食道癌的放疗共识幻灯片.ppt

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1、食道癌的放疗共识食道癌的放疗共识第1页，共23页，编辑于2022年，星期三分 期n n 目前食管癌的分期大多采用国际目前食管癌的分期大多采用国际TNMTNM分期方法。分期方法。n nTNMTNM国际分期（国际分期（UICC,1997）n nT1T1肿瘤侵及固有膜或粘膜下层肿瘤侵及固有膜或粘膜下层 n nT2T2肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 n nT3T3肿瘤侵及外膜肿瘤侵及外膜 n nT4T4肿瘤侵及邻近组织肿瘤侵及邻近组织n nN0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移n nN1N1有区域淋巴结转移n nM0M0无远处转移无远处转移n nM1M1有远处转移有远处转移第2页，共23页，编辑于2022

2、年，星期三n n0 0期期 Tis N0 M0n nI I期 T1 N0 M0T1 N0 M0n nII AII A期期 T2 N0 M0n nT3 N0 M0T3 N0 M0n nII B期 T1 N1 M0n nT2 N1 M0n nIII期期 T3 N1 M0T3 N1 M0n nT4 T4 任何任何N M0N M0n nIVIV期期 任何任何T T n n任何任何N M1N M1第3页，共23页，编辑于2022年，星期三n n鉴于以上的国际TNM分期，对于不能得到手术标本的非手术治疗患者不适用，河北省肿瘤医院万钧万钧教授介绍了2005第四届全国食管癌放射治疗研讨会上制定的试行草案，以病

3、变长度、外侵程度及转移情况为依据的非手术治疗临床分期方法。欢迎全国各地试用后再加以改进。第4页，共23页，编辑于2022年，星期三非手术治疗食管癌非手术治疗食管癌TNM分期标准如下：分期标准如下：n n食管癌的食管癌的食管癌的食管癌的T T分级分级分级分级n n 病变长度病变长度 食管病变最大层面的食管直径食管病变最大层面的食管直径 邻近组邻近组织或器官受累织或器官受累n n T1 3cm 2cm T1 3cm 4cm 7cm 4cm 有（任何一处）有（任何一处）n nT4 7cm 4cm T4 7cm 4cm 有（任何一处）有（任何一处）n n 注：注：关于关于T T分期，应以分期，应以CT

4、CT上食管病变最大层面的食管直径为上食管病变最大层面的食管直径为准，对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影的最大直径。病变长度以准，对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影的最大直径。病变长度以X X线钡餐造影检查结果为准。线钡餐造影检查结果为准。n n邻近组织或器官：包括气管、支气管、主动脉及心包。邻近组织或器官：包括气管、支气管、主动脉及心包。第5页，共23页，编辑于2022年，星期三食管癌的N分级 n nN1 N1 胸内（食管旁、纵隔）淋巴结受累胸内（食管旁、纵隔）淋巴结受累n n食管下段癌，胃左淋巴结受累食管下段癌，胃左淋巴结受累n n食管颈段癌，锁上淋巴结受累食管颈段癌，锁上淋巴结受累n nN2

5、食管胸中段、胸下癌，锁上淋巴受累食管胸中段、胸下癌，锁上淋巴受累n n任何段食管癌，腹主动脉旁淋巴结受累任何段食管癌，腹主动脉旁淋巴结受累n n注：淋巴结肿大认为是癌转移的标准n n 淋巴结增大，短径淋巴结增大，短径 5mm(5mm(或长径10mm)n n 食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大长径食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大长径 5mm5mmn n 腹腔淋巴结增大长径 5mm第6页，共23页，编辑于2022年，星期三食管癌的M分级n nM0 无远处转移n nM1 有远处转移第7页，共23页，编辑于2022年，星期三治 疗 原 则 n n治疗原则各国存在差异。会议中采用吴阶平医学基金会卫

6、生部“肿瘤精确放射治疗网络研究”课题方案作为中国的治疗指南（以下简称中国指南）。并比较分析了目前日本、美国及中国的食管癌治疗指南，根据中国国情进行了讨论。第8页，共23页，编辑于2022年，星期三日本日本美国美国中国中国1 1、I/II/III(I/II/III(非非T4)T4)期：首选期：首选手术，也可同步放化疗替手术，也可同步放化疗替代，不能手术的放疗作为代，不能手术的放疗作为姑息治疗姑息治疗2 2、IIIIII（T4T4）/IV/IV期：首选期：首选同步放化疗，不能耐受的同步放化疗，不能耐受的可姑息放疗可姑息放疗1 1、T1-T3T1-T3及及部分能手术的部分能手术的T4T4：手术或同步

7、放化疗：手术或同步放化疗 手术手术2 2、不能手术的、不能手术的及及T4T4：首：首选同步放化疗选同步放化疗+支持治疗，支持治疗，不能耐受化疗的支持治疗不能耐受化疗的支持治疗1 1、较早期食管癌（临、较早期食管癌（临床床I IIIAIIA期）首选手术，期）首选手术，不能手术或拒绝手术可不能手术或拒绝手术可单一放射治疗单一放射治疗2 2、中晚期食管癌（原、中晚期食管癌（原发肿瘤较大发肿瘤较大(T3)T3)和和/或或CTCT扫描片显示肿大淋扫描片显示肿大淋巴结巴结IIb-IIb-）推荐同）推荐同步放化疗，也可单一放步放化疗，也可单一放疗疗第9页，共23页，编辑于2022年，星期三n n各国的治疗策

8、略虽存在一定差异，但都突出了同步放化疗在食管癌治疗中的地位，它在可手术的病人中可替代手术治疗，在不可手术的病人中已成为首选。但是会议中大家认为在中国的现有国情下，由于同步放化疗引起的副反应，经济原因造成支持治疗不足，人种差异等原因，目前很难将同步放化疗作为治疗的常规。第10页，共23页，编辑于2022年，星期三n n会议讨论认为：能手术的病人（T1-T3/部分能手术的T4）可首选手术或在有条件的医院内首选同步放化疗。不能手术的病人在有条件的医院仍应首选同步放化疗，在无条件的医院也可单一放疗或序贯放化疗，不能耐受放化疗的病人选择支持治疗。第11页，共23页，编辑于2022年，星期三n n会议中河

9、北省肿瘤医院的万钧万钧教授和北大医院的申文江申文江教授均提出早期食管癌（T1-2，N0）手术与单纯放射治疗比较，疗效可能相同，但目前缺少大规模的临床试验加以证实。第12页，共23页，编辑于2022年，星期三第13页，共23页，编辑于2022年，星期三n n各国的治疗策略虽存在一定差异，但都突出了同步放化疗在食管癌治疗中的地位，它在可手术的病人中可替代手术治疗，在不可手术的病人中已成为首选。但是会议中大家认为在中国的现有国情下，由于同步放化疗引起的副反应，经济原因造成支持治疗不足，人种差异等原因，目前很难将同步放化疗作为治疗的常规。第14页，共23页，编辑于2022年，星期三n n会议讨论认为：

10、能手术的病人（能手术的病人（T1-T3/部部分能手术的分能手术的T4）可首选手术或在有条件的）可首选手术或在有条件的医院内首选同步放化疗。不能手术的病人医院内首选同步放化疗。不能手术的病人在有条件的医院仍应首选同步放化疗，在在有条件的医院仍应首选同步放化疗，在无条件的医院也可单一放疗或序贯放化疗，无条件的医院也可单一放疗或序贯放化疗，不能耐受放化疗的病人选择支持治疗。不能耐受放化疗的病人选择支持治疗。第15页，共23页，编辑于2022年，星期三三维适形放射治疗靶区勾画三维适形放射治疗靶区勾画中国中国日本日本美国美国GTVGTV查查体、影像学体、影像学资资料所料所见肿见肿瘤范瘤范围围CTV=GT

11、VCTV=GTV原原发灶（上、下）发灶（上、下）3cm3cm2-4cm2-4cm5cm5cmCTV=GTVCTV=GTV（侧侧方）方）0.5-0.8cm0.5-0.8cm0.5cm0.5cm2cm2cmCTVndCTVnd包括淋包括淋巴巴结结引流区引流区上段：上段：锁锁骨上淋巴引流骨上淋巴引流区、食管旁、区、食管旁、2 2区、区、4 4区、区、5 5区、区、7 7区区中段：食管旁、中段：食管旁、2 2区、区、4 4区、区、5 5区、区、7 7区的淋巴引区的淋巴引流区。流区。下段：食管旁、下段：食管旁、4 4区、区、5 5区、区、7 7区和胃左、区和胃左、贲门贲门周周围围的淋巴引流区）的淋巴引流

12、区）只包括有只包括有肿肿大淋巴大淋巴结转结转移的区域，其它区不移的区域，其它区不预预防照射防照射 由于上下放的范由于上下放的范围较围较大，客大，客观观上上包的范包的范围围很广很广PTVPTV外放外放0.5-0.7cm0.5-0.7cm0.50.5（四周）（四周）/1/1（上下）（上下）0.5-0.8cm0.5-0.8cm第16页，共23页，编辑于2022年，星期三n n从上表中可看出CTV的靶区勾画差异较大，美国的CTV靶区勾画范围大。会议中美国MD.Anderson肿瘤中心张玉蛟张玉蛟教授指出：在美国，食管癌发病情况与中国和日本不同，腺癌的发病率高，病变部位多在食管下段及靠近贲门。中国的食管

13、癌95%以上是鳞癌，少数是腺癌。肿瘤的生物学行为不同，因此美国CTV的靶区范围较大，但是目前无临床资料可证实。第17页，共23页，编辑于2022年，星期三n n会议中河北省肿瘤医院会议中河北省肿瘤医院乔学英乔学英乔学英乔学英教授报告了食管癌亚临床灶范围的研究，该文已被Int.J.Radiation Oncology Int.J.Radiation Oncology Biol.PhysBiol.Phys，20062006采用（近期发表）。试验研究的结果采用（近期发表）。试验研究的结果显示显示94%94%的食管鳞状细胞癌的亚临床灶距大体肿瘤边的食管鳞状细胞癌的亚临床灶距大体肿瘤边缘的长度缘的长度3

14、cm3cm。因此会议讨论认为：从因此会议讨论认为：从因此会议讨论认为：从因此会议讨论认为：从GTVGTV到到CTVCTV上上上上下外扩下外扩下外扩下外扩3cm3cm比较适宜，视病灶大小周围外放范围比较适宜，视病灶大小周围外放范围比较适宜，视病灶大小周围外放范围比较适宜，视病灶大小周围外放范围0.5-0.8cm。CTVCTV的靶区范围还应考虑到淋巴结的转移，讨论的靶区范围还应考虑到淋巴结的转移，讨论的靶区范围还应考虑到淋巴结的转移，讨论的靶区范围还应考虑到淋巴结的转移，讨论认为认为认为认为CTV只包括有肿大淋巴结转移的纵隔淋巴结引流只包括有肿大淋巴结转移的纵隔淋巴结引流只包括有肿大淋巴结转移的纵

15、隔淋巴结引流只包括有肿大淋巴结转移的纵隔淋巴结引流区，其它引流区不预防照射。区，其它引流区不预防照射。区，其它引流区不预防照射。区，其它引流区不预防照射。PTVPTV外放范围外放范围0.5-0.8cm。以上内容归纳为如下表格：以上内容归纳为如下表格：第18页，共23页，编辑于2022年，星期三GTVGTV查体、影像学资料所见肿瘤范围查体、影像学资料所见肿瘤范围CTVCTVGTVGTV原发灶（上、原发灶（上、下）下）3cm3cmCTVCTVGTVGTV（周围）（周围）0.5-0.8cm0.5-0.8cmCTVndCTVnd包括淋巴结引流区包括淋巴结引流区有肿大淋巴结转移的纵隔淋巴结引流区有肿大淋

16、巴结转移的纵隔淋巴结引流区，其它引流区不预防照射，其它引流区不预防照射PTVPTV外放外放0.5-0.8cm0.5-0.8cm第19页，共23页，编辑于2022年，星期三食管癌同期放化疗剂量n n目前中国虽然进行了同期放化疗的广泛研究，但化疗的给药方目前中国虽然进行了同期放化疗的广泛研究，但化疗的给药方法、药物剂量、周期数差别很大，尚无标准的治疗方案。在化法、药物剂量、周期数差别很大，尚无标准的治疗方案。在化疗药物的选择中，近年来的一些新药如紫杉醇、多西紫杉醇、疗药物的选择中，近年来的一些新药如紫杉醇、多西紫杉醇、CPT-11CPT-11、吉西他滨等在食管癌化疗中取得了一定的近期疗效，、吉西他

17、滨等在食管癌化疗中取得了一定的近期疗效，但到目前为止，但到目前为止，DDP+5-FuDDP+5-Fu仍被认为是标准化疗方案，也被主要应仍被认为是标准化疗方案，也被主要应用在同期放化疗中。本次会议中河北省肿瘤医院博士生用在同期放化疗中。本次会议中河北省肿瘤医院博士生蔺强蔺强蔺强蔺强报告了报告了同期放化疗治疗食管癌化疗剂量递增的试验结果，摸索中国同期放化疗治疗食管癌化疗剂量递增的试验结果，摸索中国人的化疗最大耐受剂量。试验结果认为中国人最大耐受量为人的化疗最大耐受剂量。试验结果认为中国人最大耐受量为DDP 52.5mg/m2 d1,5-Fu 700mg/m2 d1DDP 52.5mg/m2 d1,

18、5-Fu 700mg/m2 d1d5d5，每，每2828天重复，共天重复，共4 4周周期（中华放射肿瘤学杂志，期（中华放射肿瘤学杂志，20062006，1515（4 4）：）：301-4301-4）。中国指南建）。中国指南建议采用的化疗方案为议采用的化疗方案为:PDD 25-30mg:PDD 25-30mgm3m35 5天，天，5-Fu 450-5-Fu 450-500mg/m5500mg/m5天（推荐静脉连续输注），天（推荐静脉连续输注），2828天为一周期天为一周期22周期，周期，1 13 3月后巩固化疗月后巩固化疗3 34 4周期。同期放疗的剂量都为全程常规分割周期。同期放疗的剂量都为全

19、程常规分割照射，每天一次，每次照射，每天一次，每次2.0Gy2.0Gy，每周，每周5 5次，总剂量次，总剂量60 Gy60 Gy。会议讨。会议讨论认为目前尚无标准的治疗方案，列出上述方案供大家参考。论认为目前尚无标准的治疗方案，列出上述方案供大家参考。第20页，共23页，编辑于2022年，星期三 未手术食管癌放疗靶区未手术食管癌放疗靶区n n美国美国RTOGRTOG采用部分淋巴结预防照射，采用部分淋巴结预防照射，GTVGTV为可见肿瘤，为可见肿瘤，CTVCTV是是GTVGTV上下外放上下外放4cm4cm正常食管，左右前后外放正常食管，左右前后外放1cm1cm，PTVPTV是是在在CTVCTV基

20、础上外放基础上外放12cm12cm。中胸段不进行淋巴结预防照射，。中胸段不进行淋巴结预防照射，颈段和上胸段行锁骨上区淋巴结预防照射，下胸段行腹腔颈段和上胸段行锁骨上区淋巴结预防照射，下胸段行腹腔干淋巴结预防照射。干淋巴结预防照射。n n中华医学会放射治疗分会食管癌专家组认可累积野照射，但中华医学会放射治疗分会食管癌专家组认可累积野照射，但累积野的最佳范围没有统一，多数认为，累积野的最佳范围没有统一，多数认为，PTVPTV是在是在GTV4GTV4周周外放外放12cm12cm，上下外放，上下外放35cm35cm。n n上海具体做法：上海具体做法：GTVGTV为可见肿瘤，为可见肿瘤，CTVCTV是是

21、GTVGTV上下外放上下外放3cm3cm正正常食管，左右前后不外放，常食管，左右前后不外放，PTVPTV是在是在CTVCTV基础上外放基础上外放1cm1cm。可。可在在40Gy40Gy左右缩野加量，也可直接照射至根治剂量左右缩野加量，也可直接照射至根治剂量第21页，共23页，编辑于2022年，星期三食管癌化疗药物食管癌化疗药物n n顺铂、奈达铂、5-FU、紫杉类。第22页，共23页，编辑于2022年，星期三食管癌靶向治疗处在食管癌靶向治疗处在I/II期临床期临床研究研究n nEGFR-TKI（吉非替尼和厄洛替尼）n nEGFR单克隆抗体（C225）联合PF化疗第23页，共23页，编辑于2022年，星期三