问诊病历书写诊断步骤幻灯片.ppt
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1、问诊病历书写诊断步骤第1页,共58页,编辑于2022年,星期三 问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获得得病病史史资资料料的的过过程,是病史采集的主要手段。程,是病史采集的主要手段。第2页,共58页,编辑于2022年,星期三 第第 一一 章章 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧第3页,共58页,编辑于2022年,星期三1 1、从礼节性交谈开始;、从礼节性交谈开始;2 2、问问诊诊一一般般由由主主诉诉开开始始,逐逐步步深深入入,进进行行有有目目的的、有有层层次次、有有顺顺序的询问;序的询问;第4页,共58页,编辑于2022年,星期三您哪儿不舒服?您
2、哪儿不舒服?您为什么来看病?您为什么来看病?例如:例如:腹痛腹痛发热发热咳嗽咳嗽例如:例如:全身浮肿全身浮肿皮肤黄染皮肤黄染颈部摸到肿块颈部摸到肿块第5页,共58页,编辑于2022年,星期三以腹痛为例:以腹痛为例:腹痛多长时间?腹痛多长时间?是什么性质的腹痛?是什么性质的腹痛?腹痛位于哪个部位?腹痛位于哪个部位?是阵发性还是持续性腹痛?是阵发性还是持续性腹痛?腹痛时还有没有其他地方不舒服?腹痛时还有没有其他地方不舒服?第6页,共58页,编辑于2022年,星期三以咳嗽为例:以咳嗽为例:咳嗽多长时间?咳嗽多长时间?有无咳痰?有无咳痰?是什么性质的痰?是什么性质的痰?痰是什么颜色?痰是什么颜色?咳嗽
3、时有没有其他不适?咳嗽时有没有其他不适?第7页,共58页,编辑于2022年,星期三3 3、避免暗示性提问和逼问;、避免暗示性提问和逼问;暗暗示示性性提提问问是是一一种种能能为为患患者者提提供带倾向性的特定答案的提问方式。供带倾向性的特定答案的提问方式。第8页,共58页,编辑于2022年,星期三您大便发黑吗?您大便发黑吗?您上腹痛时放射到右肩吗?您上腹痛时放射到右肩吗?您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的?您大便是什么颜色的?您上腹痛时还有其他地方痛吗?您上腹痛时还有其他地方痛吗?您除了头痛还有无其他不适?您除了头痛还有无其他不适?第9页,共58页,编辑于2022年,星期
4、三4 4、避免重复提问;、避免重复提问;5 5、避免使用有特定意义的医、避免使用有特定意义的医 学术语;学术语;6 6、注意及时核实患者陈述中、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。不确切或有疑问的情况。第10页,共58页,编辑于2022年,星期三第第 二二 章章问问 诊诊 的的 内内 容容第11页,共58页,编辑于2022年,星期三一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史第12页,共58页,编辑于2022年,星期三(一)一般项目:(一)一般项目:包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚
5、姻姻、地地址址、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史陈陈述述者者及及其其可可靠靠程程度度等。等。第13页,共58页,编辑于2022年,星期三(二)主诉(二)主诉(chief complains):即即患患者者最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状或或体体征征。应应使使用用一一、两两句句话话加加以以概概括括,同同时时注注明明主主诉诉自自发发病病到到就就诊诊的的时间。时间。第14页,共58页,编辑于2022年,星期三咽痛、高热咽痛、高热2 2天天活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年,下肢水肿年,下肢水肿2 2周周多饮、多尿、多食伴消瘦多饮、多尿、多食伴消瘦1 1年年
6、确诊急性白血病半年,入院行化疗确诊急性白血病半年,入院行化疗发现胆囊结石发现胆囊结石1 1年,入院行手术治疗年,入院行手术治疗举例举例第15页,共58页,编辑于2022年,星期三(三)现病史(三)现病史(病史的主体)(病史的主体)2.2.主要症状特点主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素。持续时间和程度,缓解或加剧的因素。1.1.起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间第16页,共58页,编辑于2022年,星期三以腹痛为例:以腹痛为例:中中上上腹腹痛痛多多为为胃胃、十十二二指指肠肠或或胰胰腺疾病;腺疾病;右下腹痛为阑尾炎或附件
7、疾病;右下腹痛为阑尾炎或附件疾病;右上腹痛为胆囊炎;右上腹痛为胆囊炎;全腹痛可能为急性腹膜炎等。全腹痛可能为急性腹膜炎等。第17页,共58页,编辑于2022年,星期三中中上上腹腹剧剧烈烈刀刀割割样样痛痛、烧烧灼灼样样痛痛多多为为胃、十二指肠溃疡穿孔;胃、十二指肠溃疡穿孔;中中上上腹腹持持续续性性剧剧痛痛或或阵阵发发性性加加剧剧多多为为急性胃炎或胰腺炎;急性胃炎或胰腺炎;胆胆石石症症或或泌泌尿尿系系结结石石常常为为阵阵发发性性绞绞痛。痛。第18页,共58页,编辑于2022年,星期三 如如外外伤伤、中中毒毒、感感染染等等病病因因,以以及及气气候候变变化化、环环境境变变化化、情情绪绪波波动动、起居饮
8、食失调等。、起居饮食失调等。4.4.病情的发展和演变病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。新症状的出现。3.3.病因与诱因病因与诱因第19页,共58页,编辑于2022年,星期三5.5.伴随症状伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状,这通常是鉴别诊一系列的其他症状,这通常是鉴别诊断的依据。断的依据。第20页,共58页,编辑于2022年,星期三咯血咯血出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。出血后除非咽下才有黑便。呕血呕血出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。
9、出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血后常有黑便。出血后常有黑便。第21页,共58页,编辑于2022年,星期三7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况 包包括括精精神神、体体力力、睡睡眠眠、饮饮食食与大小便的情况。与大小便的情况。6.6.诊治经过诊治经过 包包括括既既往往诊诊断断情情况况、检检查查结结果果、治治疗经过等。疗经过等。第22页,共58页,编辑于2022年,星期三1.1.起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间2.2.2.2.主要症状特点主要症状特点3.3.病因与诱因病因与诱因4.4.病情的发展和演变病情的发展和演变5.5.伴随症状伴随症状6.6.诊治经过诊治经过7.7.病程中的一般情
10、况病程中的一般情况第23页,共58页,编辑于2022年,星期三主诉主诉 寒战、发热、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天现现病病史史 患患者者四四天天前前因因淋淋雨雨受受凉凉后后全全身身不不适适,出出现现咽咽痛痛。次次日日晨晨出出现现畏畏寒寒、寒寒战战,约约半半小小时时后后觉觉发发热热、头头痛痛,测测体体温温3939度度,伴伴有有咳咳嗽嗽和和右右上上胸胸痛痛,咳咳嗽嗽及及深深呼呼吸吸时时加加重重。自自服服去去痛痛片片后后出出汗汗,体体温温稍稍降降,但但未未降降至至正正常常。昨昨日日再再次次出出现现寒寒战战、高高热热,体体温温最最高高达达39.539.5,咳咳嗽嗽、胸胸同同痛痛加加剧剧,并并咳咳出出
11、少少量量铁铁锈锈色色痰痰,今今来来我我院院就就诊诊。病病后后食食欲欲下下降降,尿尿量量减减少少,色色黄黄,大大便干结,睡眠差。便干结,睡眠差。第24页,共58页,编辑于2022年,星期三(四)(四)既往史:既往史:包括既往健康状况和过去曾患过包括既往健康状况和过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。种史、过敏史等。第25页,共58页,编辑于2022年,星期三(五)(五)系统回顾系统回顾 包包括括头头颅颅五五官官、呼呼吸吸系系统统、心心血血管管系系统统、消消化化系系统统、泌泌尿尿生生殖殖系系统统、内内分分泌泌系系统统、造造血血系系统统、肌肌肉肉与与骨
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