红细胞临床应用指南精选文档.ppt

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1、红细胞临床应用指南本讲稿第一页，共八十六页输血的作用输血的作用维持氧维持氧/二氧化碳的输送；二氧化碳的输送；纠正失血状态纠正失血状态,维持血容量维持血容量纠正凝血障碍；纠正凝血障碍；纠正免疫缺陷；纠正免疫缺陷；补充血浆白蛋白补充血浆白蛋白,维持渗透压维持渗透压本讲稿第二页，共八十六页输血的种类输血的种类全血：由静脉采集的血液直接注入一全血：由静脉采集的血液直接注入一定量抗凝保存液中，不经任何加工即定量抗凝保存液中，不经任何加工即为全血。为全血。200ml为一个单位。含有血细为一个单位。含有血细胞和血浆中的各种成分。适用于需补充胞和血浆中的各种成分。适用于需补充RBC，同时又需补充血浆的患者。如

2、，同时又需补充血浆的患者。如急性创伤大出血，大手术等情况。但急性创伤大出血，大手术等情况。但并非所有患者都适用。并非所有患者都适用。本讲稿第三页，共八十六页误区之一：全血成分比较全误区之一：全血成分比较全全血中全血中RBC占其体积的一半以上，占其体积的一半以上，WBC、PLT数量有限，且存活期短。数量有限，且存活期短。抗抗凝保存液（凝保存液（ACD、CPD）均为针对保存）均为针对保存RBC而设计的，对而设计的，对WBC、PLT凝血因凝血因子无保存作用。随着时间的推移，子无保存作用。随着时间的推移，WBC、PLT、凝血因子都很快丧失活凝血因子都很快丧失活性。实际上只乘下性。实际上只乘下RBC和血

3、浆。其疗和血浆。其疗效与效与RBC相似，而不良反应增多。相似，而不良反应增多。本讲稿第四页，共八十六页输注全血可能出现的不良反应输注全血可能出现的不良反应1 大量输全血可使循环超负荷，发生大量输全血可使循环超负荷，发生急性肺水肿。老年人、儿童、危重病急性肺水肿。老年人、儿童、危重病人危险性更大。人危险性更大。2 全血中细胞碎片多，保存损害产物全血中细胞碎片多，保存损害产物（如抗凝剂（如抗凝剂、酸、钾、氨）、酸、钾、氨）多，病人的多，病人的心肝肾代谢负担加重。心肝肾代谢负担加重。3 全血因有血浆，易产生同种免疫全血因有血浆，易产生同种免疫、过、过敏反应等敏反应等不良反应。不良反应。本讲稿第五页，

4、共八十六页4、全血中各种成分不纯、不浓、含量、全血中各种成分不纯、不浓、含量少，达不到预期疗效少，达不到预期疗效5、保存期太长的全血中微聚物（保存期太长的全血中微聚物（WBC、RBC、PLT碎片组成）多，大量输血可碎片组成）多，大量输血可导致肺微血管栓塞，出现导致肺微血管栓塞，出现ARDS，急急性肺损伤。性肺损伤。因此全血只适用于急性进行性大量失血，因此全血只适用于急性进行性大量失血，血容量严重不足，血容量严重不足，Hb下降快的病人。下降快的病人。本讲稿第六页，共八十六页误区之二：输血能补充营养，增强误区之二：输血能补充营养，增强机体抵抗力，促进伤口愈合机体抵抗力，促进伤口愈合1。补充营养，不

5、如直接输白蛋白。补充营养，不如直接输白蛋白。2、免疫球蛋白含量少，不如直接输免免疫球蛋白含量少，不如直接输免疫球蛋白疫球蛋白.3、输血能促进伤口愈合输血能促进伤口愈合无依据。无依据。4、无指征的输血，危害很大。如导无指征的输血，危害很大。如导致输血无效，传播疾病等。致输血无效，传播疾病等。本讲稿第七页，共八十六页全血输注的禁忌证全血输注的禁忌证1、血容量正常而需要输血的贫血患者血容量正常而需要输血的贫血患者2、婴幼儿、老年人、慢性病、心功能衰、婴幼儿、老年人、慢性病、心功能衰竭者。竭者。3、因输血或妊娠已产生、因输血或妊娠已产生WBC、PLT抗抗体的患者。体的患者。4、对血清蛋白抗原不合、对血

6、清蛋白抗原不合、IgA缺乏而缺乏而产生抗产生抗IgA抗体的患者。抗体的患者。5、需长期、反复输血的患者。、需长期、反复输血的患者。本讲稿第八页，共八十六页成分输血成分输血成分输血就是把全血中的各种有效成分成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品。根分离出来，分别制成高浓度的制品。根据患者的不同需要，输给相应制品。这据患者的不同需要，输给相应制品。这是现代输血技术发展的总趋势。发达国是现代输血技术发展的总趋势。发达国家的成分输血比例几乎达家的成分输血比例几乎达100%。本讲稿第九页，共八十六页成分输血的优点成分输血的优点1 制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果制剂容量小，浓

7、度和纯度高，治疗效果好。好。2 使用安全，不良发应少。使用安全，不良发应少。3 减少输血传播疾病的发生。因减少输血传播疾病的发生。因WBC传播疾病的危险性最大，血浆次之。传播疾病的危险性最大，血浆次之。4容易保存，使用方便。容易保存，使用方便。5综合利用，节约血液资源。综合利用，节约血液资源。本讲稿第十页，共八十六页浓缩浓缩RBC：由全血分离出除大部分血浆：由全血分离出除大部分血浆后制成的血液成分，加上保养液而成。后制成的血液成分，加上保养液而成。每袋每袋120ml（1u），含），含200ml全血的全血的RBC。运氧力同全血，容量减半。一般成人按运氧力同全血，容量减半。一般成人按1u提升提升H

8、b5g/L估算。估算。优点：优点：1、RBC较浓较纯，在治疗贫血方面较全较浓较纯，在治疗贫血方面较全血好，能尽快纠正贫血；血好，能尽快纠正贫血；2、减少血浆的输入，即减少过敏发应，、减少血浆的输入，即减少过敏发应，循环过量和病毒感染的机会。循环过量和病毒感染的机会。3、减少了血浆中、减少了血浆中K、Na、氨和机缘酸盐、氨和机缘酸盐的含量，减少肝肾心等的毒性作用的含量，减少肝肾心等的毒性作用。本讲稿第十一页，共八十六页下列情况不宜输注下列情况不宜输注RBC1、以扩充血容量为目的的；、以扩充血容量为目的的；2、以促进伤口愈合为目的的；、以促进伤口愈合为目的的；3、以营养为目的的；、以营养为目的的；

9、4、以增加、以增加WBC、PLT为目的的。为目的的。本讲稿第十二页，共八十六页特殊处理的特殊处理的RBC 1、去除去除WBC的的RBC：去除大部分：去除大部分WBC而获得而获得的的RBC血液制品。可防止输血引起的发热反应和血液制品。可防止输血引起的发热反应和同种异体免疫反应。同种异体免疫反应。2、洗涤洗涤RBC：分离出的：分离出的RBC用生理盐水洗涤用生理盐水洗涤后制成的血液成分。已去除后制成的血液成分。已去除80%的的WBC和和99%的血浆及钾。需在的血浆及钾。需在24h内输注内输注。适用于。适用于AIHA，PNH，高钾血症，肝，高钾血症，肝、肾功能障碍者，、肾功能障碍者，输输血有过敏发应史

10、和发热反应的患者。血有过敏发应史和发热反应的患者。3、照射照射RBC：RBC在输注在输注 前经过放射线照射，前经过放射线照射，杀死其中的淋巴细胞。能防止输血引起的移植物杀死其中的淋巴细胞。能防止输血引起的移植物抗宿主病。抗宿主病。本讲稿第十三页，共八十六页浓缩血小板输注：浓缩血小板输注：根据制备方法分二种：浓缩根据制备方法分二种：浓缩PLT（PLT401010/400ml）和机采）和机采PLT（PLT251011/L）。机采）。机采PLT每袋每袋180200ml（1个治疗量）个治疗量）机采机采PLT采自单个供血者，纯度浓度高，采自单个供血者，纯度浓度高，WBC、RBC、血浆少，引起同种免、血浆

11、少，引起同种免疫反应少。疫反应少。本讲稿第十四页，共八十六页血小板输注用于血小板输注用于PLT减少引起的出血或减少引起的出血或PLT功能异常引起的出血。功能异常引起的出血。PLT数与临床上出血程度是决定是否数与临床上出血程度是决定是否需要输注需要输注PLT的重要因素之一。的重要因素之一。输注输注PLT量的计算方法：按每量的计算方法：按每5kg体重体重输输PLT1u计算，计算，1h后可使后可使PLT上升至上升至3050109/L。成人开始剂量应至少输。成人开始剂量应至少输注一袋机采注一袋机采PLT。输入的。输入的PLT存活期为存活期为5d，故应每，故应每23d输注输注1次，直至出血次，直至出血停

12、止。停止。本讲稿第十五页，共八十六页手术病人应在术后手术病人应在术后710d维持维持PLT（5070）109/L以上。以上。对同种免疫、脾肿大对同种免疫、脾肿大DIC等患者，开始的等患者，开始的剂量应加大。剂量应加大。至少选择至少选择ABO血型相合者。血型相合者。最好使用单采最好使用单采PLT，减轻同种免疫的发生，减轻同种免疫的发生率率输注速率以患者能耐受情况下，输注速率输注速率以患者能耐受情况下，输注速率越快越好，以达到止血高峰。越快越好，以达到止血高峰。本讲稿第十六页，共八十六页血浆：含有白蛋白、球蛋白、凝血因子血浆：含有白蛋白、球蛋白、凝血因子及电解质无机物等。及电解质无机物等。适应症：

13、适应症：1）严重肝脏疾病，）严重肝脏疾病，2）凝血）凝血因子缺乏，因子缺乏，3）大量输血，）大量输血，4）DIC，5）烧伤，）烧伤，6）TTP，8）AT3缺乏。缺乏。不合理使用：不合理使用：1）补充血容量，）补充血容量，2）补充）补充营养，营养，3）消除水肿和腹水，）消除水肿和腹水，4）增强免）增强免疫力，疫力，5）不必要地补充凝血因子。）不必要地补充凝血因子。本讲稿第十七页，共八十六页禁忌证：输血浆后发生禁忌证：输血浆后发生1次以上原因不次以上原因不明的过敏反应的患者，对血浆蛋白过敏明的过敏反应的患者，对血浆蛋白过敏者，以及血容量正常的老幼患者和心功者，以及血容量正常的老幼患者和心功能不全的

14、患者。能不全的患者。血浆的输注剂量：如凝血因子缺乏者，血浆的输注剂量：如凝血因子缺乏者，初次剂量在初次剂量在15ml/kg体重，大手术和大体重，大手术和大出血者初次剂量在出血者初次剂量在3050ml/kg体重。体重。如需大量输注，最好用冷沉淀。如需大量输注，最好用冷沉淀。不良反应：传播肝炎等疾病，同种免疫不良反应：传播肝炎等疾病，同种免疫反应，变态反应。反应，变态反应。本讲稿第十八页，共八十六页新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）：从全血分离出）：从全血分离出来或单采的血浆，很快冷冻，储存于来或单采的血浆，很快冷冻，储存于20。含全部凝血因子、白蛋白和免疫。含全部凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白。

15、主要用于凝血因子缺乏者。如球蛋白。主要用于凝血因子缺乏者。如DIC、严重肝病等。、严重肝病等。不能用于缺乏不能用于缺乏IgA抗原的患者和已有抗原的患者和已有IgA抗体者，以防严重的过敏反应。抗体者，以防严重的过敏反应。本讲稿第十九页，共八十六页适应症适应症1、补充凝血因子缺乏：使用于轻度、补充凝血因子缺乏：使用于轻度出血的患者。出血的患者。2、口服抗凝剂过量引起的出血。、口服抗凝剂过量引起的出血。3、肝病患者获得性凝血功能障碍：急、肝病患者获得性凝血功能障碍：急性是最好的适应症；而慢性者有活动性性是最好的适应症；而慢性者有活动性出血输出血输FFP，无活动性出血，即使有凝，无活动性出血，即使有凝

16、血因子异常也无应用血因子异常也无应用FFP的指征。的指征。4、大量输血伴发的凝血功能障碍，主、大量输血伴发的凝血功能障碍，主要输要输PLT，其次输，其次输FFP。本讲稿第二十页，共八十六页5、AT3缺乏：用缺乏：用FFP替代。替代。6、免疫缺陷综合征：用免疫球蛋白比、免疫缺陷综合征：用免疫球蛋白比FFP好。好。7、TTP：尚无特异性方法，近年报导：尚无特异性方法，近年报导输煮输煮FFP和血浆置换有较好疗效。和血浆置换有较好疗效。剂量：取决于临床情况和凝血实验的结剂量：取决于临床情况和凝血实验的结果。初次果。初次10ml/kg，维持剂量，维持剂量5ml/kg。输注速度一般为输注速度一般为510m

17、l/min。本讲稿第二十一页，共八十六页冷沉淀：冷沉淀是冷沉淀：冷沉淀是FFP在在15 条件条件下不溶解的白色沉淀物。每袋下不溶解的白色沉淀物。每袋2030ml，为，为400ml全血的血浆制备成全血的血浆制备成1u。主要含凝血因子主要含凝血因子8和纤维蛋白原、和纤维蛋白原、VWF因子因子、纤维结合蛋白。用于甲型血纤维结合蛋白。用于甲型血友病，友病，DIC、先天性或获得性凝血因子缺、先天性或获得性凝血因子缺乏症、假性血管性血友病乏症、假性血管性血友病、肝功能严重肝功能严重衰竭衰竭、纤维结合蛋白含量低下（严重创纤维结合蛋白含量低下（严重创伤伤、恶性肿瘤恶性肿瘤、重度感染等）等。常重度感染等）等。常

18、用剂量：用剂量：115u/kg，每，每1218小时小时追加一次。不良反应少，不需追加一次。不良反应少，不需ABO血血型相同。型相同。本讲稿第二十二页，共八十六页循证医学与循证输血循证医学与循证输血循证医学循证医学:循证输血：即用循证医学的基本方法循证输血：即用循证医学的基本方法运用在临床输血工作中。以求最大限运用在临床输血工作中。以求最大限度提高输血决策的质量，趋利避害，度提高输血决策的质量，趋利避害，使患者获得更好的临床疗效和生存转使患者获得更好的临床疗效和生存转归，减少血液传播性疾病和不良发应。归，减少血液传播性疾病和不良发应。本讲稿第二十三页，共八十六页循证输血的任务主要包括循证输血的任

19、务主要包括1 如何更好地把握输血指征，做到合理，如何更好地把握输血指征，做到合理，安全用血；安全用血；2 如何尽可能更好地提高患者的携氧能如何尽可能更好地提高患者的携氧能力和力和/或凝血功能，作到成分输血，科或凝血功能，作到成分输血，科学用血；学用血；3 如何尽可能地节约血液资源，减少如何尽可能地节约血液资源，减少不必要的输血，节约用血。不必要的输血，节约用血。即要解决：要不要输血，输多少，什即要解决：要不要输血，输多少，什么时候输及输什么成分血等。么时候输及输什么成分血等。本讲稿第二十四页，共八十六页输血指征的掌握是循证输血中的关键输血指征的掌握是循证输血中的关键限制性输血（限制性输血（Hb

20、 70g/L为输血指征）为输血指征）？开放性输血（开放性输血（HB 100g/L）？）？国外研究者进行了多项国外研究者进行了多项、多中心多中心、大组大组、双盲和临床输血的对照试验，结果均认双盲和临床输血的对照试验，结果均认为限制性输血比开放性输血为限制性输血比开放性输血本讲稿第二十五页，共八十六页红细胞输注的指标红细胞输注的指标1、临床表现临床表现；有心肺脑功能不全的；有心肺脑功能不全的表现，虽具主观性，但仍有助于医生表现，虽具主观性，但仍有助于医生决定是否需要输注决定是否需要输注RBC。尚未有检测。尚未有检测重要器官供氧情况的可靠方法，仍难重要器官供氧情况的可靠方法，仍难以知道诸如心输出量和

21、氧消耗量之类以知道诸如心输出量和氧消耗量之类检测指标中那些可用于监测血液动力检测指标中那些可用于监测血液动力学的方法。学的方法。本讲稿第二十六页，共八十六页2 血红蛋白浓度：是一重要的参血红蛋白浓度：是一重要的参数，过去多年通常以数，过去多年通常以Hb2000ml）：）：需快速恢复患者血容量包括输需快速恢复患者血容量包括输RBC。本讲稿第三十二页，共八十六页急性出血的病人正确的输血方法急性出血的病人正确的输血方法1、失血量不超过血容量的、失血量不超过血容量的20%只输液只输液不输血；不输血；2、失血量达血容量的失血量达血容量的2050%输液输输液输RBC3、失血量达血容量的、失血量达血容量的5

22、0100%输液输液输输RBC和白蛋白；和白蛋白；4、失血量超过总血容量时，输液输、失血量超过总血容量时，输液输RBC和白蛋白及和白蛋白及PLT、血浆和冷沉淀；、血浆和冷沉淀；5、失血量大有休克的病人除上述处、失血量大有休克的病人除上述处理，可输部分全血。理，可输部分全血。本讲稿第三十三页，共八十六页大量输血过程中要观察的指标大量输血过程中要观察的指标1 PLT：如：如PLT 50109/L，应输，应输PLT；2 PT 正常对照正常对照15倍应输新鲜冰冻倍应输新鲜冰冻血浆。血浆。3 纤维蛋白原纤维蛋白原 08g/L应输冷沉淀。应输冷沉淀。本讲稿第三十四页，共八十六页以以Hb浓度为标准：应将浓度为

23、标准：应将Hb浓度与诸如失浓度与诸如失血之类的因素联合考虑：血之类的因素联合考虑：1）Hb100g/L时，不需输时，不需输RBC。2）Hb60岁，有心肺疾病），岁，有心肺疾病），Hb100g/L时时应避免输血。应避免输血。本讲稿第三十六页，共八十六页4 慢性贫血慢性贫血1）应查明病因。）应查明病因。2）除非致命性贫血，否则不应输注）除非致命性贫血，否则不应输注红细胞。红细胞。3）如需输血，原则上应间歇性输注）如需输血，原则上应间歇性输注RBC，使，使RBC浓度刚刚维持在最低值浓度刚刚维持在最低值之上。但针对个体该值也许难于确定之上。但针对个体该值也许难于确定（个体化）（个体化）本讲稿第三十七页

24、，共八十六页临床医生在决心输注红细胞时，应知临床医生在决心输注红细胞时，应知道其适应症和输注道其适应症和输注RBC的利弊。的利弊。输注红细胞前，应告知患者输血的利输注红细胞前，应告知患者输血的利弊，患者有权拒绝。弊，患者有权拒绝。慢性贫血的原因应弄清楚，除非致命慢性贫血的原因应弄清楚，除非致命性贫血，否则不应输注红细胞。性贫血，否则不应输注红细胞。红细胞输注没有一个通用的红细胞输注没有一个通用的“值值”，临床判断在决定是否输临床判断在决定是否输RBC中起重要中起重要作用。作用。输血的一般原则输血的一般原则本讲稿第三十八页，共八十六页在急性失血中，应采用晶体液体或合在急性失血中，应采用晶体液体或

25、合成胶体液体而不是血液来快速补充最成胶体液体而不是血液来快速补充最初的失血量。人们已公认如失血量初的失血量。人们已公认如失血量50%时（时（2000ml），应紧急输注红细），应紧急输注红细胞。但应尽可能有针对性地确定患者需胞。但应尽可能有针对性地确定患者需要输注血制品或液体代用品，以保证合要输注血制品或液体代用品，以保证合理使用血液。理使用血液。本讲稿第三十九页，共八十六页有关部门应确保紧急情况下大量出血的有关部门应确保紧急情况下大量出血的患者提供相合的血液，包括紧急情况下患者提供相合的血液，包括紧急情况下使用的使用的RhD（）O型血。型血。应将患者输注红细胞的原因记录在其应将患者输注红细胞的

26、原因记录在其病历中。病历中。本讲稿第四十页，共八十六页血小板输注的指征血小板输注的指征输注血小板适用于防止和治疗血小板输注血小板适用于防止和治疗血小板减少症或血小板功能缺损病人的出血减少症或血小板功能缺损病人的出血.(但并非任何原因引起的血小板减少症但并非任何原因引起的血小板减少症都适用都适用)本讲稿第四十一页，共八十六页一）骨髓功能衰竭一）骨髓功能衰竭(由于疾病由于疾病,化疗和照射化疗和照射):活动性出血是血小板输注的明确指征。活动性出血是血小板输注的明确指征。PLT 20109/L是预防性血小板输注的临界是预防性血小板输注的临界值。从目前研究来看，有证据表明降低临值。从目前研究来看，有证据

27、表明降低临界值也很安全。界值也很安全。本讲稿第四十二页，共八十六页1）急性白血病（除）急性白血病（除M3型）：血小板输注型）：血小板输注的临界值的临界值20109/L，如无出血或体温低，如无出血或体温低于于38临界值可降低到临界值可降低到10109/L。2）急性早幼粒细胞白血病：凝血障碍的存）急性早幼粒细胞白血病：凝血障碍的存在使出血的危险增加，在使出血的危险增加，PLT至少应保持至少应保持在在 20109/L。本讲稿第四十三页，共八十六页3）造血干细胞移植：血小板输注的临界）造血干细胞移植：血小板输注的临界值值10109/L，也是安全的。，也是安全的。4）慢性持续性血小板减少症）慢性持续性血

28、小板减少症（再障，（再障，骨髓功能不全）：最好避免长期的骨髓功能不全）：最好避免长期的预预防性血小板输注，因为有产生同种免疫防性血小板输注，因为有产生同种免疫和血小板输注无效的危险。血小板输注和血小板输注无效的危险。血小板输注适用于有明显出血的病人和病人有感染适用于有明显出血的病人和病人有感染等出血危险因素。等出血危险因素。本讲稿第四十四页，共八十六页推荐推荐1）在没有危险因子存在的情况下，病人）在没有危险因子存在的情况下，病人需要血小板输注的临界值为需要血小板输注的临界值为10109/L。这临界值与更高的临界值一样安全。危这临界值与更高的临界值一样安全。危险因子为感染、抗生素使用、险因子为感

29、染、抗生素使用、DIC等。对等。对没有危险因子存在的病人，如果担心同没有危险因子存在的病人，如果担心同种免疫产生抗血小板抗体，其临界值可种免疫产生抗血小板抗体，其临界值可降为降为5109/L。2）慢性持续性血小板减少症）慢性持续性血小板减少症（再障，骨髓（再障，骨髓功能不全），无明确的功能不全），无明确的临界值，最好根临界值，最好根据出血程度设置。据出血程度设置。本讲稿第四十五页，共八十六页手术的预防输注手术的预防输注骨髓和活组织检查骨髓和活组织检查:在没有血小板支持在没有血小板支持的情况下，可以进行，给予充分的表的情况下，可以进行，给予充分的表面压迫止血。面压迫止血。腰穿，麻醉，胃镜检查，活

30、检，留置管腰穿，麻醉，胃镜检查，活检，留置管插入，支气管检查和活检，肝脏活检，插入，支气管检查和活检，肝脏活检，手术等，手术等，PLT应至少达应至少达50109/L。对关。对关键部位的手术（脑，眼）键部位的手术（脑，眼）PLT应提高到应提高到100109/L。本讲稿第四十六页，共八十六页弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血PLT输注是治疗急性输注是治疗急性DIC的措施之一：的措施之一：肝素肝素、PLT输注，凝血因子替代，治疗输注，凝血因子替代，治疗原发病。原发病。经常检查和评估经常检查和评估PLT和凝血因子。和凝血因子。对于理想的对于理想的PLT没有一致的标准，但没有一致的标准，但在大容量失血中保

31、持在大容量失血中保持PLT 50109/L是是一项合理的措施。一项合理的措施。慢性慢性DIC或无出血时，不能仅为纠正或无出血时，不能仅为纠正PLT低而进行低而进行PLT输注。如果出血不严输注。如果出血不严重，不需输重，不需输PLT。本讲稿第四十七页，共八十六页心脏旁路手术心脏旁路手术阿斯匹林及环氧化酶抑制剂可增加术阿斯匹林及环氧化酶抑制剂可增加术后出血的风险。最好停用。当患者需后出血的风险。最好停用。当患者需要服用这些药时，应当考虑使用抑肽要服用这些药时，应当考虑使用抑肽酶。酶。预防性输注预防性输注PLT不是必须的不是必须的.因其并未因其并未减少失血或输血要求减少失血或输血要求.PLT 501

32、09/L或获得性或获得性PLT功能障碍功能障碍(心脏旁路手术诱发短暂可逆的心脏旁路手术诱发短暂可逆的PLT功功能紊乱能紊乱),有微血管出血证据及术后过量有微血管出血证据及术后过量失血时失血时,可输可输PLT。本讲稿第四十八页，共八十六页免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症1.自身免疫性血小板减少症：应该为有威自身免疫性血小板减少症：应该为有威胁生命的出血的患者行胁生命的出血的患者行PLT输注。由于输注。由于输后输后PLT生存时间缩短，为保证止血生存时间缩短，为保证止血需大量的浓缩需大量的浓缩PLT。同时静脉注射甲。同时静脉注射甲基强的松龙，免疫球蛋白，以尽可能基强的松龙，免疫球蛋白，以尽可能减

33、少出血风险，提高血小板。减少出血风险，提高血小板。2 出血不严重，一般不输出血不严重，一般不输PLT。本讲稿第四十九页，共八十六页PLT功能失调：除非有严重的出血一般功能失调：除非有严重的出血一般不用输不用输PLT。针对原发病治疗。针对原发病治疗。1）停用抗）停用抗PLT活性药物。活性药物。2）尽可能纠正引起）尽可能纠正引起PLT功能失调的原功能失调的原因。因。3）对于遗传性者，可以用）对于遗传性者，可以用DDAVP（去氨加压素）（去氨加压素）4）当以上治疗无效，出血严重时，输）当以上治疗无效，出血严重时，输PLT。本讲稿第五十页，共八十六页2.输血后紫癜：输血后紫癜：1）大量输血后出现稀释性

34、）大量输血后出现稀释性PLT减少：当减少：当输入大约相当于输入大约相当于2倍循环血量的浓缩倍循环血量的浓缩RBC时，时，PLT应大于应大于 50109/L。如低于此值，。如低于此值，可输可输PLT。2）同种异体免疫反应破坏）同种异体免疫反应破坏PLT：多见于：多见于妇女，有妊娠和有输血史。一般发生于妇女，有妊娠和有输血史。一般发生于输血后输血后510d。12周可恢复。有出血周可恢复。有出血表现和表现和PLT降低。可用肾上腺皮质激素，降低。可用肾上腺皮质激素，大剂量静脉注射免疫球蛋白（大剂量静脉注射免疫球蛋白（2g/kg25d），），PLT迅速回升。迅速回升。PLT输注通常不能输注通常不能提升提

35、升PLT数目，但可以抑制出血。数目，但可以抑制出血。本讲稿第五十一页，共八十六页血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：）：输注输注PLT可加重可加重TTP，因此除非有威胁，因此除非有威胁生命的出血，否则生命的出血，否则禁忌输注禁忌输注PLT。肝素诱导血小板减少症（肝素诱导血小板减少症（HIT）：是药）：是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重的血栓。由于会导致急性动脉起严重的血栓。由于会导致急性动脉血栓所以不应输注血栓所以不应输注PLT。ITP ：相对禁忌，一般不输。：相对禁忌，一般不输。本讲稿第五十二页，共

36、八十六页特殊处理的血小板特殊处理的血小板辐照：输血相关移植物抗宿主病（辐照：输血相关移植物抗宿主病（TAGVHD）是输血导致死亡的最常见原因。）是输血导致死亡的最常见原因。因此有因此有TAGVHD危险的患者应接受辐危险的患者应接受辐照照PLT。CMV血清学阴性血清学阴性PLT：输血传播：输血传播CMV，使免疫受损的使免疫受损的CMV血清学阴性患者感染，血清学阴性患者感染，引起明显的发病率和死亡率。使用引起明显的发病率和死亡率。使用CMV血清学阴性供者成分血是预防输血中血清学阴性供者成分血是预防输血中CMV传播的标准方法。但不能完全预防传播的标准方法。但不能完全预防CMV的传播。对使用的传播。对

37、使用WBC去除成分血去除成分血 阻止阻止CMV的传播一直存在争议。的传播一直存在争议。本讲稿第五十三页，共八十六页血小板输注量血小板输注量成人预防性输注成人预防性输注PLT时，推荐使用时，推荐使用1个个治疗量。如果不出现治疗量。如果不出现PLT输注无效，可输注无效，可使体内使体内PLT增加增加20109/L。当。当PLT用于用于治疗活动性出血时，可能需要更大量。治疗活动性出血时，可能需要更大量。PLT输注的剂量和频率取决于个体情况，输注的剂量和频率取决于个体情况，无法提供通用建议。无法提供通用建议。本讲稿第五十四页，共八十六页输注输注 血小板的效果血小板的效果应当对病人接受应当对病人接受PLT

38、的效果进行监测，的效果进行监测，这可以作为进一步这可以作为进一步PLT支持性治疗的指支持性治疗的指导。导。如果病人因出血而输如果病人因出血而输PLT，最重要的指，最重要的指标是临床效果，即出血是否减轻。标是临床效果，即出血是否减轻。通过测量输血后通过测量输血后PLT计数的增加来评估计数的增加来评估输注输注PLT的效果。计算的效果。计算PLT计数的增加值计数的增加值的公式：的公式：PLT恢复百分率（恢复百分率（PR）和）和PLT纠正计数指数（纠正计数指数（CCI）。运用）。运用PR和和CCI可以减少判断的主观性。可以减少判断的主观性。本讲稿第五十五页，共八十六页1）PLT恢复百分率：恢复百分率：

39、PLT增加值增加值10/L(输注后输注后PLT输注前输注前PLT,pl），），血容量（血容量（BV，升），输注，升），输注PLT剂量剂量（PD）来计算：）来计算：PR（%）plBV100%/PDBV体表面积体表面积(m)2.5判断标准：输注判断标准：输注1小时后小时后 60%，输注，输注1224小时后小时后 30%。若达不到为。若达不到为PLT无无效输注。效输注。本讲稿第五十六页，共八十六页2）PLT纠正计数增高指数（纠正计数增高指数（CCI），），PLT计数增加值（输注后计数增加值（输注后PLT输注前输注前PLT,pl），），病人体表面积（病人体表面积（BSA，m2）和输入和输入PLT剂量剂

40、量1011（PD）CCIpl/PDBSA判断标准：输注判断标准：输注1小时后小时后PLT 7.5109/L，输注，输注1224小时后小时后 4.5109/L。连。连续三次如此，为续三次如此，为PLT无效输注。无效输注。本讲稿第五十七页，共八十六页输血的部分风险输血的部分风险1、感染：病毒性肝炎，、感染：病毒性肝炎，HIV，HTLV，细小病毒细小病毒B19，2、细菌污染：、细菌污染：3、免疫：急性溶血反应，延迟性溶血反、免疫：急性溶血反应，延迟性溶血反应（无效输血）应（无效输血）4、输血相关的急性肺损伤（、输血相关的急性肺损伤（TRALI）5、输血相关的移植物抗宿主病（、输血相关的移植物抗宿主病

41、（TA-GVHD）本讲稿第五十八页，共八十六页血小板输注无效血小板输注无效血小板输注无效血小板输注无效(RPT)：2次及次及2次以上次以上输注输注PLT均效果不好均效果不好,如出血症状未减如出血症状未减轻轻,和和/或输注或输注PLT后出血加重或输注后出血加重或输注PLT后后PLT计数不增加。计数不增加。RPT的发病率高，达到的发病率高，达到30%70%，是，是存在存在PLT减少的疾病输用减少的疾病输用PLT治疗过程治疗过程中的严重并发症。中的严重并发症。本讲稿第五十九页，共八十六页病因病因非免疫相关和免疫相关病因两大方面。非免疫相关和免疫相关病因两大方面。：非免疫相关病因为主要原因占：非免疫相

42、关病因为主要原因占67%，免疫相关病因占，免疫相关病因占17%，二者均相关占，二者均相关占16%。本讲稿第六十页，共八十六页非免疫相关病因非免疫相关病因发热及败血症：发热及败血症：T 38。感染能引起。感染能引起PLT生存期缩短，是引起生存期缩短，是引起RPT的非常重的非常重要的原因之一。其发病率为要的原因之一。其发病率为50%以上。以上。脾大：其患者脾大：其患者PLT在脾脏中的破坏比正在脾脏中的破坏比正常人多常人多30%，是，是RPT的常见原因。的常见原因。DIC：PLT消耗消耗本讲稿第六十一页，共八十六页抗生素应用：有研究表明抗生素是影响抗生素应用：有研究表明抗生素是影响PLT输注的重要原

43、因。输注的重要原因。造血干细胞移植：造血干细胞移植采用造血干细胞移植：造血干细胞移植采用的一系列处理措施及移植并发症均可致的一系列处理措施及移植并发症均可致RPT。或。或HLA抗体的产生亦是产生抗体的产生亦是产生RPT的重要原因。的重要原因。成人，女性，较易成人，女性，较易RPT；AA比比AL易易RPT。本讲稿第六十二页，共八十六页PLT免疫相关病因免疫相关病因1 ABO血型不合：血型不合：PLT输注初期影响不输注初期影响不大，随着输注次数的增多，大，随着输注次数的增多，RPT发生发生率逐渐增多。率逐渐增多。ABO血型主要和血型主要和/或次要或次要不合致不合致RPT的发生率高，可达的发生率高，

44、可达75%。2 HLA抗原不合：由于供者的抗原不合：由于供者的HLA抗抗原与受者不合，引起原与受者不合，引起RPT为免疫因素中为免疫因素中致致RPT的主要原因。的主要原因。3 PLT特殊抗原（特殊抗原（PFA）不合：）不合：PLT特特殊抗原：存在于殊抗原：存在于PLT糖蛋白上，供受糖蛋白上，供受者不合所致。者不合所致。本讲稿第六十三页，共八十六页发病机理：研究不多，主要有两方面：发病机理：研究不多，主要有两方面：1 单核巨噬系统的破坏：感染等原因激单核巨噬系统的破坏：感染等原因激活单核巨噬系统，使输入的活单核巨噬系统，使输入的PLT快速清快速清除。除。2 PLT的免疫性破坏：的免疫性破坏：1）

45、HLA抗原引起的抗原引起的PLT破坏：供者破坏：供者PLT中混入的抗原递呈细胞上的黏附分中混入的抗原递呈细胞上的黏附分子作用于受子作用于受PLT患者患者T淋巴细胞，产生淋巴细胞，产生细胞因子，引起细胞因子，引起CD8阳性阳性T细胞（杀伤细胞（杀伤性细胞）增殖，破坏输入的性细胞）增殖，破坏输入的PLT。本讲稿第六十四页，共八十六页2）ABO血型不合或血型不合或/和和PLT特殊抗原不特殊抗原不合：合：PLT锚连蛋白（锚连蛋白（CD109）共同表达）共同表达ABO血型和血型和PLT特殊抗原。多次输入特殊抗原。多次输入血型不合的血型不合的PLT后，受者体内产生抗后，受者体内产生抗ABO或抗或抗PLT特

46、殊抗原的抗体，再次输特殊抗原的抗体，再次输入时，即发生抗原抗体反应，或激活补入时，即发生抗原抗体反应，或激活补体，或通过细胞毒作用，破坏输入的体，或通过细胞毒作用，破坏输入的PLT本讲稿第六十五页，共八十六页血小板输注无效的治疗血小板输注无效的治疗一）非免疫相关的一）非免疫相关的RPT以治疗原发病以治疗原发病为主，以提高为主，以提高PLT的输入量来提高的输入量来提高PLT输注效果。输注效果。二）免疫因素：以预防为主，研究较二）免疫因素：以预防为主，研究较多的治疗主要是免疫因素所致的的多的治疗主要是免疫因素所致的的RPT。本讲稿第六十六页，共八十六页1 配型相合的配型相合的PLT输注：可明显降低

47、输注：可明显降低RPT。2 清除白细胞的清除白细胞的PLT的输入：的输入：3 紫外线照射：紫外线照射：4 大剂量免疫球蛋白输入：可封闭抗大剂量免疫球蛋白输入：可封闭抗体，减少因免疫因素所致的体，减少因免疫因素所致的PLT无效无效输入。输入。5 血浆置换：降低同种异体免疫抗体的血浆置换：降低同种异体免疫抗体的水平。水平。本讲稿第六十七页，共八十六页预防：预防：1 严格掌握输注严格掌握输注PLT的指针的指针2 需长期输需长期输PLT患者，输患者，输PLT初期就输初期就输入入ABO，HLA，PFA均相合的均相合的PLT。3 用用WBC虑器清除残留的虑器清除残留的WBC。4 尽量消除尽量消除PLT无效

48、输入的非免疫因素。无效输入的非免疫因素。本讲稿第六十八页，共八十六页总结总结1、决定是否输血小板，需结合临床、决定是否输血小板，需结合临床实际和个体因素而定。一般情况下，实际和个体因素而定。一般情况下，PLT 20109/L，有出血即予输注。，有出血即予输注。PLT 10109/L作预防性输注。作预防性输注。DIC、AL、手术科作治疗时、手术科作治疗时PLT输注指输注指征可放宽。征可放宽。本讲稿第六十九页，共八十六页2、慢性血小板生成障碍性疾病（、慢性血小板生成障碍性疾病（AA、PNH、MDS、ITP）指征从严，不要）指征从严，不要轻易作预防输注。轻易作预防输注。3、大手术后和严重外伤出血，大

49、量输、大手术后和严重外伤出血，大量输血后，血后，PLT输注要及时足量，特别是输注要及时足量，特别是PLT 50109/L伴出血者。伴出血者。腹部手术或类似手术，创伤性检查腹部手术或类似手术，创伤性检查PLT应大于应大于50109/L，眼、脑部手术，眼、脑部手术PLT 100109/L。否则作预防性输注。否则作预防性输注。本讲稿第七十页，共八十六页4、有、有PLT破坏增多因素者（发热、败破坏增多因素者（发热、败血症、脾大）应相应放宽血症、脾大）应相应放宽PLT输注，甚输注，甚至加大输注量。至加大输注量。5、肝肾疾病致出血、肝肾疾病致出血、ITP患者有危及生患者有危及生命的出血时，应并用凝血因子制

50、品或命的出血时，应并用凝血因子制品或糖皮质激素或免疫球蛋白。糖皮质激素或免疫球蛋白。6、造血干细胞移植应输幅照后、造血干细胞移植应输幅照后PLT。本讲稿第七十一页，共八十六页输血相关性急性肺损伤（输血相关性急性肺损伤（TRALI）TRALI是一种与输血相关的危及生命是一种与输血相关的危及生命的急性的综合征。表现为输血后出现：的急性的综合征。表现为输血后出现：低氧血症，肺僵硬，肺浸润。胸片有低氧血症，肺僵硬，肺浸润。胸片有浸润影，浸润影，PaO2/FiO2（P/F）300mmHg，肺动脉压，肺动脉压18mmHg，或无左房压升高。或无左房压升高。ARDS是是TRALI的的最严重的形式。所以，最严重