消化系疾病的诊疗.ppt

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1、上海静安区中心医院消化内科 消化道出血消化道出血消化性溃疡出血消化性溃疡出血消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因。消化道出血消化道出血消化性溃疡出血消化性溃疡出血【检查】一、尽可能作急诊内镜检查（48小时内）以明确出血部位与性质。二、内镜检查阴性者可考虑做如下检查：1.选择性腹腔动脉造影 可分作腹腔动脉、肠系膜上动脉及/或肠系 膜下动脉造影2.疑及十二指肠降段以下病变可作钡餐检查3.疑及结肠或回盲部病变可作结肠镜检查4.放射性核素显象 小肠镜 胶囊胃镜三、出血严重程度估计 查血红蛋白、红细胞比积、尿素氮，必要 时复查四、辅助检查 肝功、肾功、凝血全套、血小板等五、抽血型交配、备血消化道出血

2、消化道出血消化性溃疡出血消化性溃疡出血【治疗】（1）一、一般处理 观察有否继续出血，测血压、脉搏、肠鸣音，观察 大便色泽、呕吐等性状，必要时留置胃管抽吸胃内 容物观察二、饮食 呕血者暂禁食，黑便者依出血情况禁食或进流、半流质三、补充血容量 等渗糖盐水、低分子右旋糖酐、代血浆。输血 （Hb60g/L，出现休克或休克前症状）四、药物止血 1.控制胃内pH4.0 H2受体阻滞剂（法莫替丁、西咪替丁）PPI（奥美拉唑）上述药物治疗效果欠佳，而患者又无外科手术指 征者，可试用善得定或施他宁消化道出血消化道出血消化性溃疡出血消化性溃疡出血【治疗】（2）2.止血药物 止血敏、止血芳酸（PAMBA）插入胃管者

3、可经胃管注入冰肾（去甲肾上腺素8mg+冰 冻生理盐水100ml），或凝血酶五、内镜下介入止血 经内镜应用高频电、微波、激光，注射硬化 剂或肾上腺素，局部喷洒冰肾或凝血酶，止 血夹止血六、上述措施无效者，可紧急腹腔动脉造影及栓塞治疗，也可考虑 急诊手术治疗消化道出血消化道出血消化性溃疡常规治疗消化性溃疡常规治疗十二指肠球部溃疡 H2受体阻滞剂或PPI，疗程8周胃溃疡 H2受体阻滞剂或PPI，疗程12周 812周复查胃镜球后溃疡、幽门管溃疡难治性溃疡 H2受体阻滞剂或PPI，疗程12周以上，必要时手术治疗维持性治疗消化道出血消化道出血消化性溃疡常规治疗消化性溃疡常规治疗幽门螺杆菌（Hp）根除方案：

4、1.奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg（PPI）Bid 阿莫西林1.0或克拉霉素0.5 Bid 疗程1周 甲硝唑0.4或替硝唑0.5 Bid2.丽珠得乐0.22或果胶铋0.2 Bid 阿莫西林1.0或克拉霉素0.5 Bid 疗程12周 甲硝唑0.4或替硝唑0.5 Bid4周后检测Hp转阴清除8周后检测Hp转阴根除*Hp检测方法包括：细菌培养、粘膜快速尿素酶试验、粘膜病理组 织切片染色、UBT（13C尿素酶呼吸试验）、血 清学抗体测定等消化道出血消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重并发症之一，死亡率极高。消化道出血消化道出血食管胃底静

5、脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血【检查】一、内镜检查 观察曲张静脉的范围与程度，有否红色怔等二、检查肝功、凝血全套、AFP、肾功、血电解质等三、抽血型交配、备血消化道出血消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（1）一、药物止血1.血管加压素 垂体后叶素0.20.4u/min静滴维持，血止后渐减量 至0.1u/min维持。主张与扩血管药物联用，硝酸甘油 40g/min起，逐渐增加到最大剂量400 g/min，保 持病员收缩压90mmHg 三甘胺酰赖氨酸加压素（特立加压素、可利欣），首剂2mg缓慢静注，后维持用药，12mg，每46 小时一次，缓慢静注2.生长抑素

6、施他宁250g缓慢静注，3mg/12h静脉维持 奥曲肽（善得定）2550g/h静滴，后可改为0.1mg，皮下注射，每68小时一次消化道出血消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（2）二、三腔管压迫止血 先检查气囊是否漏气，后抽尽气体，外涂液体石蜡，准确插入胃内后，先向胃囊内注气200ml（压力6080mmHg），向外牵引三腔管，牵引重量0.51.0kg，在向食管囊注气80100ml（压力3040mmHg），最后用宽胶布将三腔管固定于患者面部。观察胃管内引流物色泽变化。每1224小时测压一次，每隔1224小时食管气囊放气30分钟，压迫以35天内为限。消化道出血消化道出

7、血食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（3）三、内镜下介入治疗1.内镜下硬化剂注射治疗（EIS）适用于食管曲张静脉治疗，应用1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol）分点注射，每次总量一般不 超过20ml2.内镜下组织粘合剂（氰丙烯酸盐，Histoacryl）注射治疗 适用于 胃底曲张静脉及食管曲张静脉活动性出血3.内镜下结扎治疗（EVL）适用于食管曲张静脉治疗，可用单环及多环结扎消化道出血消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血【治疗】（4）五、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）六、紧急手术治疗 门奇静脉血液断流或分流术七、出血停止后的维持治疗非选

8、择性受体阻滞剂 心得安1020mg，34次/日，使心率较原来降低2025%消化道出血消化道出血注意注意急性胃粘膜病变缺血性肠炎食管贲门粘膜撕裂征（Mallory-Weiss综合征）炎症性肠病消化道肿瘤胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）肝硬化肝硬化腹水腹水【检查】（1）一、病因学检查 肝炎病毒（主要是乙、丙、丁型肝炎标志物）免疫功能检查（包括IG、补体、RF、ASO、CRT、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等）血清铁、总铁结合力、铁蛋白 铜蓝蛋白二、肝功能检查 胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白 电泳、凝血全套、血胆固醇等三、肝纤维化血清学指标 型前胶原氨基末端肽

9、（P NP）、型胶原、透明质酸（HA）、层粘连蛋 白（LN）肝硬化肝硬化腹水腹水【检查】（2）四、肿瘤标记物 如AFP、CEA等五、血、尿电解质六、肾功能检查七、腹水常规、生化（包括腹水白蛋白、LDH）、培养、找脱落细 胞、找抗酸杆菌、腹水肿瘤标记物等八、B超、CT等影像学检查九、13C呼吸试验肝储备功能测定肝硬化肝硬化腹水检查（腹水检查（1.1）白细胞计数可能是腹水检查中最重要的单项检查。腹水中多形核细胞计数对判定有无细菌感染高度敏感，较腹水的细菌培养更具临床价值 白细胞0.5109/L、多形核细胞计数（PMN）0.25 109/L，为提示细菌感染，并需实施经验性抗生素治疗的标志。白细胞计数

10、增高且多形核细胞比例50%，即淋巴细胞占多数者，高度提示腹膜癌肿或结核性腹膜炎。肝硬化肝硬化腹水检查（腹水检查（1.2）按腹水培养特征和多形核细胞（PMN）计数，肝硬化病人的腹水感染可分为三类：自发性细菌性腹膜炎（SBP）定义为腹水PMN计数0.25109/L，细菌培养阳性（常为单一的细菌）。细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水（CNNA）定义为腹水PMN0.25 109/L，细菌培养阴性。细菌性腹水定义为腹水PMN 0.25109/L，而一种微生物培养阳性。肝硬化肝硬化腹水检查（腹水检查（1.3）当腹水分析显示下列标准的2项或3项时，应怀疑为继发性细菌性腹膜炎：总蛋白10g/L，糖500mg/L和

11、LDH225U/L（或高于正常血清值的上限）。继发性腹膜炎的腹水培养常为多种微生物性的，而SBP以一种细菌居多。继发性腹膜炎者，在48小时治疗后，PMN细胞计数较治疗前增高且腹水培养仍为阳性；相反，SBP病人经恰当治疗后，腹水PMN细胞计数迅速降低，腹水培养变为阴性可资鉴别。肝硬化肝硬化腹水检查（腹水检查（2.1）按腹水的白蛋白浓度可测知血浆-腹水白蛋白梯度（SAAG），其用于腹水分类时，较腹水的总蛋白浓度更有价值。SAAG概念是1978年由Hoefs提出，该指标以肿瘤流体静力学平衡生理理论为基础，与门脉压力直接相关，能较真实地反映门静脉压力，提高腹水诊断的准确性。SAAG计算方法为同一天测得

12、的，血清白蛋白浓度减去腹水的白蛋白浓度。SAAG11g/L者存在门脉高压，而SAAG11g/L者则无门脉高压。肝硬化肝硬化腹水检查（腹水检查（2.2）高SAAG的最常见原因是肝硬化，但门脉高压的任何原因都可导致高梯度，如饮酒性肝炎、心源性腹水、大块的肝脏转移瘤、暴发性肝功能衰竭、Budd-Chiari氏综合征、门静脉血栓形成、静脉闭塞性疾病、粘液水肿、妊娠性脂肪肝和“复合性”腹水（由两种不同原因引起，其中一种引起门脉高压，如肝硬化和结核性腹膜炎）。低SAAG腹水仅见于无门脉高压者，常因为腹膜疾病引起。最常见的原因是腹膜癌肿。其他原因有结核性腹膜炎、胰腺疾病、胆汁性腹水、肾病综合征、浆膜炎和肠梗

13、阻或梗死。肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化Child-Pagh分级分级 积分：6为A级，79为B级，10为C级积分胆红素（mol/L）白蛋白（g/L）PT延长（S）肝性脑病（级）腹水 1233435 51513528342814466无1234无轻严重肝硬化肝硬化腹水腹水【治疗】（1）一、休息 营养 高热能、高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食，无肝性 脑病者每日热卡达25002800千卡，蛋白质每日可给予1.5 2.0g/kg肝硬化肝硬化腹水腹水【治疗】（2）二、限钠、限水型 GRF正常，尿钠50mmol/d，对钠、水均耐受，通过限钠、休息，可使病情缓解，腹水消退型 GRF正常，尿钠1050mmol/d

14、，对钠轻度不耐受，对水耐受，采用限钠、排钠治疗仍有效型 GRF50ml/min，尿钠10mmol/d，对钠、水均不耐受，即 难治性腹水，宜在扩容基础上利尿 大量腹水者宜短期内忌盐饮食，后给予食盐摄入24g/d维持肝硬化肝硬化腹水腹水【治疗】（3）三、利尿剂应用1.螺内酯（安体舒通）一般治疗剂量为100400mg/d2.襻利尿剂 当单独应用螺内酯无效时，可加用呋塞米（速尿），开始2040mg/d，可逐步增加剂量，直至240mg/d （安体舒通：速尿=100：40）要求：体重减轻 有下肢浮肿者，1kg/d 无下肢浮肿者，0.5kg/d 注意：监测血电解质肝硬化肝硬化腹水腹水【治疗】（4）四、扩容和

15、治疗性放腹水 一次性放腹水46L，同时补充白蛋白 （每放1L腹水补充白蛋白68g）五、腹水回输六、腹腔-颈静脉分流术第第第一代Le Veen管；第二代 Denver管。连接腹腔与上腔静脉，使腹 水从压力高的腹腔进如压力很低的上腔 静脉。七、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）八、原位肝移植肝硬化肝硬化自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBP）自发性细菌性腹膜炎是肝硬化的严重并发症之一，占肝硬化住院之15%，死亡率达50%，早期诊断，尽早应用抗生素是降低病死率的关键肝硬化肝硬化自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBP）【检查】一、腹水检查 包括腹水常规、生化（应有腹水白蛋白、LDH）

16、、腹水细菌培养及涂片找细菌等 自发性细菌性腹膜炎腹水表现：界于漏出液与渗出液之间，外 观多仍为黄色，微混或混浊，白细胞计数0.5109/L，其中 多形核粒细胞50%，绝对值0.25 109/L；腹水总蛋白多 10g/L，血浆-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L；腹水中糖 500mg/L，乳酸20ng/L，pH7.31，LDH225U/L 腹水细菌培养多单一细菌，但阳性率较低，大肠杆菌、链球菌 及克雷白杆菌是最常见致病菌二、血培养及药敏试验肝硬化肝硬化自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBP）【治疗】一、消除病原菌 大多数SBP是由小肠的正常菌属感染所致，故应 选用针对革兰氏阴性细菌的有

17、效抗生素，且对肝 肾无显著毒性作用。首选头孢噻肟，联合应用氨 苄西林和克拉维甲酸也有类似作用。对临床症状 不明显的SBP患者，亦可用口服抗生素氧氟沙星、左氧氟沙星等治疗二、补充血容量 在抗生素应用同时，静脉输注白蛋白有助于减少 肾功能不全的发生率，改变SBP病人的生存率三、调节肠道菌群 口服氧氟沙星、左氧氟沙星等可明显减少肝硬 化病人肠腔内的革兰氏阴性菌 培非康、宫入菌（米雅BM）肝硬化肝硬化肝性脑病肝性脑病 肝性脑病是肝硬化严重并发症之一。从临床角度出发可分为有诱因促发的及肝硬化终末期表现两大类，后者预后极差，前者在去除诱因基础上，经综合治疗大多能治愈。肝硬化肝硬化肝性脑病肝性脑病【检查】一

18、、按肝硬化要求行常规检查二、体检时特别注意神志、性格改变，有否扑翼样震颤、肝臭，并 行数字连接试验，计算能力，定向能力，必要时行脑电图及诱 发电位检测三、诱因检查 如BUN、是否消化道出血、低钾、感染（尤其是 SBP）、是否过量摄入蛋白与镇定剂等，可查血氨 （动脉血氨）与血清氨基酸谱（有条件者）肝硬化肝硬化肝性脑病临床分期肝性脑病临床分期分期意识水平智力神经系统脑电图亚临床期无表现工作或驾驶能力下降无表现，但数字连接试验轻度改变正常意识轻度下降、性格改变、日夜颠倒注意力不集中、健忘轻度发抖、不合作、扑翼样震颤对称性减慢（5 6/s）、三相波嗜睡、举止失常定向力丧失扑翼样震颤、出现异常反射对称性

19、减慢、三相波昏睡但可叫醒、精神错乱明显计算力和有意义的交流丧失扑翼样震颤、出现异常反射对称性减慢、三相波昏迷无Babinski征阳性、去脑状态、瞳孔反射存在非常慢的波（2 3/s）肝硬化肝硬化肝性脑病肝性脑病【治疗】（1）一、去除诱发因素 如补钾、停用利尿剂、控制感染等二、限制蛋白摄入 对轻度者每日热量保持在3035kcal/kg，蛋白 质摄入保持在1.01.5g/kg，严重者必须严格限 制，甚至暂停蛋白质的摄入。昏迷恢复期先予 蛋白质20g/d，后增至40g/d，即使完全清醒后 蛋白质量亦不应超过50g/d三、抗生素抑制肠道产氨细菌繁殖 新霉素、甲硝唑肝硬化肝硬化肝性脑病肝性脑病【治疗】（2

20、）四、乳果糖 轻度肝性脑病，30ml（20g）口服，每日23次，将 大便次数调整到23次/d；严重肝性脑病时可给予分 次灌肠，乳果糖100ml+NS100ml灌肠，每日数次五、雅博司（门冬氨酸鸟氨酸）2030g加入葡萄糖液中静滴，每日数次六、苯二氮卓受体拮抗剂 氟吗西尼（Flumazenil），2mg溶解于 20ml葡萄糖液中缓慢静注七、其他，如谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、左旋多巴、支链氨基 酸、血浆置换等，尚未有足够的证据证明其效果，因而未得广 泛应用肝硬化肝硬化肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）定义 “慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功 能损伤，肾血流灌注减少和内源性血管活

21、性系统异常为特征 的一种综合征。肾动脉显著收缩导致肾滤过率减低。肾外循 环以动脉扩张为主，导致全身血管阻力下降和低动脉压。相 似的综合征也发生于急性肝功能衰竭情况下”（1996年国际 腹水研究小组）肝硬化肝硬化肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）分类 型（急进型）：以快速进展的肾功能减退为特征，通常在数日或 1-2周内出现进行性少尿、稀释性低钠血症与肾 衰竭，可无诱因或伴随某些诱因之后出现。预后 很差，80%病人在2周内死亡，只有10%病人生存 至3个月以上。死亡由肝肾联合衰竭或引起该综 合征的诱发因素引起型（渐进型）：常发生于肝功能相对较好的肝硬化病人中，伴发 腹水者对利尿剂无效。发病相对缓慢，

22、持续数周 至数月，肾功能损害相对较轻。肝硬化肝硬化肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）【检查】一、肝功能检查 胆红素、ALT、AST、ALP、GGT、A/G、蛋白 电泳、凝血全套、血胆固醇等二、肾功能检查 BUN、Cr、GRF等三、尿常规 包括尿比重、尿蛋白、尿镜检等四、尿生化 包括24h尿钾、钠、氯，尿肌酐等五、B超（主要是肾实质及尿路）、同位素肾图、CT六、有条件者行血浆肾上腺素、肾素、血管紧张素、醛固酮检测，最好行监测七、必要时行中心静脉压监测肝硬化肝硬化肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）【治疗】（1）一、早期识别，治疗病因和诱发因素二、扩充血容量 有效循环血量不足可能是HRS的始动因素。在本

23、 病早期，尤其是与肾前性尿毒症难于区别时，应 行扩充血容量(扩容)治疗。一般依据临床状况 （尿量、血压、血肌酐等）及中心静脉压（CVP）作为监测指标以掌握扩容量。在3060分钟内静 滴5001000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补 液前2小时尿量，可继续补液。扩容可为NS、低 分子右旋糖酐、新鲜冰冻血浆、白蛋白肝硬化肝硬化肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）【治疗】（2）三、血管活性药物1.多巴胺（Dopamine，DA）小剂量（非升压剂量，每分钟1.0 3.0g/kg）持续滴注2.血管加压素衍生物 鸟氨加压素（Ornipressin）特利加压素（Telipressin）3.奥曲肽（善得定）

24、25g/h4.米索前列醇（Misoprostal）5.内皮素A受体拮抗剂注意：由于单独应用血管活性药物和扩容都不能逆转HRS，因此血 管活性药物和白蛋白扩容在治疗上都是重要的。I型HRS在血 管活性药物和白蛋白输注治疗后是可逆的肝硬化肝硬化肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）【治疗】（3）四、浸浴治疗（head-out water immersions）头部以下浸水治疗可显著增加有效血容量，改善肾血流灌注及 肾功能。但由于HRS患者均危重，体质衰弱，暴露于这种可引 起全身血流动力学显著改变的环境不无危险，因此该疗法需在 严密医疗监护下进行，以防意外五、肾脏替代治疗 血液透析或血液滤过（间隙性或持续

25、性），但 对HRS的治疗价值尚难肯定，一度认为无效，现认为仍有一定 疗效。是一种暂时的支持治疗，可选择性地应用于部分急性肝 衰竭或慢性肝病并发HRS准备肝移植的患者六、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）七、原位肝移植急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是由于胰酶消化胰腺本身组织而引起的急性化学性炎症,可出现胰腺本身、胰周及远隔组织的炎症反应。急性胰腺炎急性胰腺炎分型按形态学：水肿型，占90%；坏死型，10%（一般用增强CT判断）按临床特征：轻型，90%；重型10%（根据临床病情的严重程度判断）并发症 水肿型胰腺炎很少有并发症，出血坏死型胰腺炎可出现局部和全

26、身并发症。局部并发症：早期急性积液，后期脓肿形成、假性囊肿 全身并发症：败血症、血栓性静脉炎及静脉血栓形成、ARDS、肺炎、心律紊乱、心衰、肾衰、胰性脑病、糖尿病及弥散性血管内凝血急性胰腺炎急性胰腺炎 重型急性胰腺炎指合并器官功能衰竭或出现局部并发症胰腺坏死（增强CT检查）、胰腺脓肿或假性囊肿等的急性胰腺炎 重型标准 1.Ranson评分3或Glasgow评分3或APACHE评分8 2.重症AP时，脏器功能衰竭的标准是：体克(收缩压90mmHg)呼吸衰竭(Pa0260mmHg)肾功能衰竭(血清肌酐177umol/L)消化道出血（500ml/24h）DIC（血小板10万/ul，纤维蛋白原1.0g

27、/L，纤维蛋白降解 产物80mg/ml)严重代谢功能紊乱(血Ca2+1.87mmol/L)急性胰腺炎急性胰腺炎Ranson评分标准 入院时 入院48小时 年龄 55岁 血球压积减少 10 白细胞 16109 BUN增加 1.8mmol/L 血糖 11mmol/L 血清钙 2.0mmol/L LDH 350U/L PaO2 60mmHg AST 250U/L BE 4mmol/L 液体丢失 6L急性胰腺炎急性胰腺炎Glasgow 评分标准 年龄 55 WBC 15109/L 血糖 10 mmol/L 尿素 16mmol/L PaO2 60mmHg 血Ca2+2mmol/L 白蛋白 32g/L L

28、DH 600U/L AST/ALT 100U/L急性胰腺炎急性胰腺炎APACHE评分标准急性生理评分（A）：T(直肠)、HR、RR（呼吸）、MAP（平均动 脉压，mmHg）、Hct、WBC、Na+、K+、HCO3、Cr、AaDO2、PaO2、pH年龄评分(B)：0（44），2（45-54），3（55-64），5（65-74），6（75）慢性健康状况评分（C，每项2分）：肝，硬化；肺，严重慢性阻塞 性肺疾病；肾，依赖血液透析 ；心脏，充血性心力衰竭或休 息时有心绞痛；免疫缺陷，化 疗、放疗或诊断AIDS总分：A+B+C急性胰腺炎急性胰腺炎【检查】（1）一、血常规（包括血球压积）、凝血全套、纤维蛋

29、白原、纤维蛋白 降解产物二、血淀粉酶、尿淀粉酶三、肝肾功能、LDH四、血糖、血电解质（尤其Na+、K+、Ca2+）五、血气分析六、B超、CT、腹部平片急性胰腺炎急性胰腺炎【检查】（2）七、有胸腹水者除检查常规、生化、细菌培养等外，需加查淀粉酶八、有条件者行胰脂酶、磷脂酶A2、血清正铁蛋白等检查九、必要时ERCP（拟诊胆源性者，可48h内行急诊ERCP，并EPT或 ENBD治疗，余急性期后）十、必要时中心静脉压监测十一、检查时注意有否黄疸、胸腹水、腰或脐部皮下瘀斑及呼衰等 症状急性胰腺炎急性胰腺炎【治疗】（1）一、抑制胰腺分泌1.禁食和胃肠减压2.抗胆碱能药物 山莨菪碱（654）、阿托品3.H2

30、受体拮抗剂及PPI4.生长抑素及类似物 施他宁250 g/h，持续静滴，或奥曲肽（善得 定）100 g/h 静注，后25g/h持续静滴5.其他 可试用CCK受体拮抗剂、胰岛素及胰高糖素、前列腺素、纳络酮、5-FU等二、解痉镇痛三、胰蛋白酶抑制剂 Foy，即加贝酯急性胰腺炎急性胰腺炎【治疗】（2）四、抗生素应用 应选用广谱抗生素，早期应用系防止继发感染，轻症者一般并不需要，重症者伴有继发感染或并发胰腺周围脓 肿时，应予足量的抗生素治疗五、纠正血容量及水电解质紊乱六、营养支持治疗 血浆、全血或白蛋白 中心静脉全胃肠外营养（TPN）空肠营养（现主张早期应用），空肠螺旋管七、中医中药治疗急性胰腺炎急性

31、胰腺炎【治疗】（3）八、抗休克治疗 应按中心静脉压测定结果积极补充血容量 血管活性药物应用 可考虑给予糖皮质激素九、ARDS 应早期作气管切开，并使用呼吸终末正压机械通气十、急性肾功能衰竭 可行血液透析十一、急性胰腺功能衰竭 酌情给予胰岛素急性胰腺炎急性胰腺炎【治疗】（4）十二、生长抑素并生长激素联合治疗十三、腹腔灌洗 伴大量腹腔渗液时十四、血液滤过 高脂血症者，或腹腔渗液不多，但全身炎症反应 重时急性胰腺炎急性胰腺炎【治疗】（5）十五、内镜治疗 拟诊胆源性胰腺炎，可48h内行急诊逆行胰胆管 造影（ERCP）和Oddis括约肌切开术（EPT），经内镜取胆石，或经内镜下鼻胆管引流（ENBD），可

32、使胆管紧急减压、引流和去除梗阻，能起到 治疗和预防胰腺炎发展的作用，尤适用于老年人 等不适合施行手术者十六、手术治疗十七、远期并发症的治疗 假性囊肿 ERCP+胰管支架 超声胃镜下经胃穿刺置管引流炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎（UD）和克罗恩病（CD），这两种疾病在病因、病理、临床表现及治疗等诸方面有许多相似或重叠之处。炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UD）UD是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病，也可累及全消化道，病变主要局限于粘膜和粘膜下层 按病程分型：1.慢性复发型 最常见，病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预

33、后好 2.慢性持续型 病变范围广，症状持续半年以上 3.急性暴发型 最少见，起病急，腹部和全身症 状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结 肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等 以上3个类型可互相转化 4.初发型 指首次发病者 并发症有中毒性巨结肠、肠穿孔、大出血、息肉、癌变及关节炎、结节性红斑、口腔溃疡、巩膜炎、虹膜睫状体炎等全身并发症炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UD）分级）分级临床表现轻度中度重度腹部腹泻（次/d）腹痛直肠出血全身体温（oC）脉率（次/min）体重减轻（kg）血红蛋白（g/L）血清白蛋白（g/L）ESR（mm/h）病变范围2 4偶可发生，轻少或无一般

34、正常90380正常2030一般只侵及直肠和乙状结肠介于轻度与重度之间6持续性，重多，常为肉眼的血液381006703030广泛，多为全结肠炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UD）【检查】一、钡剂灌肠、腹部平片二、结肠镜检查并活检，需随访三、粪常规、粪培养3次，连续3次四、血常规、血沉五、肝功能、血电解质六、免疫学检查 IG、补体、CRP、蛋白电泳、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）UD80%阳性七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（1）一、一般治疗1

35、.休息、镇静2.饮食 以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则，宜少食 多餐，补充维生素。在急性发作期与暴发型病例，应限于 无渣，避免冷饮、水果、多纤维素的蔬菜及其他刺激性食 物。忌食牛乳和乳制品3.纠正贫血 酌情给予输血、补充铁剂和叶酸4.补液、静脉营养炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（2）二、药物治疗 促肾上腺皮质激素（ACTH）、肾上腺皮质激素、柳氮磺胺吡啶（SASP）和5氨基水杨酸（5 ASA，有彼得斯安，pentasa、奥沙拉秦，Olsalazine 等）是目前控制本病最有效的药物1.轻度 SASP46g/d或5ASA4g/d，分34次口服

36、；直肠炎可用 栓剂。如无效且部位低者，可用氢化可的松琥珀酸钠50 100mg保留灌肠，12次/d；如效果不好或病变范围较广 者，亦可改用泼尼松或泼尼松龙3040mg/d口服炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（3）2.中重度 中度一般泼尼松或泼尼松龙40mg/d口服，大多23周可 见效；重度需大剂量皮质激素治疗，静滴氢化可的松琥 珀酸钠300mg/d或口服相应剂量的皮质激素，并加用广谱 抗生素以控制可能存在的继发感染。皮质激素治疗见效 后应维持12周再逐渐减量，开始每710天减2.55mg，到每天20mg后，每2周减2.55mg，一般维持剂量10mg/d

37、左右。减量过程中一旦复发应尽快提高皮质激素的用量。在激素减量过程中，为减少其副 作用并控制复发，可加 用SASP或免疫抑制剂 ACTH，80120mg/d 免疫抑制剂，6巯基嘌呤（6MP）、硫唑嘌呤、氨甲 蝶呤、环孢霉素炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UD）【治疗】（4）3.维持巩固治疗 SASP14g/d，维持612月或更长 5ASA1.54g/d，维持12月或更长 硫唑嘌呤/6MP，平均剂量100mg/d，维持12月或 更长三、中医中药治疗四、手术治疗注意：慎用抗胆碱能药物，可引起急性结肠扩张和中毒性巨结肠炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）克罗恩病（克罗恩病（CD

38、）CD是一种胃肠道慢性、非特异性全壁层炎症疾病，病变可累及消化道从口腔到肛门的任一部位，但以回肠、结肠或肛周部位为最多见 并发症有肠梗阻、急性肠穿孔、肛门和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠、癌变等 肠外表现有关节炎、口疤性溃疡、结节性红斑、坏疽性皮肤病变、慢性活动性肝炎、脂肪肝、原发性硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎等炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）克罗恩病（克罗恩病（CD）【检查】一、GI并肠系及钡剂灌肠（视全消化道情况，重点结肠）、腹部平 片，必要时小肠气钡造影二、内镜检查及活检，包括胃镜、结肠镜，必要时小肠镜检查，需 随访三、粪常规、粪培养3次，连续3次四、血常规、血沉五、肝肾

39、功能、血电解质六、免疫学检查 IG、补体、CRP、蛋白电泳、抗ENA全套、ANA、AMA、SMA等 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）CD20%阳性七、体检时注意皮肤、关节、眼及肝脏等肠外表现，瘘管炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）克罗恩病（克罗恩病（CD）【治疗】（1）一、一般治疗1.饮食 少渣或无渣、无刺激性、富于营养的食物；酒、茶、咖啡、冷食和调味品等不宜食用2.休息3.适当补充各种维生素4.低蛋白血症或贫血可适当输血，必要时静脉营养炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）克罗恩病（克罗恩病（CD）【治疗】（2）二、药物治疗 包括SASP或5ASA、肾上腺皮质激素、免疫抑制 剂、生物反应调节剂（In

40、fliximab，是系统抗 TNF的单克隆抗体）、甲硝唑等1.活动性CD 轻中度CD，SASP36g/d或5ASA1.54g/d 中重度CD，口服泼尼松0.250.75mg/kgd或甲基 泼尼松4060mg/d 活动性IBD或瘘管，6MP1.5mg/kgd或硫唑嘌呤2 3mg/kgd 活动性IBD或肛周病变，甲硝唑1020mg/kgd 环孢霉素口服57.5mg/kgd 慢性活动性CD或瘘管，Infliximab单剂5mg/kg静注炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）克罗恩病（克罗恩病（CD）【治疗】（3）2.维持治疗 SASP13g/d或1.53g/d，维持1224月 硫唑嘌呤22.5mg/kgd

41、，维持624月3.防止术后复发 SASP，3g/d，维持13年 5ASA，1.53g/d，维持336月 硫唑嘌呤/6MP，50mg/d，持续2年 甲硝唑，1020mg/kgd，持续23年四、中医中药治疗五、手术治疗消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查胃镜检查【适应证】1.有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠炎症、溃疡及肿瘤 者2.上消化道出血，病因及部位不明者3.其他影像检查（如胃肠X线检查），疑及上消化道病变而未能 确诊者4.胃癌高危地区或有癌前病变或癌前状态需普查或复查者5.判断药物对某些病变（如溃疡、幽门螺杆菌感染）疗效6.需要做内窥镜治疗者7.食管、胃及十二指肠病

42、变治疗后或手术后需要随访者消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查胃镜检查【禁忌证】绝对禁忌证 严重心肺疾患，无法耐受内镜检查者；疑及休克、消化道穿孔等危重患者；不合作的精神病患者；口腔、咽喉、食管等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者相对禁忌证 心肺功能不全；消化道出血患者，血压未平稳；有出血倾向，血色素低于50g/L者；高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查胃镜检查【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血检查肝功能、乙肝二对半、凝血全套及血小板计数，有条件者查丙肝抗体、HIV2.对

43、于高血压、冠心病以及心律失常的患者，术前应测定血压，并 作心电图检查；有严重幽门梗阻的患者，术前要充分洗胃；做过 上消化道钡剂检查的患者，应在23日后再行胃镜检查3.患者至少空腹6小时以上，上午检查者，前一日晚餐后禁食，当 日免早餐；下午检查者，清晨可吃清谈半流质，中午禁食4.检查前，应先了解病史，阅读有关X线片，危重病人行体格检查。术前应向患者简要介绍，签署检查同意书消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查胃镜检查【术前准备】（2）三、术前用药1.麻醉祛泡剂 检查前1520分钟给予口服2%利多卡因胃镜胶10ml2.镇静剂和解痉剂 对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患 者，

44、术前30 分钟可肌注或静注安定510mg。同时合用氢溴酸东 莨菪碱0.3mg，或654-10mg，或斯帕丰4080mg肌注，必要时 也可用度冷丁50mg3.局部麻醉和全身麻醉 对于精神过度紧张或咽喉痉挛明显者，可 用2%利多卡因或1%达克罗宁局部麻醉 全身麻醉消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查胃镜检查【术后注意事项】1.检查后，尤其活检者应禁食二小时，其后可进少许流质，当晚进 半流质或软食，饮食切忌过饱过烫2.个别患者可发生出血、穿孔等并发症，若出现明显黑便、呕血、剧烈腹痛等症状应立即就诊消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗胃镜检查胃镜检查【并发症】1.消化道

45、出血 为操作损伤所致，特别是有严重食管静脉曲张或有 活动性溃疡作活检者2.消化管道损伤 轻者为咽喉部擦伤，重者可引起咽、食管穿孔等 麻醉及心血管意外 发生率较低，但一旦发生，后果严重3.感染 内镜若消毒不严可传播肝炎病毒、幽门螺杆菌等4.其他 少见的有下颌关节脱臼，腮腺肿胀、拔镜困难，喉头及支 气管痉挛，非穿透性气腹等消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查结肠镜检查【适应证】1.原因不明的下消化道出血2.原因不明的慢性腹泻3.钡剂灌肠发现异常，需进一步明确诊断4.不能排除结肠或回肠末端疾病的腹部肿块5.原因未明的低位肠梗阻6.需要做内窥镜治疗者7.结肠病变治疗后或手术后需要

46、随访者8.结肠肿瘤的普查 消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查结肠镜检查【禁忌证】1.结肠急性炎症性病变，如暴发性溃疡性结肠炎、急性憩室炎等2.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或有广泛腹腔粘连者3.腹腔、盆腔放射治疗后，有腹腔广泛粘连者4.严重心肺功能不全、极度衰弱，不能支持术前肠道准备者5.肠道准备不好，不够清洁，影响观察和插入者6.不合作的患者消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查结肠镜检查【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血凝血全套及血小板计数2.饮食准备：检查前三日始进低脂、细软、易消化、少渣食物，隔 日改进流质（忌牛

47、奶），检查当日上午禁食，若不耐饥饿者可饮 糖水或静脉注射50%葡萄糖 消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查结肠镜检查【术前准备】（2）3.清洁肠道导泻，番泻叶（510g，用沸水5001000ml冲泡当茶饮共2次，检查前12小时泡饮1次，检查当日23小时前再泡饮1次）、硫酸 镁（于检查前4小时左右口服硫酸镁2530g，相当于50%硫酸镁 溶液50ml左右，同时饮水15002000ml）、甘露醇（于检查前2 3小时口服20%甘露醇250ml，然后速饮糖水或糖盐水500 1000ml）灌肠，于术前30分钟用8001000ml温开水高位清洁灌肠，直至 无粪质排出为止消化系疾病检查

48、及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查结肠镜检查【术前准备】（3）三、术前用药 一般术前不用任何药物1.镇静剂和解痉剂 对于精神过度紧张者，有心血管和脑血管疾患 者，术前30分钟可肌注或静注安定510mg。也可同时合用654-1020mg，或斯帕丰4080mg肌注2.全身麻醉消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗结肠镜检查结肠镜检查 【术后注意事项】个别患者检查中可出现穿孔，有的患者肠穿孔可发生在检查后数日，应注意，若腹痛不止应立即去医院就诊。【并发症】有肠壁穿孔，肠道出血，肠系膜、浆膜撕裂及脾破裂，肠绞痛，心血管意外，肠壁灼伤，气体爆炸等。消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检

49、查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）【适应证】1.疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性黄疸且原因不明 者2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者3.临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原 因不明者4.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者5.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者7.因胰胆疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者8.因胰胆病变需行内镜下治疗者9.急性化脓性胆管炎、胆石性急性胰腺炎许紧急引流及治疗者消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（经内镜逆行胰胆

50、管造影（ERCP）【禁忌证】1.有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者2.有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者3.非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期4.对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂（如优维显，Ultravist），术前应做好急救准备，缓慢地注射造影剂，在密切观察患者反应 情况下亦可行ERCP（相对禁忌证）消化系疾病检查及介入治疗消化系疾病检查及介入治疗经内镜逆行胰胆管造影（经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）【术前准备】（1）一、器械准备二、患者准备1.患者应抽血检查肝肾功能、乙肝二对半、HCV、HIV、凝血全套 及血小板计数、血淀粉酶等2.详细向患者说明检查或手术的