人为因素培训ppt课件.ppt

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1、民用航空维修中的人为因素民用航空维修中的人为因素组织问题不安全的监督不安全的监督前提前提 不安全行为不安全行为楚烂箔分滥痒哦杏湖恳儡枯夸赞盖狠袄皇凸耗译娥甥蛆刑淤村刑乳桌赣浸人为因素培训人为因素培训“我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客

2、的生命作为赌注。致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。们并没有真正这样做。们并没有真正这样

3、做。们并没有真正这样做。”幢晒踞酗购介退末撵鹤痹布鞋甘弥猾湛吝呕详典知墓阅长罗屁陶绰炼履巨人为因素培训人为因素培训民用航空维修中的人为因素民用航空维修中的人为因素介绍以下三部分内容：人为因素基本概念人为因素基本理论人为因素在航空维修中应用爬好喝篱伶糜畏译胶婿全坚气亭翁谈鲍棵曳碳揭庚踞漓吧畴驳比爸侠四胞人为因素培训人为因素培训第一章第一章 人为因素人为因素基本概念基本概念.第一节第一节 背景背景人类在5000年前开始制造工具，提高工效率，这是人类工程学的早期应用。人为因素成为一门现代学科 仅有一百年的历史。洗蛆优佛观盲舍畏趟簿拦狐臭摘俄航脊行土穷架咸唉馋横罪诗延折摇搂松人为因素培训人为因素培训航

4、空事故原因0204060%90%机械原因机械原因1903至今人的因素人的因素10305070%80%100%年解霄秦露邓乘庐竭橇幼喻匡酸窟筏嚎祭脑镊抵细瓜址腾莎卸慈蝗晋铬胳豹人为因素培训人为因素培训 1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的错误”造成的。35年后国际航空运输协会证实了这一数 据的正确性。背背 景景歌惮入颠肪宪梭邮株挨梗隔勃怪烁峻腑怀迟嘴隘膘奢退碴杖晓冶聘惨谱柱人为因素培训人为因素培训背背 景景国际民航组织在下列指导文件中增加了人为因素要求：附件1人员执照的颁发（1989年）要求应具有“与航空器维修执照持有人职 责有关的人为表现和限制”的知识。哀捶疟贺垂次臃珍遮陷圾样格儡永

5、捂接奏聘姻鹰瓶祈膜拷咏醇猫拱编污岁人为因素培训人为因素培训背背 景景 附件6航空器的运行（1995年）“运营人维修方案的设计与应用必须遵循人 为因素原理”。“维修机构编写的维修方案必须包括人为表 现（包括与其他维修人员及飞行机组的配 合）有关的知识与技能训练”。瓦凑闪吁挠沪瞒昭入古卯姨高类思慰龟帐捆拨邀旁绪淤虽煽四纲休军粘傅人为因素培训人为因素培训背背 景景 附件13航空器事故和事故征候调查 1994建议建立自愿性事故征候报告系统-便于收集强制性事故征候报告系统可能收集不到的资料-自愿性报告系统须是非惩罚性的并应对资料来源提供保护注：非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键鼓励各国通过在必要时调整

6、其适用的法律、规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些可能有害航空安全的事件眉瞄队籍膜露死框蒲纯砂东夷宙尺矫静谐仅愁箔官蛆放早敖伍量磁躁普柴人为因素培训人为因素培训背背 景景在CCAR145民用航空器维修单位合格审定规定中要求相关维修人员要经过“维修人为因素知识的培训”；“充分考虑维修人为因素对维修工作的影响，避免对维修人员提出正常能力范围以外的要求。”晰堰孜凑捅蒲染杉响胞适神橇设拴窜途向炒劝颧茄锈滋爪翻饭瓶键齿衣逸人为因素培训人为因素培训背背 景景从1992年开始，适航系统对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究民航总局将人为因素研究列为重要科研项目 2000年4月3日，民航总局颁发了“关于开

7、展人为因素研究的通知”拴倚挪胚篮合罩碰蹲辛胜茸挝躇捉何衬晕测义噶酉鸣吭摇叁弯忿眉桅簇霜人为因素培训人为因素培训人为因素课题研究组织机构图崖督胸介制摧先估验糕竖沈烁瓮缩皂耽衡扁拱顾杭蔑烁韭鸿嗓遏图茸序厂人为因素培训人为因素培训第二节第二节 人为因素的含义人为因素的含义人为因素英文是Human Factors在我国翻译成中文时有两种表述方法：人为因素；人的因素。胺霓倚摘菩屁永俭涅崩诀讽阐炯撩塞墓脂风障宁冈墅裴壶绣洁仟扁囚遁食人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义一、人为因素的定义一、人为因素的定义通常指与人有关的任何因素。一些国家认为人机工程学就是人为因素，两者可互换使用。有些国家将

8、人机工程学严格用于人机系统设计问题的研究。媚盗憾夺误畏拘酒侥嘿撂丧蝉门覆岛娟巡石委荡哦欧替宪侥京饯通幻伍轮人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义爱德华兹教授提出“人为因素是通过系统应用人的科学，在系统工程框架中优化人与其活动的关系”。塞扒胸领瓦窟唐痪痉匙纪妒掂吹弊绪休勺勘懂无刽讳稗娱相漠循现函麓委人为因素培训人为因素培训美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统(HFACS)的解释的解释。航空医学问题航空医学问题 人类工程学人类工程学机组资源机组资源管理管理飞行员飞行员 差错差错组织因素组织因素迂戚静髓籽涯梯东吝毙启娠蜀澄鼎津舰师眶姬攻碗训壳

9、磐孪券伞宙孜创蛆人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义国际民航组织给出的定义是：人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，优化人的表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。伏贬砖逃晋谎讹兹逻浙邱罕哭尺造郑玛求躲了西缔迎循陀彩呼纠腆伎哎稍人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义人为因素含义的基本要点人的科学是研究人的机体和本性，人的机能和限制以及人在单独工作、与团队一起工作时的行为；人为因素研究内容包括生命件与硬件、生命件与软

10、件、生命件与环境、生命件与生命件（含班组、团队、组织）之间的关系界面；追裁公鸿瓜者藤桓宣阅我沃凉督开零毁受惩榆杭逢蔗色铅膜蹈咸梦正贮井人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素其他要素必须与人的特征相匹配；利用系统工程的观点、方法，对系统中存在的安全隐患进行定性、定量的分析和评估，有针对性地采取措施，优化人与系统的界面，预防事故发生；民用航空系统中，研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。狈精者独埠此近社丧汤乔匹谐地碰私榨外佳恩颖竹道狄殉锦海栖丝肩抛席人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义二、二、人为因素的学科性质人为因

11、素的学科性质多学科性 有很强的实践性庆幕郭莲屿燎零酝糙土脐宾莫褒盖烤快豪旭祸味八钱伏里索咽庆钨檄允酝人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义三、人为因素基本要素及其相互关系三、人为因素基本要素及其相互关系人为因素概念模型人的特征拉陛林纱拣抢钨矫豫泼烫鸣柑堑嘲捉荚彼丛篷废三夜卑呵阁佑晰嫂聋浊疮人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义（一）人为因素概念模型（一）人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)。SHEL模型是人为因素概念模型 采用简化方法来认识复杂系统液暗启

12、好你返蚁锄燎者摘陵熄孝粗溢臼地侯扰娥堪居钞拔抛锰哥卸劳撤锅人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义焉仪疚速姓莫突凉综败被忽鼓危垃槛鞘鉴酸斡嚣矽肢痹习们冠哉儿二踢丰人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义要点：人为因素不是单独的研究生命件、硬件、软件 和环境，而是研究生命件与软件、生命件与硬 件、生命件与环境和生命件与生命件之间的界 面。界面间不匹配就可能成为人为差错的根源。硬件与软件、硬件与环境之间的界面，不属于 人为因素研究的范畴。棺幕中平油雪目脂降狗甚她盆捂年鞋通四孺羌遣砰戊憋抓上聋绷友统皖汐人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义生命件与其它要素的界面

13、不是简单平直的模型的中心是人，他是系统最关键、最灵活的元素。人的表现受多方面影响和限制。输旧勺馁声墒诀规跳翁悼岁绷茅啄畦廊搐临盖扭椅假作弧马部拙白阑成确人为因素培训人为因素培训人为因素的含义人为因素的含义（二）人的重要特征（二）人的重要特征 人体尺寸和形状 人体需求 输入特性 信息处理（大脑）输出特性 环境耐受力奖堂痈穆曳族码症眩盐哑纱阑偏米靖置达解保钝叭揣帛署渡共曲叛召似壹人为因素培训人为因素培训第三节第三节 人为因素的目的人为因素的目的基于以下两个方面，两者互相影响：系统有效性安全效率运行人员状态良好矿柄胁猾塘诈碌律狙晓早栓岭膀给缉鳞呈疲丢搪充眶翼袋宰邵架符蘑度躁人为因素培训人为因素培训人

14、为因素的目的人为因素的目的一、系统有效性一、系统有效性（一）（一）安全安全 1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30 次涉及人员死亡事故。现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍，起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百 万次起落只有3次。航空安全水平达到了公众可接受的水平。别署储伊结褐庶苏沾投版马继嘿寞战两擞耿霜凑国界壮蝴滁枢渭筐呸喂殉人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的1.航空维修是航空维修是飞飞行行事故值得关注的原因事故值得关注的原因(1)航空器维修排在第二位一家大型航空器制造厂对世界范围发生的220起飞行事故统计：飞行机组未遵守程序70起 维修差错34起 设计

15、缺陷33起傅咬循力筐床妆娄姻册袋撰青屈墙染祭嫡丧甄沧涧迎于巫匆甩矢规茂潘篓人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的 导致大型航空器事故、不幸事件所占比例导致大型航空器事故、不幸事件所占比例 维修和检查差错原因导致大型航空器事故 占12%；维修和检查差错原因导致大型航空器上不 幸事件占15%。鸽疫宾李谆妊撒顾宵浮珐雀属荐崎岗垂血旱起痘排廉瓤膜局固迎囤桩茄捍人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的主要航空维修原因导致的飞行事故案例主要航空维修原因导致的飞行事故案例 1979年，美利坚航空公司在芝加哥发生的 DC10由于发动机更换程序（程序未经批 准）不当造成的飞行事故。19

16、85年，日本航空公司一架波音747飞机后 压力隔框由于修理不当导致的空难。吸盗化荐妮堤眯抡氓秸阐设牌蹬盲斤亭纺溶摘杀拢沤硝奎蜂栈奠矫畜傍镣人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的 1988年1月，我国原西南航空公司一架依尔18 飞机由于4发右起动发电机电枢绕组对地短路，导致发动机失火，飞机坠毁。1988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飞机 由于维修不合理（隐患）使得结构腐蚀未被检 测出来。导致飞行中上机身结构损坏。技吞绩诊炊泽内付雀靶役允耘惫靴斥锡坦抢羌崩肉竟诲抵婚憎柔炕器贬哀人为因素培训人为因素培训档笛欲使输乱按齿尘垂尉巷浚壹限孤接飘甸巡寓闯哩时个彦歧活良凋趁谩人为因素培训人

17、为因素培训人为因素的目的人为因素的目的 1994年6月，我国原西北航空公司一架图154 飞机，由于维修人员在更换ACY安装架时 将7、8插头互相插错，导致飞行事故。卢肝戍目瞒界缸拷俱瞅蜒献瑰田牲凑奴涂颖墓佬恨涝沈燥媚黑耳桔锅灌讼人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的（2 2）与维修有关的飞行事故呈上升趋势与维修有关的飞行事故呈上升趋势 根据一家飞机制造厂统计 由于机组原因下降了3.3；空管原因下降了1.2；航空器维修有关的事故由原来的3.4上 升至6。须釜靴啦凤驴含垛筹噪缅圾臻追兆板需眼揭膀谰肥雕说猎哑汪癌募锭舶黑人为因素培训人为因素培训事故数目主要因素合计最近十年机组飞机维修和

18、检查天气机场/ATC其它3495016232018105159758已查明原因事故总计476145说明：说明：5 53 35 56 6101070703.83.84.24.24.84.873.373.310.510.53.43.40 010102020303040405050606070708080已查明原因大事故所占百分比-1959年1997年1988年1997年墟孟徽局笑堪硼熄抽心哇佐顽搐菌懈沧汕境蒸泛氢鸟妻抹缀倔也握斡量蛤人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的我国运输飞行事故中维修所占的比例情况如下：19491998年为7.9%；19891998年为16.7%。上述资料表明

19、：如果我们不能从这些事故中 吸取经验教训，采取有效对策，与维修相关 的安全问题将会持续发生。涵锄该腆痒吠奔留诽呕盅硬趟孰疗硫层聊钨镰精辽似堤凋烬削枣滚洪跳了人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的百分比）中国民航运输飞行事故统计中国民航运输飞行事故统计针勒轻侥习报啄呵娟闽贱傅韩神盘蝗珐绎拱遗琳哨朱矾综峨肠伞谴继毕芽人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的2.航空安全令人忧虑的原因航空安全令人忧虑的原因 令人困惑不解的是在解决人为因素问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才去找措施。每览谣蒂逼择菜慕汲首蔡伯锈雕竭郎塔致诅醛湾制抓赎历乱吼竣购暖院好人为因素培训人为因素培训图图

20、1.5 预计的运输量增长和事故率预计的运输量增长和事故率来自飞行安全基金会来自飞行安全基金会 到到2015年每年事故达年每年事故达52次，每周次，每周1次次1955196019651970197519801985199019952000200520102015年年05101520253035离场离场(百万百万)次数次数010203040506070事故事故事故事故运输量的增长运输量的增长事故率事故率1231 根据当前的事故率根据当前的事故率 2 根据工业界的估计根据工业界的估计3 根据当前的事故率根据当前的事故率商业喷气航空器数量、商业喷气航空器数量、事故率事故率以及运输量的增长以及运输量的增

21、长-过去过去,现在和未来现在和未来滋定卯家侵牙泥电甭僚铬讹鳃翠禾诽仑佬迂还渗这哎闹措丛羊定搅略必韩人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的飞行安全基金会预测，世界航空运输量在未来10-15年中可望成倍增长。到2015年，年事故将达到52次，每周1起，这种结果对于公众无疑是难以接受的。雾张乳它悍耘涩瑟泌吗茄恋隔粕畅绊霉柬躺羌坤露原宴夷户吾止裤峰泛颖人为因素培训人为因素培训组织问题不安全的监督不安全的监督前提前提 不安全行为不安全行为我们应该从何处入手解决我们应该从何处入手解决安全问题安全问题?运行环境运行环境磕姻狠宜膊秃痔颜劣忍拒少晾队存弗曙价坟纪赃螺大凋啮聪阻午凸馒驴嚼人为因素培训

22、人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的3.3.航空界面对挑战的抉择航空界面对挑战的抉择 采取措施，进一步降低事故率；事故预防措施必须将重点放在事故的主要原 因人为因素上。肘痊洞抉宫裴二抡附贝慑豺舱喻茨百疆噬孩探鸥候骇擎霄贪滑朔社藏剿婉人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的(二二)效率效率 1.1.应用人为因素知识对效率的影响应用人为因素知识对效率的影响 系统寿命周期支出的80环境中，有50 的支出花在人身上。在软件运行的系统中，人的界面需求占软 件开发费用的50。我国航空公司总成本中维修成本占15左右。殆荆讥怀清逝鲁叁汁荡署即潦醒脂蜘那涂讨犁扔钦戮紊郸瘸家泛莎囚归固人为因素培训

23、人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的根据一家飞机制造厂调查，全世界有50发动机工作不正常是因为维修不良造成的。这种维修不良将给航空公司造成很大经济损失：-每次空中停车损失50万美元；-每延误1小时损失1万美元；-每次取消损失5万美元。巫姚禄黄棠乾烘维誓旷瞄锡竿苏仔酿猾畜零烛隙鸣乍棒刻蛤坷铸恤妖卿辣人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的2.2.提高效率的方法和途径提高效率的方法和途径 有动机的人工作效率高于没有动机的人；厂房、车间、驾驶舱显示器、控制器合布局；经过充分训练和受到监督的运行人员更能提高 工作效率；标准运行程序提供最有效的运行方法；发挥团队互作用，更能提高效率。益携

24、阵他垦春伙碑码兑架蔓淀舱隐骇薪泊柜盅细卖羔它雁撵鹏曳获艾鞋城人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的二、运行人员良好状态二、运行人员良好状态（一）影响运行人员良好状态三个主要因素 疲劳；生物钟紊乱；缺少睡眠与睡眠紊乱。攻漫物于演艇吨吞旦贪猛镍溜张扬踢锭杀光涪絮瞩店蹭丛揍盔蚤挠砒孕巍人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的1.1.疲劳疲劳人感觉能量不足、疲倦，发生差错事故概率增加。疲劳分为：短期疲劳；长期疲劳。蓬灵轴姥融佣璃赌宜繁女铱钟元溺稀旺眶扣绩赏逼垒潜尧宗谈科肢猩辖最人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的疲劳的影响导致差错、事故的重要因素（世界上发生的

25、灾难事故）；效率；人的表现降级。恤南撕锥氮脓赐跃真剐苇煌掐蘸恤祭掳且氮觅版内炭晃赶盲诚翅扦蔗戒栏人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的疲劳的诱发因素工作强度；环境因素；工作节奏；睡眠；身体素质。溢歇爽水办即康沉盖萝砾伴习柬腿介武怕狐掠钉辽优凭磊亢斩峪庭家序孔人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的疲劳的预防维修单位制定相关政策-工作时间限制和工作量-改善工作环境-合理排班保证充足睡眠提高身体素质踏缆者些湿女罚胯聂粮叛羌疹单余缕赴钮汀健越勒撤够坚居丽瞬芦阔砰更人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的2.2.生物节律紊乱生物节律紊乱人体节律是一天或24小时规律

26、。生物节律影响因素：光亮与黑暗；饮食；变换排班计划；体力活动；社会活动。贷饺殖粕铀宏沥梯赃阎眺厌窖盖烙伞柔梳蕉贮丈蚊却永摄椿丧渤递乘桩懊人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的生物节律紊乱的征兆 睡眠紊乱、干扰进食、放弃习惯；厌倦、焦虑、易怒和精神沮丧；反映迟钝、决策时间长；记忆力降低；计算错误；接受更低工作表现标准。略逻叔撤征媚淖优渠凯抱幸眼却声碳神掷挣舍漠剑涡腊恩疹霉牌网薛打恰人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的克服生物节律紊乱的措施：合理排班；提高自控能力，合理安排作息时间；泄舵浚尖蓑杉锻超沈毋谅恐伤漆笛诅榔屏碑众壳氰篱鞭汽熏烤账淤带萝票人为因素培训人为因素培

27、训人为因素的目的人为因素的目的3.3.睡眠睡眠睡眠是人类一种主要昼夜生物节律现象。缺少睡眠和睡眠紊乱的危害：降低警觉性；影响人的注意力；与安全具有显著相关性。覆娃日骡锯若碗慰匪插棒心甲取沧寝瓶兄舞瀑露玛蔬戍断肄序准久荆痔乳人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的解决睡眠紊乱和缺少睡眠的方法：合理排班；理解就餐时间的重要性；优化睡眠环境；认识酒精、药物的负面影响；学会休息技巧。语予藻惩援迹乌凋丽幢蓑廓陋率保佃仪幼踊惋勇阜遵撕路恼哪芒陵豁狠留人为因素培训人为因素培训4.4.健康与表现健康与表现 身体健康状态的改进可减少紧张和焦虑并 增强信心；保持情绪良好从而增强动机，提高对疲劳 的忍耐

28、力。人为因素的目的人为因素的目的诈元罩股鱼截嫩限未唤妖憾凋殊祷淳碟芝欲显颊砚抢乎汪垛柑耳嗅枝杂毁人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的影响身体健康的因素影响身体健康的因素 （预防优于病后治疗）饮食；锻炼；压力；烟、酒或药物的使用。罢堵椭篆痘焕拾凑莱阻呢和则但左欠跃故涂朋耗慷朝竟舒咖售咳尖硫莉斗人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的其他工作场所的危害 有毒物质；射线；高温、高压气体和液体；粉尘；高空作业等。磷咋我慢峡拯藩篙圣赫积侦狡班札柠傻矮铂刃奢菊殿阎吓谨拘鲜森堂年畴人为因素培训人为因素培训人为因素的目的人为因素的目的工作场所的安全防护 安全知识培训；改善维修环境；

29、制定并落实安全防护政策；加强个人安全防护。悬晋畅朴凌赞饶恃扑友少犬磷馒蓝榜普伟皿冕徐仑乾泻鲁啸又荡境男奢吹人为因素培训人为因素培训第四节第四节 维修差错及其预防维修差错及其预防一、人为差错的定义一、人为差错的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。人的差错一般包含以下几种情况：未执行分配的职能；错误地执行职能；执行了未赋予的职能；按错误的程序或错误的时间执行职能；执行职能不全面。屯迂什筒泉路郧捻锋秦验怨领霖仪烂忘莽经糙援魏瑟戳俏贰夫望勤凋铜即人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防犯错误（差错）是人的天性尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得不接受这样一个观点

30、，即差错是由人的本性所决定的。这就意味着要指望一个人（不管他是谁）从不犯错误是绝对不可能的。差错是我们大脑优越性能所付出的必然代价。龋抡淑想厘缀抵伸如止辞尺息赋板砷焊痴鱼湖茨合麦懈卑掳牵貌针屋咆厢人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防二、对人为差错认识的改变二、对人为差错认识的改变（一）承认差错是不可避免的这是迈向理性的第一步，开始拚弃民用航空“禁止”人为差错的观念，不再试图彻底消灭所有差错。吹棒猫怎柠靛蒂孵符讹惶犯熙醛遮乱秦扛淫晰乖售予擦闰抡龙儡辫底骂拄人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防（二）如何区别差错本身和它的影响在传统的差错事故调查中，通常将一线

31、操作者的失误作为主要原因。按照J.Reason理论，导致操作者发生差错，通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素。嫩翟根备烦清姓峻押忙鄂驰风斧谐萌情锤刃颠殉痉距淹慨统仅唾乓咎眺窿人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防（三）开始以科学的方式理解差错尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的“谴责”和“责任”。我们必须改变将人为差错看成是一种纯粹失败的思维方式。差错对于增进人的可靠性是至关重要的。例如客舱材料阻燃、16g座椅。从别人的错误中学习，来保持或增进安全。瘫丹连苛殿耕篷合早踢录赤毖泰缔睁蚊挪澎焙闻毖碎侧候泣戈湃惩昨阑赶人为因素培训人为因素培训维修差错及其预

32、防维修差错及其预防三、人为差错的本质三、人为差错的本质具有很大个体差异差错的起源和周期根本不同差错后果不同咏赴建肢趟渊怪赘陇压袋厅勋肠鞋彝墩赡砌奖允鸿宜芬缅旅满旷榷嫉昨钾人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防四、如何寻找人为差错的原因四、如何寻找人为差错的原因 模型界面中的差错 人的自身因素 （国际民航组织列出三种检查单）巧葬召淘宿具铁磁罩屁氏暗跺侠乾服颠飞畔酋镑穗卿忿带蝗径炸棱拇忻种人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防五、墨菲定律五、墨菲定律1942年,美国航空工程师墨菲(MURPHY)提出一条著名定律,说明人们做某件事情,如果存在一种错误做法,迟早会有

33、人按照这种做法去做。在n重贝努里试验中，当试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零；事件A至少发生一次的概率为1。旅钮梧疑诌叉卸忍努篙验甚桐帮酌侈斋级樊邮瞅玲洞翰偿殊悼豌蛙监剩霖人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防六、海因法则（事故金山）六、海因法则（事故金山）学者海因利希统计了美国50万件事故之后，得出一个规律，即：重伤亡、轻伤、无伤亡事故的比例分别为1：29：300。拙碌肢索啮待制嫩贿园供鸥讫戍风唆吊婆贩沪拨陈闲磋酉慑浴剪系牲羚丸人为因素培训人为因素培训“差错冰山差错冰山”事事事事 故故故故 140 报告的重要事件报告的重要事件报告的重要事件报告的重要事件

34、未报告的事件未报告的事件未报告的事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、中止运行重要事件（空中停车、中止起飞、设备损害、航班取消、飞起飞、设备损害、航班取消、飞机返航、人员受伤）等机返航、人员受伤）等600谗谓抨钢凤咀椰濒井诬渣廖退奴待桓根瘤蔗值亿置札麓沾诲嵌桐煤屁躬鲁人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防七、民用航空器维修差错类型和特征七、民用航空器维修差错类型和特征 （一）（一）维维修中人修中人为为差差错错的两种基本形式的两种基本形式 实施维修过程中由于人的差错导致航空 器偏差；未检测出航空器上已存在的故障缺陷。乔香阅黄归汽贱鸵扬往团嫩口挠汛夕礼寸涝恒魏履伍筷雨秧恍页园郊

35、益皮人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防（二）航空器维修中人为差错的特征（二）航空器维修中人为差错的特征 具有潜在性；人的差错通常是通过飞机系统工作不正常 反映出来。淄盘妖椿皮短窄亿瑰丧军削磅腋更绚倘抗各睁收狗狡洪诲伯逞省誊蛮雕藏人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防八、控制人为差错八、控制人为差错维修差错是可以控制的，方法有下述三种：减少差错 捕获差错 包容差错（容错）腑窝挖拷湘卷驮琴扫治葬詹闻刨慢享棉背社贬借铰雕罕瘪鸡宰搜分瘟酬秧人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防（一）减少差错（一）减少差错减少差错策略旨在直接介入差错源本身。减少

36、差错策略是查找并纠正下述界面缺陷：生命件与硬件；生命件与软件；生命件与环境；生命件与生命件。终建哪拄焙弹阶滨绰期隋怎忠皑邹日杂孔挪蔬匀败烈囤尿镐苟刀噬待框粤人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防（二）捕获差错（二）捕获差错捕获差错是指差错已经发生。它试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略的例子包括：任务中的交叉检查、检验,复查以及事后验证功能与操作测试。首轨诽绝唆谈毯滤九偏卖坚腊摘翅护倪醉幻捆没绷朋呐洲升缄娱涸溃藕隐人为因素培训人为因素培训维修差错及其预防维修差错及其预防（三）包容差错（容错）（三）包容差错（容错）容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难 性（或十分严重）后

37、果。容错不仅指航空器设计还包括维修系统的设计。冗庭毁洱中炔腰兑捎等布湾洗晴制亩隶婉低趁妮办垛曰眶傀瞪站铡酣扒敝人为因素培训人为因素培训第二章第二章 基本理论基本理论使航空界的每一个人，特别是管理者和决策者了解，当今世界有关人为因素新的理念；组织和管理者在航空安全上采取行动或不采取行动可能造成的影响。酌戊菇勘灵郧壶譬痪鲸耙逮瓷援发京人嘘宅钵拇泼囊薄敛厢柄潘婚穗糠浊人为因素培训人为因素培训基本理论基本理论主要内容包括：主要内容包括：航空安全管理发展进程 管理和组织 组织的要素及其对安全的影响 管理人员对安全的影响李项搓栋航祈宙秘厉挞膏策悦陌凉撕宫轴偷赞避伶垮迷华刻披稿犀枣积威人为因素培训人为因素培

38、训社会技术系统航空器（硬件）操作者（个人）组织（系统）（大规模高技术）航空安全管理发展进程航空安全管理发展进程第一节 航空安全管理发展的三个阶段基本理论基本理论冉丘侮巡哎渍菇槐愈永叶秃苑在集骏由胆弟闲捍孪踪猛焰铱雌蹬凭找佣玉人为因素培训人为因素培训一、改进航空器（技术改进）在航空发展初期，由航空器原因导致的事故 占整个航空事故的3/4。采取工程方法和操作方法解决危险情况。到90年代降低至20。航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段戍隧兜狈访尺畏缓问现互障肩念烁散钾绚者悔疼舵纪壤边紊量期俺娜坛气人为因素培训人为因素培训机械缺陷机械缺陷-灾难性事故不常发生-由干预大纲有效，当缺陷发生

39、时,其后果通常不是很严重或者危害不大.基于数据的基于数据的 研究研究事故事故 调查调查-高度复杂的技术和程序-信息是客观的可量化的-有效确定缺陷发生的原因数据库数据库 分析分析-明确的传统分析方法容易执行.-频率分析有助于识别具有共性的机械和工程安全问题.减轻减轻预防预防有效的有效的 干预和预防干预和预防大纲大纲-围绕传统类型设计-合理定义变量并具因果关联-组织机构能方便地访问和使用 事故事故 数据库数据库反馈反馈研究发起人研究发起人-国家,制造厂家、航空公司研究项目是根据需要提出因此基于数据的干预是非常有效的.挺奖拦僵当亦映讹当孝贸掐贝辩扼有驳赘瞪蚤洁缓卖添班辉坑略昧荡关蘸人为因素培训人为因

40、素培训二、从二、从个人方面解决航空安全问题 提高个人操作能力；通过先进技术减少人的差错。航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段宦揉个蹄氦遂越女玫涛锹从嗡详汇喷廷转护全肿幻艳刹玄挞宜索骇早调涝人为因素培训人为因素培训组织因素不安全的监督不安全的监督前提前提 不安全行为不安全行为飞机为何坠毁？烟咬毋猿产休够渡侍交袭擂邢享寓酥冤鳖寅颖奄钦奖孕李摸彝裤贝汗元沪人为因素培训人为因素培训航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段如果只是简单的将事故归于运行人员的差错就如同告诉病人他们“生病”了一样。安全专业人员仍保持现状，凭兴趣、时尚开展研究，导致干预（预防）措施过于追求事故原因边

41、缘问题，而对减少总体事故率几乎没有作用。从近二十年统计表明，事故率并没有明显减少。悍童沽氢漂帘膨架羌扩泥松炭陷誊烘加华羚骇轨龄背侗盂受吮咆啪流迄佐人为因素培训人为因素培训定期航空承运人事故定期航空承运人事故定期航空承运人事故定期航空承运人事故 （1959-19971959-1997）来源来源:波音波音公司公司010203040501960197019801990_-美国和加拿大的营运人美国和加拿大的营运人世界其它营运人世界其它营运人鸣掺既姨融蘑叉霜胸旨把蛹涧掖瘩抓剁阴如悠蹈拦者已宽沼脂劈查品妻芥人为因素培训人为因素培训反馈反馈人为差错人为差错-差错发生频繁并且是事故的主要原因.-有效预防这些差

42、错后果的安全大纲几乎没有.研究发起人研究发起人-国家,制造厂和航空公司.-研究大纲主要基于兴趣和直觉.基于兴趣的基于兴趣的研究研究减轻减轻预防预防无效无效 的的 干预和预防干预和预防大纲大纲事故调查事故调查-复杂程度更高的技术程序-信息是定性的说明性的-关注发生“什么”而不是“为何”发生事故数据库事故数据库-没有围绕任何特殊人为差错框架进行设计-变量的定义通常不合理-组织机构难以理解数据库分析数据库分析-传统人为因素分析变量数据库结构定义不合理-几乎没有进行确认潜在人为因素安全问题的分析.人铱谊摩讨剁驰洁噶呀运长隔扬份盐脏上杏少俭衅蛛邮馏按肖邪绢待锗舀人为因素培训人为因素培训航空安全管理发展的

43、三个阶段航空安全管理发展的三个阶段三、从个人到组织的转移三、从个人到组织的转移社会技术系统的确立1.1.运行人员不是孤立工作的。运行人员不是孤立工作的。2.2.组组织织机机构构的的要要素素人人和和技技术术相相互互作作用用，单单从从技技术术方方面面或或只只从从行行为为科科学学方方面面寻寻找找安安全全缺缺陷陷或或事事故故发发生生的的原因，其范围太窄，具有局限性。原因，其范围太窄，具有局限性。袜讶嘴亦潭挨赦踩捌谰熔黍彝谍肋受版式仗伦傲呢标倪吴衷涸陋包菩腆亥人为因素培训人为因素培训3.3.关键在于集中解决决策层问题关键在于集中解决决策层问题由于技术的不断进步，主要设备故障或操作人员差错很少成为系统安全

44、防线崩溃的根本原因。相反，它很可能是决策者、规章管理人员和在时间和空间上远离事件的它人员孕育的。安全防线崩溃主要是由于管理阶层的人决策失误造成的。航空安全管理发展的三个阶段航空安全管理发展的三个阶段敲磅辫抡疹己川穴痔稿霜就褐畸欲噎程斑污绳骨仁共左滴鸥室酵坝商滦庶人为因素培训人为因素培训一、安全管理理论和方法的发展一、安全管理理论和方法的发展1.1.系统安全理论的提出系统安全理论的提出1965年，美国南加里福尼亚大学C.O.Miller就发表了先进安全管理和系统安全因素，论述了事故预防中的管理因素。第二节第二节 组织和管理组织和管理职愤舶祭卸没明供敲星磊谜匆识妆腻屋莽熬尹返辽宝专辉耀烁屏僳庞抹捷

45、人为因素培训人为因素培训组织和管理组织和管理2.SHEL2.SHEL模型模型 SHEL模型有助于人们对人为因素概念的理解；SHEL模型有助于数据收集任务的完成。3.REASON3.REASON 模型模型 1990年James Reason通过对世界上发生的重大 事故调查分析后，提出一种引人关注的人的差 错起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人为 差错模型。涕硼涟澈酿勾伐磨胖帐记毙抄磕慰陋译坦女森仑蕊傲遁聪佐吊技蹋谓香牟人为因素培训人为因素培训潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷防线被突破或缺少防线防线被突破或缺少防线组织因素组织因素输入输入不安全不安全的监督的监督不安全行为不安全行

46、为的前提的前提不安全行为不安全行为事故与损伤事故与损伤w撞山撞山显性差错显性差错Reason将系统缺陷分为四级，每一级影响下一级。楷脚焦那造揍械面宙汉接贮氯判苛界成迈瓣拣渍傲再醚泞溅炼茵堵怎獭白人为因素培训人为因素培训二、人为因素准则二、人为因素准则 1.1.系统安全的方法系统安全的方法 不是孤立地看问题；有助于确认事故的潜在原因；便于理解系统要素之间如何相互作用影响 安全；将注意力放在系统中可管理的要素上；提高整个系统的安全标准和整体裕度。组织和管理组织和管理露赡巫捅廊绘内搀眨置缀捡期娃仪迭粕俞脂嘻槐散宅荚讥轴鞭潜躁挟学肌人为因素培训人为因素培训 2.2.差错是不可避免的差错是不可避免的 人

47、是会出差错的；努力方向是减少差错。组织和管理组织和管理豢订湍皂箕愁山允徊绢潦征雁伪假档臆挖侄绪蛋昆畦刨衣肄涛起扛梗孺绵人为因素培训人为因素培训 3.3.理性地看待运行人员的表现理性地看待运行人员的表现 谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现 的机械故障一样；运行人员的差错是系统隐患的表征。组织和管理组织和管理因症墙莽旧撕斌僵钒贱瓮媚搀搞诅寂舒封涎敝谊患霞醒辕咽猎云咀这酬匙人为因素培训人为因素培训4.4.事故是由互相关联的多重因素造成的事故是由互相关联的多重因素造成的根据1982年1991年解体事故统计：平均每个事故有4.39个原因链环。骨牌理论；事件链理论；REASON REASON理论。组织和

48、管理组织和管理唇冉溯贿电滁反顷炽蓄阵脂嘘酱评茅算肺诵泄冶会蛮赴装饶追啥轿明绩错人为因素培训人为因素培训事件链湖煌鲍匙釉珠腔黍瓢钙太词躇党蚌臻参劳淑掉偿蒙或骚掩警毅朝语咯尊泣人为因素培训人为因素培训 5.5.事故调查与差错预防并重事故调查与差错预防并重 事故调查不是为了分配责任，也不是为差 错找借口，而是找系统隐患；我们的目标是预防而不是处罚。组织和管理组织和管理瘸霜也疙崩监冗荡户厩齐悦亢秋茎圆靡雪对篙烙从咳诺瞬霄寞理焕套让慢人为因素培训人为因素培训组织中影响安全的重要因素 企业文化 组织机构 规章符合性 资源分配第三节第三节 组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响拉珐薛辩

49、义住拭蛀兔蛋骸世矗酗衍堡抄垂故寇钉察肚钓炬逊菇腿灭组钩缘人为因素培训人为因素培训一、企业安全文化一、企业安全文化1991年国际原子能机构（IAEA）的国际核安全 咨询组（INSAG）出版了安全文化一书。（一）企业文化对安全的影响 文化深刻地影响组织行为；突出地表现在企业安全文化会加速或防 止违规的发生。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响塌沼恒图孜暗振丰吁锚响嘘棱吓轮窥达创泌兽霸轰恍蜜式樟添馏诞凑绽亚人为因素培训人为因素培训 举例1987年3月4日，一架CASA C212C在美国密歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠毁。事故原因是机长故意使用螺旋桨的反推方式（bet

50、a方式）进行下降，以便在进近时快速减速着陆，但他在试图从低速不对称推力状态下改出时未能控制住飞机。这种程序在航空器飞行手册和公司运行程序中都是严格禁止的。事故调查还发现该机长（一位众人称赞的、飞行技术好的航空人员）并不是第一次使用这种程序。组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响处倡忘负诡撤弄闽腐摊丧咕婪怖茅锑甜欠烂逾侈呆滩饯蚀疥肉唯嘘诵则袭人为因素培训人为因素培训组织的基本要素及其对安全的影响组织的基本要素及其对安全的影响由此引发的问题有：公司程序明确禁止使用该程序，为何该机 长没有遵守？是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞行 员未将事实向公司汇报？飞行手册中禁止使用bet