风险的关系肾移植-联合胰岛移植：有条件可开展胰岛干细胞移植:在实验和基础研究阶段关于干细胞治疗糖尿病的立场声明 l干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景；l干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议作为常规的临床实

28、践。希望国家相关政府部门制定相应的行政法规或管理规范；l干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题合规、伦理知情同意、不得收费长期随访中的有效性和安全性 降糖药物与肿瘤1、二甲双胍能否降低肿瘤风险？l乳腺癌、胰腺癌及癌症死亡率下降。时间窗偏倚？2、基于GLP-1的药物是否增加癌症风险？l诱发胰腺炎，甲状腺癌。啮齿类动物的甲状腺癌。选择偏倚？3、吡格列酮与膀胱癌？l选择偏倚？2011年欧洲药品管理局发表声明：PIO可能轻度增加膀胱癌风险，但因其具有积极的获益-风险比，仍可用于其他药物治疗失败或效果不佳的患者；。2011年FDA：不应给活动性膀胱癌患者使用PIO；对有膀胱癌病史的患者，应妥善权衡血糖控制的效益与癌症复发的未知风险，慎用PIO。4、甘精胰岛素是否增加癌症风险？l四项关于甘精胰岛素与癌症相关性的研究，结果不一。目前的研究结果因存在研究方法的局限性，尚不能得出确切的结论，建议患者不要随意停止其目前所接受的胰岛素治疗方案。Thanksforyourattention