真菌病的早期诊断幻灯片.ppt

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1、真菌病的早期真菌病的早期诊断断第1页，共56页，编辑于2022年，星期二曲霉为主？念珠菌为主？曲霉为主？念珠菌为主？美国资料美国资料：1988-19971988-1997，140140例肺部真菌感染，最常见的病原例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉菌依次为：曲霉57%57%、隐球菌、隐球菌21%21%、念珠菌、念珠菌14%14%；我国资料我国资料：1986-19981986-1998，127127例肺部真菌感染，最常见的病原例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌菌依次为：念珠菌79.5%79.5%、曲霉、曲霉11.8%11.8%、毛霉、毛霉3.9%3.9%、青霉、青霉3.9%3.9

2、%、隐球菌隐球菌0.78%0.78%；差异原因差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或菌培养为依据；我国通常以痰或BALFBALF真菌培养为依据；标准真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。不同，因而没有可比性。肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（1 1）第2页，共56页，编辑于2022年，星期二20012001我国卫生部我国卫生部“医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行）”的具体诊断标的具体诊断标准：准：1.1.在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、发热、在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状

3、和体征、发热、白细胞增加；白细胞增加；2.2.线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影；线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影；3.3.影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病情恶影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病情恶化，用一般细菌感染不能解释；化，用一般细菌感染不能解释；4.4.连续次深部痰培养为同一种真菌；连续次深部痰培养为同一种真菌；5.5.血、尿、便培养为同一种真菌。血、尿、便培养为同一种真菌。肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（2 2）第3页，共56页，编辑于2022年，星期二北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：一般资料一般

4、资料：2002-20062002-2006，152152例肺部真菌感染，平均年龄例肺部真菌感染，平均年龄54185418岁；岁；诊断标准诊断标准：EORTC/MSGEORTC/MSG诊断标准，分为确诊（诊断标准，分为确诊（provenproven）、临床）、临床诊断（诊断（probableprobable）、拟诊（）、拟诊（possiblepossible）、定植（）、定植（colonizationcolonization）；）；诊断情况诊断情况：确诊组确诊组3838例，临床诊断组例，临床诊断组2424例，拟诊组例，拟诊组3535例，定例，定植组植组5555例；超过例；超过1/31/3不能诊断

5、为肺部真菌感染。不能诊断为肺部真菌感染。肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（3 3）第4页，共56页，编辑于2022年，星期二北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（4 4）项目确诊（38例）临床诊断（24例）拟诊（35例）定植（55例）曲霉 曲霉球 侵袭性曲霉感染15691433曲霉念珠菌0942新生隐球菌13000毛霉4101其它霉菌4000念珠菌202850第5页，共56页，编辑于2022年，星期二IFIs by HSCTIFIs by SOTTRANSNET统计结果(2005)HSCTHSCT、

6、SOTSOT受者受者IFIIFI病原体的分布病原体的分布第6页，共56页，编辑于2022年，星期二+究竟念珠菌感染有多少？究竟念珠菌感染有多少？1.1.通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死率高，故以通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死率高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率；尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率；2.2.氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，没有进行有氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，没有进行有创检查来确诊；创检查来确诊；3.3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊；很多轻中症病例不需要、也不接受有创

7、检查来确诊；4.4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率；医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率；上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高 需要更多地循证医学证据需要更多地循证医学证据肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（5 5）第7页，共56页，编辑于2022年，星期二n临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆n合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查n继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次继发

8、性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次n实验室检查手段有限，并有时效性？实验室检查手段有限，并有时效性？n结果的评判困难，难以确定病原体结果的评判困难，难以确定病原体侵袭性曲霉病诊断困难侵袭性曲霉病诊断困难+危险因素临床表现影像学实验室检查危险因素临床表现影像学实验室检查第8页，共56页，编辑于2022年，星期二早期诊断早期诊断可显著降低侵袭性真菌感染可显著降低侵袭性真菌感染的归因死亡率的归因死亡率第9页，共56页，编辑于2022年，星期二既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感染的既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感染的标准标准，目前诊断侵袭性真菌感染应，目前诊断侵袭性真菌感染应综合宿主综合

9、宿主、临床特征临床特征、微生物学微生物学等因素考虑等因素考虑，同时，同时CT检查检查及及抗原检测抗原检测在早期诊断方面的优点已得在早期诊断方面的优点已得到广泛认同。到广泛认同。运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染Anjali Shetty Expert Rev.Anti-infect.Ther.2(2),269277(2004)Anjali Shetty Expert Rev.Anti-infect.Ther.2(2),269277(2004)第10页，共56页，编辑于2022年，星期二EORTC/IFICG：欧洲癌症研究和治疗组织欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性

10、真菌感染协侵袭性真菌感染协作组作组MSG:美国真菌病研究组美国真菌病研究组中国侵袭性真菌感染工作组中国侵袭性真菌感染工作组 (确诊、临床诊断及拟诊确诊、临床诊断及拟诊)侵袭性真菌感染的分层诊断侵袭性真菌感染的分层诊断第11页，共56页，编辑于2022年，星期二宿主因素临床特征微生物检查侵袭性肺部真菌感染的诊断侵袭性肺部真菌感染的诊断组织病理学临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断IPFIIPFIIPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病

11、原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。第12页，共56页，编辑于2022年，星期二IPAIPA的基础疾病的基础疾病混合性 5实体肿瘤实体肿瘤 3COPD+类固醇类固醇 10淋巴瘤 1白血病 6Bouza E.J.Clin.Microb.2005第13页，共56页，编辑于2022年，星期二急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化Pagano et al.Clin Infect Dis 2007;44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006发生率发生率 (%)(%)第14页，共56页

12、，编辑于2022年，星期二侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断宿主因素宿主因素宿主因素1.1.外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细胞计数胞计数胞计数胞计数0.510d10d 持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素 3 3 周以上周以上周以上周以上 有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住术后长期住术后长期住术后长期住ICUICUICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用

13、机械通气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等 存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和体征体征体征体征2.T 382.T 38 或或或或 3610d10d）之前之前之前之前30d30d30d30d内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史有侵

14、袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病第15页，共56页，编辑于2022年，星期二临床特征侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断临床特征临床特征主要特征主要特征1.1.侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线和线和线和线和CTCT影象像学特征：影象像学特征：影象像学特征：影象像学特征：+早期出现胸膜下密度增高的结节实变早期出现胸膜下密度增高的结节实变早期出现胸膜下密度增高的结节实变早期出现胸膜下密度增高的结节实变影影影影+数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征

15、数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征+约约约约10-15d10-15d后肺实变区液化、坏死，后肺实变区液化、坏死，后肺实变区液化、坏死，后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征出现空腔阴影或新月征出现空腔阴影或新月征出现空腔阴影或新月征次要特征次要特征2.2.肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学特征影像学特征影像学特征影像学特征为：为：为：为：+两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症伴有低氧血症伴有低氧血症伴有低氧血症1.1.

16、肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征2.2.影像学出现新的肺部浸润影像学出现新的肺部浸润影像学出现新的肺部浸润影像学出现新的肺部浸润影影影影3.3.持续发热持续发热持续发热持续发热9696小时，经积小时，经积小时，经积小时，经积极的抗菌治疗无效极的抗菌治疗无效极的抗菌治疗无效极的抗菌治疗无效第16页，共56页，编辑于2022年，星期二侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断微生物学微生物学1.1.合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养发现菌丝，真菌培养发现菌丝，真菌培养发现菌丝，真菌培养2 2次

17、次次次阳性（包括曲霉属、镰刀阳性（包括曲霉属、镰刀阳性（包括曲霉属、镰刀阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）霉属、接合菌）霉属、接合菌）霉属、接合菌）3.3.合格痰液或支气管肺合格痰液或支气管肺合格痰液或支气管肺合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养泡灌洗液直接镜检或培养泡灌洗液直接镜检或培养泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性新生隐球菌阳性新生隐球菌阳性新生隐球菌阳性5.5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（原（原（原（GMGM）检测连续）检测连续）检测连续）检测连续2 2次阳性次阳性次阳性次阳性（Elisa

18、Elisa）6.6.血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-1,3-D-D葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（GG试验）连续试验）连续试验）连续试验）连续2 2次阳性次阳性次阳性次阳性7.7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳血液、胸液标本隐球菌抗原阳血液、胸液标本隐球菌抗原阳血液、胸液标本隐球菌抗原阳性性性性微生物学2.2.支气管肺泡灌洗液经直接支气管肺泡灌洗液经直接支气管肺泡灌洗液经直接支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳镜检发现菌丝，真菌培养阳镜检发现菌丝，真菌培养阳镜检发现菌丝，真菌培养阳性性性性4.4.支气管肺泡灌

19、洗液或痰液中发现肺支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体孢子菌包囊、滋养体或囊内小体孢子菌包囊、滋养体或囊内小体孢子菌包囊、滋养体或囊内小体第17页，共56页，编辑于2022年，星期二侵袭性肺部真菌感染的诊断要点侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别级别 宿主因素临床特征宿主因素临床特征 微生物微生物 组织病理学组织病理学确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）真菌

20、培养阳性（除外肺孢子菌）第18页，共56页，编辑于2022年，星期二一、肺曲霉病的一、肺曲霉病的CTCT改变改变第19页，共56页，编辑于2022年，星期二Halo signD 0-5Air-crescent signD 10-20Air-space consolidationD 5-10DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECaillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Neutropenia第20页，共56页，编辑于2022年，星期二DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE第21页，共56页，编辑于2

21、022年，星期二DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE第22页，共56页，编辑于2022年，星期二CT检查检查早期早期CT检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助治治治治疗疗疗疗满满满满意意意意率率率率（）5454313151/9551/9530/9830/98CTCT结结结结果果果果阳阳阳阳性性性性（有有有有晕晕晕晕轮轮轮轮征征征征或或或或新新新新月月月月征征征征）但但但但无无无无真菌学证据真菌学证据真菌学证据真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据回顾性比较最近一项肺曲霉

22、病治疗的前瞻性对照研究结果回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果Greene R,et al.ECCMID.2003.Greene R,et al.ECCMID.2003.23%23%第23页，共56页，编辑于2022年，星期二刷检刷检刷检刷检活检活检活检活检痰液痰液痰液痰液 纤支镜纤支镜纤支镜纤支镜获取肺部感染标本获取肺部感染标本细针抽吸细针抽吸细针抽吸细针抽吸BALBAL肺活检肺活检肺活检肺活检第24页，共56页，编辑于2022年，星期二侵袭性肺曲霉病的诊断方法侵袭性肺曲霉病的诊

23、断方法标本阳性率（%）痰8-34BALF45-6250-67经皮针吸肺活检Kotloff RM,Am J Respir Crit Care Med,2004,107:22第25页，共56页，编辑于2022年，星期二经皮针吸肺活检经皮针吸肺活检(U.P.M.C)(U.P.M.C)第26页，共56页，编辑于2022年，星期二FNA Equipments+Needle:22,23,25,27 gauge+Syringe:10 ml,20 ml+Needle holder:+Glass slide:+Fixatives:95%ethanol+Staining reagents:+Others第27页，

24、共56页，编辑于2022年，星期二第28页，共56页，编辑于2022年，星期二经皮针吸肺活检经皮针吸肺活检(U.P.M.C)(U.P.M.C)第29页，共56页，编辑于2022年，星期二二二.组织病理检查和真菌学检查组织病理检查和真菌学检查第30页，共56页，编辑于2022年，星期二+Clinical Signs and Symptoms+Culture+Microscopy+Histopathology+High Resolution CT scan+PCR+Antigen detection+Antibody detection Diagnostic Tests and Technique

25、s in IAGOLD STANDARD第31页，共56页，编辑于2022年，星期二l确诊依据：确诊依据：n组织病理检查（组织病理检查（PASPAS、银染）、银染）n n真菌学检查：培养涂片镜检真菌学检查：培养涂片镜检 必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性实验室检查实验室检查第32页，共56页，编辑于2022年，星期二组织病理检查组织病理检查第33页，共56页，编辑于2022年，星期二三三.半乳甘露聚糖检测半乳甘露聚糖检测第34页，共56页，编辑于2022年，星期二核苷类似物-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯多烯氮唑类氮唑类真菌细胞壁-(1

26、,6)-(1,6)-葡聚糖细胞核真菌细胞膜磷脂双分子层-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂第35页，共56页，编辑于2022年，星期二Platelia Aspergillus assay+1.5+/-1.0-1.5-IA组与另两组分别比较P0.05其他IFI组和曲霉口咽定植组之间比较P0.05。组别例数（n）I值IA组111.6280.290其他IFI组200.9630.487曲霉口咽定植组180.8320.430第39页，共56页，编辑于2022年，星期二血浆血浆-葡聚糖检测（葡聚糖检测（G试验）诊断试验）诊断IPFI（1）表表1.各组研究对象血浆各组研究对象血浆1,3-D-葡聚糖

27、浓度葡聚糖浓度（pg/mlpg/ml）组 别n-D-葡聚糖浓度IFI 组细菌性肺炎组真菌定植组健 康 组3020201529.511.52*13.15.2712.75.1011.73.51第40页，共56页，编辑于2022年，星期二血浆血浆-葡聚糖检测诊断葡聚糖检测诊断IPFI（2）表表2.IPFI组不同真菌感染患者血浆组不同真菌感染患者血浆-D-葡聚糖浓度葡聚糖浓度组 别n-D-葡聚糖浓度（pg/ml）曲霉感染患者酵母菌感染患者新生隐球菌感染患者组织胞浆菌感染患者9191124.75.833.711.413.625.7第41页，共56页，编辑于2022年，星期二抗原检测抗原检测GMGMGMG

28、M（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值+对中性粒细胞减少患者，对中性粒细胞减少患者，GMGM检测曲霉（每周检测曲霉（每周2 2次筛选次筛选试验）试验）敏感率为敏感率为89.7-94.4%89.7-94.4%，特异性高达，特异性高达94-98.8%94-98.8%+88.888.8的患者的患者GMGM检测阳性出现在初始经验性抗真菌治检测阳性出现在初始经验性抗真菌治疗前平均疗前平均6 6天天Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2

29、006;44:s333-s348.Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.第42页，共56页，编辑于2022年，星期二血浆血浆-葡聚糖检测的局限性葡聚糖检测的局限性+结果阴性不能排除IA -高危患者1周监测2次+应在经验性抗真菌治疗前进行检测+出现阳性结果应取另一份标本再次测定+尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现+GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF+青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应第43页，共56页，编辑于2022年，星期二IPA评分的临床意义评分的临床意义指标分数介入方式获得样本12次或者以上培养阳性1白血

30、病2类固醇治疗2中性粒细胞减少5Bouza E.J.Clin.Microb.2005第44页，共56页，编辑于2022年，星期二IPA评分的临床意义评分的临床意义得分I,A的发生几率的发生几率%Bouza E.J.Clin.Microb.2005第45页，共56页，编辑于2022年，星期二抗真菌感染防治策略抗真菌感染防治策略Wison LS,et al.Value in Health.2005;5:26-34第46页，共56页，编辑于2022年，星期二高危患者的治疗计划高危患者的治疗计划是是是是“临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断”IFDIFDIFDIFD的临床证据的临床证据的临床证据的临床证据

31、患者患者患者患者否否否否“拟诊拟诊拟诊拟诊”IFDIFD培养培养培养培养+半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖+“不太可能不太可能不太可能不太可能”IFDIFD是是否否IFDIFD的微生物学证据的微生物学证据的微生物学证据的微生物学证据 观察观察观察观察 积极治疗积极治疗积极治疗积极治疗第47页，共56页，编辑于2022年，星期二常见常见IPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗n侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病l传统治疗应用两性霉素传统治疗应用两性霉素B B（或含脂制剂）（或含脂制剂）l现通常选用伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑现通常选用伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑l危重患者可选择合治疗，如伏立康

32、唑危重患者可选择合治疗，如伏立康唑+卡泊芬净，卡泊芬净，两性霉素两性霉素B+B+伏立康唑，两性霉素伏立康唑，两性霉素B B +卡泊芬净卡泊芬净第48页，共56页，编辑于2022年，星期二49烟烟烟烟曲曲曲曲霉霉霉霉土土土土曲曲曲曲霉霉霉霉黄黄黄黄曲曲曲曲霉霉霉霉组组组组织织织织胞胞胞胞浆浆浆浆菌菌菌菌属属属属足足足足放放放放线线线线病病病病菌菌菌菌属属属属白白白白色色色色念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌黑黑黑黑曲曲曲曲霉霉霉霉光光光光滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌热热热热带带带带念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌近近近近平平平平滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌克克克克柔柔柔柔念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌曲霉菌属曲

33、霉菌属曲霉菌属曲霉菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属新新新新型型型型隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌皮皮皮皮炎炎炎炎芽芽芽芽生生生生菌菌菌菌粗粗粗粗球球球球孢孢孢孢子子子子菌菌菌菌镰镰镰镰刀刀刀刀菌菌菌菌属属属属威凡威凡威凡威凡两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体脂质体脂质体*伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑+卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净四种抗真菌药的体外抗菌谱四种抗真菌药的体外抗菌谱*在某些资料中，土霉素对两性霉素在某些资料中，土霉素对两性霉素在某些资料中，土霉素对两性霉素在某些资料中，土霉素对两性霉素B B的敏感率为的敏感率为的敏感率为的敏感率为25%-38%25%-38%+在

34、某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为36%-45%36%-45%参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复 张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社20042004。第49页，共56页，编辑于2022年，星期二50曲霉菌分离菌株数威 凡伊曲康唑两性霉素BM

35、IC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*烟曲霉烟曲霉6566560.250.250.50.599991 11-21-277-8777-871-21-21-21-296-9896-98黑曲霉黑曲霉51510.5-10.5-11-21-266-9666-962 22 236-4536-451 11 1100100黄曲霉黄曲霉43430.50.51 11001000.50.51 197-10097-1001 12 262-7062-70杂色曲霉杂色曲霉29290.50.51 189-9589-951-21

36、-22 233-6533-651 12 280-8980-89土曲霉土曲霉24240.250.251 11001000.50.50.50.51001002 22 225-3825-38*敏感标准为敏感标准为MIC1ug/mLMIC1ug/mLScott L J et al.Drugs.2007;67(2):269-298.Scott L J et al.Drugs.2007;67(2):269-298.曲霉菌对抗真菌药的体外敏感性曲霉菌对抗真菌药的体外敏感性第50页，共56页，编辑于2022年，星期二51VFENDVFEND Achieves High Drug Concentrations

37、in Clinically Relevant Tissues Achieves High Drug Concentrations in Clinically Relevant TissuesPulmonaryPulmonaryEpithelial Lining CellsEpithelial Lining Cells3 311 x11 x PlasmaPlasmaBrainBrain1123 x Plasma23 x PlasmaCerebrospinal FluidCerebrospinal Fluid220.5 x plasma0.5 x plasmaSources:1.Elter T,e

38、t al.Sources:1.Elter T,et al.Int J Antimicrob Agents.Int J Antimicrob Agents.2006;28:262265.2.Lutsar I,et al.2006;28:262265.2.Lutsar I,et al.Clin Infect Dis.Clin Infect Dis.2003;37:728732.3.Capitano B,et al.2003;37:728732.3.Capitano B,et al.Antimicrob Agents Chemother.Antimicrob Agents Chemother.200

39、6;50:18781880.2006;50:18781880.VFEND volume of distribution at steady state is estimated to be 4.6 L/kg,suggesting extensive distribution into tissues第51页，共56页，编辑于2022年，星期二抗真菌药推荐地位用法用量推荐疗程曲霉病两性霉素B一线用药1-1.5mg/kg/日 iv大于或等于10周*伏立康唑一线用药首日6mg/kg iv 2次/日;继而4mg/kg iv 2次/日;继而200mg/日 po 2次/日伊曲康唑二线用药首2日200mg

40、iv 2次/日;继而200mg/日 iv 治疗12日:或200mg po 3次/日 治疗3日:也可200mg po 2次/日卡泊芬净二线用药首日70mg iv;继而50mg iv 1次/日国外权威指南推荐国外权威指南推荐*抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为 数周或数月，特别是免疫功能低下的患者更加不确定数周或数月，特别是免疫功能低下的患者更加不确定数周或数月，特别是免

41、疫功能低下的患者更加不确定数周或数月，特别是免疫功能低下的患者更加不确定Abramowiaz M et al.Medical Letter.2005;3:7-14Abramowiaz M et al.Medical Letter.2005;3:7-14第52页，共56页，编辑于2022年，星期二热病热病桑福德抗微生物治疗指南（桑福德抗微生物治疗指南（3636版）版）深部真菌感染 首选抗真菌药 备选抗真菌药曲霉病侵袭性(IPA)或肺外曲霉病伏立康唑两性霉素B标准制剂或脂质剂型联合用药：伏立康唑卡泊芬净替代：卡泊芬净，各种方案如患者疗效好，适时改用口服伏立康唑镰孢霉病(镰刀菌病)伏立康唑两性霉素B

42、或脂质体两性霉素B特殊情况经验性抗细菌治疗5天后仍持续发热的中性粒细胞减少患者（念珠菌属，曲霉属）在抗细菌治疗基础上加用卡泊芬净或伏立康唑输注高营养的静脉导管感染如念珠菌感染，选用伏立康唑或卡泊芬净第53页，共56页，编辑于2022年，星期二Strengths of recommendation and quality of evidence for antifungals in therapy for IAVoriconazoleAmphotericin BL-AmBAmB-Lipid complexAmB-colloidal dispersionCaspofunginItraconazol

43、eCombination therapyAIDIBIBIIDICIIICIIIDIIIFirst European Conference on Infections in Leukaemia(ECIL-1)Marchetti,EJC 2007 第54页，共56页，编辑于2022年，星期二侵袭性肺曲霉病的联合抗真菌治疗侵袭性肺曲霉病的联合抗真菌治疗n联合治疗的适应证？联合治疗的适应证？l重症患者（包括基础疾病重和重症患者（包括基础疾病重和IAIA重）重）l病情进展快的患者病情进展快的患者l肺内病灶大的患者肺内病灶大的患者l免疫功能明显损害的患者免疫功能明显损害的患者n联合治疗的疗程？（何时改为单药？）联合治疗的疗程？（何时改为单药？）l1010天？天？l病情稳定、病灶明显吸收？病情稳定、病灶明显吸收？第55页，共56页，编辑于2022年，星期二谢谢 谢谢第56页，共56页，编辑于2022年，星期二