肠内营养管理精选文档.ppt

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1、肠内营养管理本讲稿第一页，共四十三页主要内容EN概念、发展历史肠屏障功能及其影响因素EN适应症和禁忌症EN途径和方法EN制剂的选择本讲稿第二页，共四十三页If gut is well,use it！3本讲稿第三页，共四十三页肠内营养(enteral nutrition，EN)通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质（及营养基质（及营养基质（及营养基质（substancesubstancesubstancesubstance）的临床营养支持方法）的临床

2、营养支持方法）的临床营养支持方法）的临床营养支持方法4本讲稿第四页，共四十三页EN发展史1790:Hunter1790:Hunter1790:Hunter1790:Hunter使用鼻胃管进行管饲使用鼻胃管进行管饲使用鼻胃管进行管饲使用鼻胃管进行管饲1901190119011901：EinhornEinhornEinhornEinhorn经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道1918191819181918：AndersonAndersonAndersonAnderson鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲(术后术后术后术后)1940

3、s1940s：PanikowPanikow术中空肠造瘘，术后管饲术中空肠造瘘，术后管饲1959195919591959：BarronBarronBarronBarron管饲饮食管饲饮食管饲饮食管饲饮食24242424小时均匀泵入小时均匀泵入小时均匀泵入小时均匀泵入19651965：WinitzWinitz要素饮食要素饮食太空医学研究太空医学研究(少渣少渣)1970s1970s1970s1970s：TPNTPNTPNTPN蓬勃发展，蓬勃发展，蓬勃发展，蓬勃发展，ENENENEN暂入低谷暂入低谷暂入低谷暂入低谷1980s1980s1980s1980s：TPNTPNTPNTPN进入平台，进入平台，进

4、入平台，进入平台，ENENENEN复苏，新技术设备复苏，新技术设备复苏，新技术设备复苏，新技术设备1990s1990s：ENEN发展加速，临床应用发展加速，临床应用ENEN PN(810:1)PN(810:1)PN(810:1)PN(810:1)2000s2000s：个体化，：个体化，ENEN与与PNPN相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展5本讲稿第五页，共四十三页肠粘膜屏障机械屏障完整的肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜的粘液化学屏障肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶脂酶和IgA等生物屏障指肠道的正常菌群及其产物免疫屏障包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuf

5、fer细胞等本讲稿第六页，共四十三页长期禁食后肠功能改变长期禁食后肠功能改变本讲稿第七页，共四十三页应激后肠结构与功能改变应激后肠结构与功能改变本讲稿第八页，共四十三页营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏符合生理符合生理符合生理符合生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成减少肠道

6、炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成肠内营养优点肠内营养优点9本讲稿第九页，共四十三页营养全面营养全面易于消化吸收易于消化吸收方法简便方法简便价格低价格低比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少安全安全肠内营养优点肠内营养优点10本讲稿第十页，共四十三页肠内营养适应证1.1.无法经口进食无法经口进食l口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧伤、损伤等咀嚼吞咽困难伤、损伤等咀嚼吞咽困难2.2.经口摄食不足或相对不足经口摄食不足或相对不足l高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症脓毒血症l神经性厌食、营养不良致食欲下降神经性厌食、营养不良致食

7、欲下降11本讲稿第十一页，共四十三页3.3.经口摄食禁忌经口摄食禁忌l脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失，处于植物状态知觉丧失及吞咽反射丧失，处于植物状态12本讲稿第十二页，共四十三页4.4.4.4.胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病l l低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘l l炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小

8、肠功能恢复后l l短肠综合征肠道代偿阶段短肠综合征肠道代偿阶段短肠综合征肠道代偿阶段短肠综合征肠道代偿阶段l l胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病l l结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持l l胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫l l肠道食物过敏肠道食物过敏肠道食物过敏肠道食物过敏13本讲稿第十三页，共四十三页5.5.5.5.胃肠道外疾病胃肠道外疾病l l肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎l l术前、术后营养支持术前、术后营养支持术前、术后营养支持术前、术后营养支持l l淋巴管

9、渗漏或损伤淋巴管渗漏或损伤淋巴管渗漏或损伤淋巴管渗漏或损伤l l心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病l l脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能）l l先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷6.6.6.6.肠外营养的补充或过渡肠外营养的补充或过渡14本讲稿第十四页，共四十三页肠内营养禁忌证1.1.1.1.小于小于小于小于3 3 3 3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。2.2.2.2.麻痹性肠梗阻、腹膜

10、炎及其他严重腹腔内感染、活动性消化麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、活动性消化麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、活动性消化麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、活动性消化道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性呕吐及严重腹泻的道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性呕吐及严重腹泻的道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性呕吐及严重腹泻的道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养病人，均不宜行肠内营养病人，均不宜行肠内营养病人，均不宜行肠内营养3.3.3.3.肠瘘肠瘘肠瘘肠瘘(高流量空肠瘘高流量空肠瘘高流量空肠瘘高流量空肠瘘)病人，有功能的小肠少于病人，有

11、功能的小肠少于病人，有功能的小肠少于病人，有功能的小肠少于100cm100cm100cm100cm者者者者15本讲稿第十五页，共四十三页4.4.4.4.大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行PNPNPNPN，而不行，而不行，而不行，而不行ENENENEN5.5.5.5.严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养6.6.6.6.症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治

12、疗的病人，难症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行ENENENEN时，时，时，时，可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂16肠内营养禁忌证本讲稿第十六页，共四十三页肠内营养制剂按照组成分类：按照组成分类：要素型肠内营养制剂要素型肠内营养制剂非要素型肠内营养

13、制剂非要素型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂17本讲稿第十七页，共四十三页中华医学会2002年的分类氨基酸型氨基酸型（属成分型（属成分型（属成分型（属成分型Elemental TypeElemental TypeElemental TypeElemental Type）短肽型短肽型（属成分型（属成分型Elemental TypeElemental Type）（1 1）平衡型（）平衡型（balancedbalanced）：一般营养型；）：一般营养型；（2 2）疾病导向型）疾病导向型(Disease Orientated)(Disease

14、 Orientated)：例：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等。如苯丙氨基酸代谢障碍型等。18本讲稿第十八页，共四十三页整蛋白型整蛋白型（属非成分型（属非成分型（属非成分型（属非成分型None-Elemental TypeNone-Elemental TypeNone-Elemental TypeNone-Elemental Type）（1 1）平衡型（）平衡型（balancedbalanced）：一般营养型（包）：一般营养型（包括含膳食纤维、不含膳食纤维）；括含膳食纤维、不含膳食纤维）；（2 2）疾病导向型（）疾病导向型（Disease OrientatedDisease Orientated）：

15、）：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。19本讲稿第十九页，共四十三页模块型（模块型（modulemodule）氨基酸短肽整蛋白制剂模块、糖类制剂氨基酸短肽整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链（模块、长链（LCTLCT）中长链脂肪（）中长链脂肪（MCTMCT）制）制剂模块、维生素制剂模块等。剂模块、维生素制剂模块等。20本讲稿第二十页，共四十三页渗透压：决定于电解质与游离氨基酸含量渗透压：决定于电解质与游离氨基酸含量 等渗等渗等渗等渗 350 mOsm/kg H 350 mOsm/kg H 350 mOsm/kg H 550 550 550 550pH

16、pH值值 4-7 3.5 4-7 3.5 4-7 3.5 4-7 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动延缓胃排空，降低胃蠕动延缓胃排空，降低胃蠕动延缓胃排空，降低胃蠕动溶解度：决定于其组成成分溶解度：决定于其组成成分氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪 溶液溶液溶液溶液多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪 混悬液混悬液混悬液混悬液肠内营养制剂性质21本讲稿第二十一页，共四十三页要素型肠内营养制剂要素型肠内营养制剂源于要素型肠内营养制剂

17、源于19571957年开发的宇航员年开发的宇航员肠内营养制剂。它的单体物质是氨基酸或多肽肠内营养制剂。它的单体物质是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素。类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素。适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者，如短肠适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者，如短肠适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者，如短肠适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者，如短肠综合征、胰腺炎等。综合征、胰腺炎等。综合征、胰腺炎等。综合征、胰腺炎等。22本讲稿第二十二页，共四十三页定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化

18、的糖类、脂肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。成的完全制剂。23本讲稿第二十三页，共四十三页p小百肽小百肽肠内营养肠内营养要素制剂要素制剂p蔼儿舒蔼儿舒定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为

19、能源，配以矿物以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。本讲稿第二十四页，共四十三页（五）肠内营养的投给途径1.1.影响因素影响因素胃肠道解剖的连续性胃肠道解剖的连续性胃肠道功能的完整性胃肠道功能的完整性ENEN实施的预计时间实施的预计时间有无误吸可能有无误吸可能营养需要量等因素营养需要量等因素25本讲稿第二十五页，共四十三页2.2.常用的途径常用的途径口服口服鼻胃管鼻胃管鼻肠管鼻肠管胃造瘘胃造瘘空肠造瘘等多种空肠造瘘等多种26本讲稿第

20、二十六页，共四十三页27本讲稿第二十七页，共四十三页3.3.管喂方法管喂方法根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量一般一般50ml50ml250ml250ml观察返流、误吸、腹胀、腹泻观察返流、误吸、腹胀、腹泻28本讲稿第二十八页，共四十三页一次投给：一次投给：5 510min10min内，内，2020250ml250ml，浓度，浓度为为5 52525，每日，每日2 26 6次次间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入，间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入，2020250ml250ml，每日，每日2 26 6次，速度为次，速度为30ml/min30ml/min

21、连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵滴注，可持续滴注，可持续161624h24h29本讲稿第二十九页，共四十三页30本讲稿第三十页，共四十三页（六）肠内营养监测胃肠耐受性的监测胃肠耐受性的监测胃肠症状胃肠症状测定胃残留液量测定胃残留液量31本讲稿第三十一页，共四十三页营养监测营养监测营养支持前，全面的营养状况评定营养支持前，全面的营养状况评定体重、体重、TSFTSF、AMCAMC等等内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等氮平衡氮平衡长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、铁、维生素铁、维生素B B12

22、12、叶酸等、叶酸等32本讲稿第三十二页，共四十三页儿童营养支持33本讲稿第三十三页，共四十三页（一）营养生理特点 脑、心、肝和肾占脑、心、肝和肾占脑、心、肝和肾占脑、心、肝和肾占BMRBMRBMRBMR比例高（比例高（比例高（比例高（6060606070707070）葡萄糖的利用率高（尤其大脑）葡萄糖的利用率高（尤其大脑）低血糖低血糖能量丧失与能量丧失与能量丧失与能量丧失与BSABSABSABSA（相对成人高）有关，能量需求高（相对成人高）有关，能量需求高（相对成人高）有关，能量需求高（相对成人高）有关，能量需求高儿童的能量储备小于成人儿童的能量储备小于成人34本讲稿第三十四页，共四十三页（

23、二）营养物质需要1.1.液体需要液体需要BSABSA和代谢率高，每和代谢率高，每kgkg体重液体需要高于成人体重液体需要高于成人但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非特异性外周水肿特异性外周水肿3 310kg100ml/kg10kg100ml/kg111120kg1000ml20kg1000ml50ml/kg50ml/kg（体重（体重1010）20kg1500ml20kg1500ml20ml/kg20ml/kg（体重（体重2020）35本讲稿第三十五页，共四十三页2.2.能量需要能量需要每个年龄阶段不同每个年龄阶段不同BMRBMR22.122.131.03

24、Wt31.03Wt1.16H(151.16H(15岁以前儿童岁以前儿童)或保证或保证 1 1 1 13 3 3 3岁：岁：岁：岁：102kcal/kg102kcal/kg102kcal/kg102kcal/kg4 4 4 46 6 6 6岁：岁：岁：岁：90kcal/kg90kcal/kg90kcal/kg90kcal/kg 7 7 7 710101010岁：岁：岁：岁：70kcal/kg70kcal/kg70kcal/kg70kcal/kg比例：比例：fat3050fat3050、CHO4060CHO4060、Pr715Pr71536本讲稿第三十六页，共四十三页3.3.蛋白质蛋白质1 13

25、3岁：岁：1.2g/kg1.2g/kg 4 4 4 46 6 6 6岁：岁：岁：岁：1.1g/kg1.1g/kg1.1g/kg1.1g/kg 7 7 7 710101010岁：岁：岁：岁：1.0g/kg1.0g/kg1.0g/kg1.0g/kg37本讲稿第三十七页，共四十三页（三）肠外营养支持配方组成与成人相同配方组成与成人相同区别区别蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营养素的需要量养素的需要量必要时加胰岛素必要时加胰岛素脂肪过高脂肪过高高脂血症，肉毒碱有助于预防高脂血症，肉毒碱有助于预防氨基酸氨基酸小儿配方（小儿配方（1 1岁以下）岁以下）含较多含

26、较多的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺38本讲稿第三十八页，共四十三页谷氨酰胺：谷氨酰胺：血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸；血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸；是蛋白质、核酸等物质合成的前体；是蛋白质、核酸等物质合成的前体；作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运；作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运；参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节；参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节；促进肾脏精氨酸生成；促进肾脏精氨酸生成；所有快速增生细胞必需的能源物质。所有快速增生细胞必需的能源物质。39本讲稿第三十九页，共四十三页 Gln Gln Gln Gln一般用量为一般用量为

27、一般用量为一般用量为0.4g/0.4g/0.4g/0.4g/（kgdkgdkgdkgd），在氨基酸液中的含），在氨基酸液中的含），在氨基酸液中的含），在氨基酸液中的含量以量以量以量以20%20%20%20%为宜。正常成人每天需求量约为宜。正常成人每天需求量约为宜。正常成人每天需求量约为宜。正常成人每天需求量约14g20g14g20g14g20g14g20g，有报，有报，有报，有报道小儿的最高静脉用量是道小儿的最高静脉用量是道小儿的最高静脉用量是道小儿的最高静脉用量是0.6g/0.6g/0.6g/0.6g/（kgdkgdkgdkgd），连续使用），连续使用），连续使用），连续使用17171717

28、天未见副作用发生。天未见副作用发生。天未见副作用发生。天未见副作用发生。40本讲稿第四十页，共四十三页（四）肠内营养支持1.1.喂养方式喂养方式持续输注持续输注间隙输注间隙输注最佳：根据年龄、不能充分摄食的时间、疾最佳：根据年龄、不能充分摄食的时间、疾病严重程度选择病严重程度选择通常选用泵给予缓慢持续输入，并监测胃潴通常选用泵给予缓慢持续输入，并监测胃潴留留41本讲稿第四十一页，共四十三页2.2.肠内营养配方肠内营养配方1 1岁以内：母乳或婴儿配方奶粉岁以内：母乳或婴儿配方奶粉1 11010岁：小儿专用配方岁：小儿专用配方1111岁以上：可以耐受成人型配方岁以上：可以耐受成人型配方42本讲稿第四十二页，共四十三页Thanks for your attention！43本讲稿第四十三页，共四十三页