循证医学-绪论.ppt

《循证医学-绪论.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循证医学-绪论.ppt（68页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第一章第一章 绪论绪论第一节第一节 循证医学的概述循证医学的概述与发展简史与发展简史 循证医学循证医学(evidence based medicine,EBM)(evidence based medicine,EBM)循证医学指的是循证医学指的是临床医生临床医生针对个体患者，在充分针对个体患者，在充分收集病史、体检及必要的实验室和影像检查基础上，结收集病史、体检及必要的实验室和影像检查基础上，结合自身的专业理论知识与临床技能，围绕患者的主要临合自身的专业理论知识与临床技能，围绕患者的主要临床问题床问题(如病因、诊断、治疗、预后以及康复等如病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，检索、，检索、查找、

2、评价当前最新最佳的查找、评价当前最新最佳的研究证据研究证据，进一步结合，进一步结合患者患者的实际意愿的实际意愿与临床医疗环境，形成科学、适用的诊治决与临床医疗环境，形成科学、适用的诊治决策，并在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。策，并在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。一、循证医学的概念一、循证医学的概念What is Evidence-Based Medicine?Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient va

3、lues.Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,Rosenberg W,and Haynes RB.Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBM,2nd Ed,Churchill Livingstone,London,2000Best Best research research evidenceevidenceClinical Clinical expertiseexpertisePatient Patient valuesvaluesEBMEBMThe feture of EBM 循证医学就是关于

4、如何遵循循证医学就是关于如何遵循证据证据进行医学实践进行医学实践的学问的学问二、二、循证医学发展的简史循证医学发展的简史一、早期的流行病学探讨一、早期的流行病学探讨（一）流行病学产生和发展的背景（一）流行病学产生和发展的背景发生、流行发生、流行和控制和控制传染病传染病慢性病慢性病 现代流行病学随着传统的朴素和流行病学思想应用于研现代流行病学随着传统的朴素和流行病学思想应用于研究慢性疾病而诞生，它使人类对病因的理解和探索进入了一究慢性疾病而诞生，它使人类对病因的理解和探索进入了一个新的更高的时期。个新的更高的时期。John Snow(1813-1858)John Snow(1813-1858)J

5、ohn Snow(1813-1858)John Snow(1813-1858)（二）早期流行病学的特征（二）早期流行病学的特征伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发标点地图法标点地图法霍乱是介水传播霍乱是介水传播流行病学现场调查、流行病学现场调查、分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例John Snow(1854)John Snow(1854)John Snow(1854)John Snow(1854)早期流行病学研究的主体思想框架：早期流行病学研究的主体思想框架：1.1.通过研究疾病的分布探索病因，属于观察性通过研究疾病的分布探索病因，属于观察性研究；研究；2.2.所关注的病因是人体的外部环境；

6、所关注的病因是人体的外部环境；3.3.结论来自群体，暗示结论适用于群体；结论来自群体，暗示结论适用于群体；4.4.研究方法为群体的手段；研究方法为群体的手段；5.5.主要与预防医学有关；主要与预防医学有关；5.5.干预研究是最完美的研究手段。干预研究是最完美的研究手段。（三）早期流行病学的局限性（三）早期流行病学的局限性1 1、局限于病因探讨的观察性研究、局限于病因探讨的观察性研究2 2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同究方法不同 群群体体个个体体二、现代流行病学的蓬勃发展二、现代流行病学的蓬勃发展（一）三大支柱（一）三大支柱吸烟和肺癌关

7、系的吸烟和肺癌关系的病例对照研究病例对照研究2020世纪的世纪的前瞻性研究前瞻性研究19481948年链霉素治疗肺结核的年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验随机对照临床试验病病例例对对照照队队列列研研究究RCT1950年，吸烟与肺年，吸烟与肺癌关系的病例对照研癌关系的病例对照研究，拉开了人类与慢究，拉开了人类与慢性病斗争中最大的一性病斗争中最大的一场战役的序幕场战役的序幕弗明汉心脏研究弗明汉心脏研究和英国医生研究，和英国医生研究，标志着人类对慢标志着人类对慢性病病因研究的性病病因研究的全面展开全面展开1948年，链霉素年，链霉素治疗肺结核的治疗肺结核的RCT，象征着群体研究，象征着群体研究思想

8、开始向以关注思想开始向以关注个体为特征的临床个体为特征的临床实践扩张实践扩张（二）现代流行病学的成熟（二）现代流行病学的成熟19861986年，年，现代流行病学现代流行病学是现代流行病学思是现代流行病学思想的代表作想的代表作（三）观察性因果关系研究的局限性（三）观察性因果关系研究的局限性把流行病学等同于病因研究的科学，很大程度上限制了把流行病学等同于病因研究的科学，很大程度上限制了流行病学在其他医学实践领域的发展和应用流行病学在其他医学实践领域的发展和应用观察性因果关系研究有一个致命缺陷：永远饱受混杂和观察性因果关系研究有一个致命缺陷：永远饱受混杂和偏倚的困扰偏倚的困扰科学科学刊登刊登1 1篇

9、对流行病学方法的质疑。在病因的问篇对流行病学方法的质疑。在病因的问题上，由于伦理学的约束，我们还没有更好的在人群中题上，由于伦理学的约束，我们还没有更好的在人群中研究病因的方法，目前多能做的是，正确地使用观察性研究病因的方法，目前多能做的是，正确地使用观察性研究，并慎重地解释观察到的结果研究，并慎重地解释观察到的结果三、临床流行病学异军突起三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验（一）随机对照临床试验 随机化分组随机化分组 消除混杂消除混杂（二）临床流行病学（二）临床流行病学（三）医学研究与医学实践（三）医学研究与医学实践（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果

10、临床流行病学临床流行病学 以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。题提供了科学的方法论。三、临床流行病学异军突起三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验（一）随机对照临床试验 随机化分组随机化分组 消除混杂消除混杂（二）临床流行病学（二）临床流行病学（三）医学研究与医学实践（三）医学研究与医学实践只有人群应用性研究只有人群应用性研究的结果才可以直接用的结果才可以直接用于指导医学实践于指导医学实践（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果英国流行病学家英国流行病学家Archie Cochra

11、ne，指，指出整个医学界忽视了临床研究成果的出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个十分具有总结和应用，并提出了一个十分具有远见卓识的建议，呼吁医学界着手系远见卓识的建议，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。高医疗卫生服务的质量和效率。（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果这些研究的重要启

12、示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的；实践经验和理性推理是不完全可靠的；医学干预，不管新旧，都应该接受严格的医学医学干预，不管新旧，都应该接受严格的医学评估评估；有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践；效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践；所有医学实践的决策都应基于严格的研究所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据证据之上之上四、循证医学的诞生四、循证医学的诞生31循证医学的发展简史循证医学的发展简史step4step3step2step119921992年，年，“循证医学

13、循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中这个名词第一次出现在医学文献中19931993年在国际上成立了年在国际上成立了CochraneCochrane协作网（协作网（Cochrane Collaborat-Cochrane Collaborat-ionion，CCCC）19941994年年Dr.SackettDr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心19991999年中国循证医学中心正式注册成为国际年中国循证医学中心正式注册成为国际CochraneCochrane协作网第协作网第1313个中心个中心1992199319991994Coc

14、hrane协作网协作网 性性质质：旨旨在在总总结结各各地地随随机机化化分分组组、有有对对照照的的临临床床试试验验的的所所有有结结果果，并并使使其其实实现现电电子子化化，其其文文章章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址的摘要可以在因特网可以免费查到，网址:目目的的：通通过过制制作作、保保存存、传传播播和和不不断断更更新新医医疗疗卫卫生生各各领领域域的的系系统统评评价价结结果果，给给临临床床医医生生制制定定医医疗决策提供最佳证据。疗决策提供最佳证据。中国中国Cochrane中心中心1997年成立，年成立，1999年年国际国际Cochrane协作网协作网批准成为全球第批准成为全球第13个个参加国之一

15、参加国之一总部：四川大学华西总部：四川大学华西医学中心医学中心网址：网址：刘刘 鸣鸣李幼平李幼平三、循证医学和临床流行病学及其与三、循证医学和临床流行病学及其与临床医学的关系临床医学的关系（一）临床流行病学是实践循证医学的（一）临床流行病学是实践循证医学的方法学基础；方法学基础；（二）临床流行病学和循证医学均是以临床医学为主（二）临床流行病学和循证医学均是以临床医学为主体的多学科交叉协作；体的多学科交叉协作；（三）循证医学与临床流行病学的对象是患者及其群（三）循证医学与临床流行病学的对象是患者及其群体体一、循证医学的实践基础一、循证医学的实践基础1.医生医生2.患者患者3.最佳证据最佳证据4.

16、医疗环境医疗环境第二节第二节 循证医学实践的基础与要求循证医学实践的基础与要求患者患者效果效果评评价价第二节第二节 循证医学实践的类别循证医学实践的类别有证查证用证有证查证用证 循证实践指南循证实践指南 循证证据手册循证证据手册 其他证据其他证据EBMEBM实践模式实践模式我们都是循证我们都是循证医学的实践者医学的实践者！无证创证用证无证创证用证 原始研究原始研究 二次研究二次研究 方法学研究方法学研究 循证医学实践者循证医学实践者 提供者（提供者（doer）应用者应用者(user)表表1-1 循证医学实践者的类别循证医学实践者的类别临床临床流行病学家流行病学家临床临床统计学家统计学家社会医学

17、家社会医学家卫生卫生经济学家经济学家医学医学信息工作者信息工作者合作实践循证医学合作实践循证医学 为临床医生实践循证医学而提供证据为临床医生实践循证医学而提供证据 最佳证据的提供者（最佳证据的提供者（doer）最佳问题最佳问题42第三节第三节 循证医学实践的方法学基础循证医学实践的方法学基础一、循证问题的构建及方法一、循证问题的构建及方法1.1.病因问题（危险因素问题）病因问题（危险因素问题）就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？2.2.诊断问题诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用

18、及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以确定或排除某种诊断？因素来选择和解释诊断试验，以确定或排除某种诊断？3.3.治疗问题治疗问题 怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法？怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法？4.4.预后问题预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？5.5.预防问题预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病发生及通过筛怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？二、证据检索与收集二、证据检索与收集（1）原始证据及来源）原始证据及来源1）

19、PubMed数据库（数据库（)2）Embase数据库数据库()3）中国生物医学文献数据库）中国生物医学文献数据库(CBM)4）同方、万方、维普）同方、万方、维普1.证据的分类及来源证据的分类及来源(2)二次研究证据及来源二次研究证据及来源 Cochrane图书馆图书馆(Cochrane Library，CL)Ovid循证医学评价数据库循证医学评价数据库评价与传播中心数据库（评价与传播中心数据库（CRDD）临床证据（临床证据（CE）美国国立卫生技术评估与导向发布数据库美国国立卫生技术评估与导向发布数据库（NIHCS&TAS）1 1）数据库）数据库Cochrane library 主要资源主要资源

20、 The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系统评价数据库，系统评价数据库，CDSR）The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（疗效评价文摘数据库，（疗效评价文摘数据库，DARE）The Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，管理数据库，CCTRCENTRAL）The Cochrane Review Methodology Databas

21、e（Cochrane系统评价方法学数据库，系统评价方法学数据库，HTA）循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM）美国内科医生学院杂志联合（美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）Bandolier 循证护理杂志（循证护理杂志（Evidence-Based Nursing）循证卫生保健杂志（循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health Care）中国循证中国循证医学杂志医学杂志2）期刊）期刊国立指南库（国立指南库（National Guideline Clearing

22、house NGC）指南（指南（Guidelines）3 3）指南）指南2.检索证据检索证据包括计算机检索和人工检索包括计算机检索和人工检索（1）尽量通过各种渠道，避免遗漏重要的证据；）尽量通过各种渠道，避免遗漏重要的证据；（2）检索策略检索策略最关键；最关键；（3）提炼检索词，先广泛检索，再逐渐缩小检索）提炼检索词，先广泛检索，再逐渐缩小检索范围；范围；（4）如果是为了使用证据，应首先使用二次研究如果是为了使用证据，应首先使用二次研究证据，如系统评价；证据，如系统评价；如果没有相关的系统评价，如果没有相关的系统评价，应寻找相关的可靠的原始科学研究；应寻找相关的可靠的原始科学研究；2.检索证据

23、检索证据（5）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题 为使用证据：证据级别、临床适用性为使用证据：证据级别、临床适用性 为制作证据：研究设计的真实性、研究结局为制作证据：研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适的重要性和该研究对所提临床问题的适 用性用性（6）对所见所到的文章中的参考文献进行检索，）对所见所到的文章中的参考文献进行检索，可发现一些计算机检索不能检出的研究。可发现一些计算机检索不能检出的研究。52三、严三、严 格格 评评 价价 证据证据真实性真实性重要性重要性实用性实用性1.证据质量分级证据质量分级表表 解决各类临床问题

24、的研究类型建议解决各类临床问题的研究类型建议Study PyramidBestWorst干预效果研究证据评价中的证据质量分级干预效果研究证据评价中的证据质量分级第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级第六级第六级系统评价系统评价 系统评价(systematic review)也称系统综述。是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后)，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis)，得出综合可靠的结论。系统评价的整个过

25、程非常明确，使其具有独特的优点良好的重复性系统评价Systematic Reviews&Meta-analyses系统评价与传统综述的区别系统评价与传统综述的区别（1 1）真实性的评价）真实性的评价 内部真实性内部真实性 该研究结果是否真实可靠？该研究结果是否真实可靠？外部的真实性外部的真实性 是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否要改变我的临床实践？应怎样做？是否要改变我的临床实践？应怎样做？2.2.评价证据评价证据内部的真实性内部的真实性研究的科学性研究的科学性临床试验中的误差：随机误差、系统误差临床试验中的误差：随机误差、系统误差系统误差即是偏倚系统

26、误差即是偏倚选择偏倚选择偏倚测量偏倚测量偏倚混杂偏倚混杂偏倚外部真实性外部真实性实用价值实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他研究结果在多大程度上可应用于其他环境环境取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局验的治疗方案以及评估的结局质量评估应包括试验的外部真实性质量评估应包括试验的外部真实性如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义意义（3 3）临床适用性的评价）临床适用性的评价证据被采用的医疗技术的环境与条件是否具备？证据被采用的医疗技术的环境与条件是否具备？病人的病况以及病理生理

27、等特点是否与证据提供病人的病况以及病理生理等特点是否与证据提供的信息相似？的信息相似？病人是否接受以及经济承受能力如何？病人是否接受以及经济承受能力如何？治疗收益与潜在的危险和费用比如何？治疗收益与潜在的危险和费用比如何？在循证医学的实践中，即使有了最佳证据，在循证医学的实践中，即使有了最佳证据，还需具备恰当的外部条件才能实施。还需具备恰当的外部条件才能实施。四、应用最佳证据，指导临床决策四、应用最佳证据，指导临床决策尽管证据是偱证医学的核心，但尽管证据是偱证医学的核心，但高质量的证据高质量的证据最恰当的决策；最恰当的决策；在获取了当前最好的证据后，尚在获取了当前最好的证据后，尚需要综合需要综

28、合临床医生（或卫生服务临床医生（或卫生服务提供者）的技能和经验提供者）的技能和经验、病人的病人的价值取向价值取向及及资源的可获得性资源的可获得性等因等因素，作出最合理的决策来进行临素，作出最合理的决策来进行临床实践。床实践。(五五)后效评估后效评估依据依据现有最好的证据制定的临床决策实施后，是现有最好的证据制定的临床决策实施后，是否达到了预期效果应当进行评价，从中总结出经否达到了预期效果应当进行评价，从中总结出经验和教训，并据此提出改进建议，重新提出问题，验和教训，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮进入新一轮偱证偱证过程过程循证医学是一种基于证据的医学模式循证医学的核心是证据证据的核

29、心是质量系统评价/meta分析是循证医学证据的来源，而且，很可能是最佳证据的来源循证医学系统评价；我们即可以证据应用者的角色来实践循证医学，也可以证据提供者的角色来实践循证医学循证医学与系统评价循证医学与系统评价/Meta分析的关系分析的关系第四节第四节 循证医学的地位与作用循证医学的地位与作用一、循证医学在临床实践中的地位一、循证医学在临床实践中的地位1.1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平平2.2.弄清疾病的弄清疾病的病因病因和发病的危险因素和发病的危险因素3.3.提高疾病正确提高疾病正确诊断诊断率率4.4.帮助临床医生为患

30、者选择最真实可靠、具有临床价值且帮助临床医生为患者选择最真实可靠、具有临床价值且实用的实用的诊疗诊疗方案；此外，还能指导临床合理用用，以避免方案；此外，还能指导临床合理用用，以避免药物的不良反应药物的不良反应5.5.改善患者改善患者预后预后二、循证医学实践对临床医学等学科发展的作用和价值二、循证医学实践对临床医学等学科发展的作用和价值l.l.促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的协调发临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的协调发展；展；2.2.促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平；人才，紧跟科学发展水平；3.3.发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床流行病学科学研究；流行病学科学研究；4.4.提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；5.5.有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。Thank you for your attention