新版病历书写基本规范解读.doc

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1、新版病历书写基本规范“解读”首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠 卫生部文件 卫医政发201011号 卫生部关于印发病历书写规范基本规范的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发了病厉书写基本规范（试行）（以下简称规范），规范实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范即行了修改和完善，制定了病历书写基本规范。现印

2、发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。联系人：马旭东联系电话;010- 二0一0年一月二十二日 北京市卫生局文件 京卫医字【2010】51号 北京市卫生局转发卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 各区县卫生局，各三级医院; 现将卫生部关于印发(病历书写基本规范)的通知（卫医政201011号）转发给你们，请各单位结合实际情况，认真贯彻落实。 2010年2月23日新版病历书写基本规范文字颜色说明 白字为保留原文 绿字为新增字句 红字为重点句段 白绿红字是文件全文 黄字为解析仅供参考 本规范是全国一、二、三级医院各级医师共同遵守的法律文件 第一章：基本要求第一条：病历是指医

3、务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第一条说明病历本质的定义和病历内容资料。 病理切片是不能复制和复印。 病理切片属病理科珍贵资料，病理报告归病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 第二条说明病历和病案生成与定义。 病历-病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。 病例-指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。 病案-是将回收

4、的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。 “病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”病案的价值与作用 医 疗 病案是医院三宝之一（病案、图书、专家教授），没有病案的医院只能称为诊所，病案是医院的宝贵财富。 病案资料是医师之间参考、学习、借鉴的媒体。 为后医学连续治疗或其他病人提供依

5、据和范例。 教 学 病历书写过程是训练医师诊治病人的基本功、基本技能 病历书写过程是培养医师形成科学的临床诊治思维 一份典型规范病例是一本良好的教课书 科 研 病案是科研的基础资料。 病案是临床工作的经验总结。 各类医师晋升职称发表论文资料（占70-80%）来源 医院信息管理 病案是医疗统计依据，门诊病人数/年 住院病人/年 床位使用率 床位周转率 平均住院日 手术例数/年 操作例数/年 病死率/年、等等统计信息。 CDC：预防保健、传染病、流行病、地方病、肿瘤、损伤、中毒的等监测、谱查、研究、预防提供重要价值的资料各种疾病卫生监测信息，CDC 工作离不开病案管理。 院内感染及抗生素合理用药

6、输血管理 其他、 卫生部门监管 卫生部、市区生局医管医政检查 医院协会各种形式质量检查 部医管局和医院协会医院评审检查 上级卫生部门各种质量监控中心检查 医疗质量监控中心检查 护理质量监控中心检查 病案质量监控中心检查 输血质量监控中心检查 医院感染监控中心检查 上级医保部门监控检查 医疗物价监管部门检查 医德医风监管部门检查 服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量 临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理 器官移植评估与准入 物价收费、医保管理情况 病案书写质量和管理水平 医疗安全、人身财产安全 医德医风建设及教育水准 医院的信息化建设及综合管理水平 社保和医疗保险 有效控制合理医疗费用、减

7、少浪费、减少国家医疗支出。 维护保险公司利益 维护投保人的利益 DRGs提高诊治水平和病案书写质量 PPS根据ICD编码按病种、病情程度付费，预付款制。医疗纠纷与法律鉴定 中华医学会伤残、病退、退职、鉴定的依据 “公检法”医疗纠纷、医疗事故、交通事故法律解决的依 “公检法”对犯罪人员减刑、免刑、监外、保外就医的依据 医疗诊断证明 医院出具医疗诊断性：出院医疗诊断证明书伤残鉴定证明书医保报销证明书 病休证明书出生（包括出国定居）证明书 死亡医学证明书护理级别证明书等 医院出具医疗诊断性：分楼层照顾诊断证明书低保照顾性医疗证断证明书等。 史料价值 病案有医学、社会发展历史的价值。 见证历史医疗水平

8、的非常珍贵、不可多得的史料。 协和医院保留着溥仪皇帝和伟大革命家孙中山先生病案。 我院保存领导和名人的病案资料，非常宝贵应珍惜保护 大家应共同努力写好、管好、利用、开发好病案，支持病案管理工作，才能更好地为病人、医师、管理、法律服务。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病案-是特殊的科技档案？医学文书？法律书证？ “12个字”是医护人员书写病历的指导方针、原则、精髓、钥匙。必须按照12字精神书写病历。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 碳素墨水不

9、如蓝黑墨水保存时间长，且价格贵。 蓝黑、碳素墨水病历复印清楚. 计算机打印病历要经常更换色带，保证打印病历字迹清晰，有利于复印复制，确保医疗、科研、教学、管理、医保报销和法律使用第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。 外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。 凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。第六条 病历书写应当使用医

10、学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病案-从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从工作的角度称“工作记录”，从法律角度称“法律文书” 医师书写病历一定要科学严谨，符合医学术语和科学要求，符合中文语法结构，语言逻辑。 第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书写病历语法语句和专业文件的核心要求。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 法律文书是严肃的，否则无法律效力。 对于错字、错句必须按要

11、求修改，每页超过三处修改应重新书写。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹属于伪造病历，是违法的。 上级医务人员修改下级医务人员医学文书时必须使用蓝黑墨水修改，不得使用其他颜色。 手写和计算机打印病历必须手工签字。 医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。下级医务人员必须客观、真实、及时、完整、规范记录上级医师查房意见。上级医师也必须认真、及时、审阅、修改下级医师的病历。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病

12、历。 全科、本科、研究实习生教学实习期间训练书写的病历无法律效力，不能放入病历中。 实习生、新毕业生、进修生（病历书写不合格前）全科伦转生书写病历文书，放入病历中和法资料必须由本院注册的医务人员审阅、修改并签字有效。 第八条主要涉及执业资质问题和法律问题。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 涉及法律、实效、习惯。 3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01(0:01)第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由

13、其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字，由监护人签字。 未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由关系人签字。 在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成

14、医疗纠纷。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 患者近亲亲属-指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹 患者法定代理人-监护人、法人、律师 监护人法定代理人 监护人-父母 夫妻、子女、领养人 患者关系人-领导、同事、朋友 四个概念家属 近亲属 远亲属近亲属 父母 夫妻 子女 兄弟姐妹监护人 父母 夫妻 子女 领养人代理人 法定 委托 指定关系人其他亲属同事朋友监护人 代理人 医疗法律名词解读家属,- 家属是指居住在一起的同一家庭的共同成员。可以

15、用民法中关于继承的概念来说,列在第一顺位.亲属-亲属的含义从以下三个方面来分析：1.亲属是人与人之间的社会关系，有固定的身份和称谓；2.亲属由婚姻. 直系亲属分为直系血亲和直系姻亲。 直系血亲:是指彼此之间有直接血缘联系的亲属,包括己身所从出和从己身所出的两部分血亲。己身所从出的血亲,即是生. (近亲属 其他亲属) 亲属：因婚姻、血缘或收养而产生的社会关系。近亲属-近亲属在刑事诉讼法第八十二条第(六)项规定:近亲属是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹。 2、民法通则中规定的近亲属,包括配偶、父母、子女、兄. 监护人-监护人-是指对无民事行为能力和限制民事行为能力的人（如未成年人或精神病人）的人

16、身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人。监护人即为法定代理人。监护人可以是父母 夫妻、子女、 领养人。指定监护人-民法通则第十七条规定无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,由下列人员担任监护人: (一) 配偶; (二) 父母; (三) 成年子女; (四) 其.代理人-代理人也叫经纪人或“授权代表”。指自然人根据代理契约或授权书或口头约定，向被代理者收取一定佣金（或者免费），全权或在一定的授权范围内，代.委托代理人-代理人根据法律规定，当事人、法定代表人，法定代理人，都有权委托代理人，他 们可以委托作为代理人的范围十分广泛。当事人的近亲属、律师、社会团体和.法定代理人-法定代理人（

17、监护人）是指根据法律规定，代理无诉讼行为能力的当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理权的人。无诉讼行为能力的公民进行诉讼活动只能由其监护人为. 法定代理人-监护人、法人、律师.委托人-委托人（近亲属、其他亲属）是指委托他人为自己办理事务的人。在证券经纪业务中，委托人是指依国家法律、法规的规定，可以进行证券买卖的自然人或法人。是指委托公司拍卖其享有所有权或处分权的拍卖物品或财产权利.被委托人-被委托人（在民法教课书上又可以称受托人）是指接受委托人的委托代理委托人从事民事、商事活动或者诉讼、仲裁活动的人。关系人-关系人指其他家属、领导、同事、朋友。利害关系人-利害关系人就是指与失踪人有人身关系或财产关系

18、的人，如父母，配偶，近亲属，债权人，债务人。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等。 门急诊诊断性或治疗性操作，例:内窥镜检查、各种诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等 门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿切除术、外科脂肪瘤、皮脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术、内窥镜取石术、引流术、急诊气管切开术等 门诊稍大手术例:日间手术中微创疝修补术、微创甲状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜切开术等等 门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。 门急诊各种手术、操作的告

19、知书与知情同意书，必须保存2年以上。 第十二条 门（急）诊病历内容应当包括患者姓名性别出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名性别年龄工作单位或住址药物过敏史等项目。 涉及到信息、医疗、随访、规范。 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历书写内容应当包括就诊时间科别主诉现病史既往史阳性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断治疗意见和医师签名等。 复诊病历内容应当包括就诊时间科别主诉病史必要的阴性体征辅助检查结果诊断及治疗意见医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 医疗、规范、法律、管理 项目不能少 病案

20、记录分类门诊病案 门诊病案（有编号系统、专科门诊病案、特病医院等） 北京地区医疗门急诊医历手册 医院前抢救记录（如急救中心接诊重病记录的资料）急诊病案 急诊流水病案（门急诊医历手册、无碳复写表格病案等形式） 急诊临时留观病案：临时观察不超过24小时 在临时床可进或不进观察室 使用无碳复写病历记录或门急诊病历手册 急诊观察病案：留观时间超过24小时 完全进入观察室内观察的病人 按门诊编号系统管理门诊大病历 有急诊病房按住院管理，不建急诊病案，而住院病案建立和管理社区保健病案包括：病人身份、疾病病种、既往病史、个人史、婚育史、家庭成员病情、健康状况、区域性病谱、也属于门诊病案记录 住院病案（病案首

21、页病人身份部分、医师记录部分、医技记录部分、知情告知部分、护理部分、产科婴儿病历记录部分） 门诊记录格式年 月 日 医院名称： 科别： 主诉： 现病史： 既往史： 查体： 初步诊断： 治疗意见： 医师签字：第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，急诊医疗记录必要时应注明告知和签字。 急诊

22、观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。 因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有时间像住院病人那样要求写病历。 急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可以表格化或电子化。 第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等。 住院病案应包括五种：住院病历（实习生写的）、入院记录、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录。 住院病案内容包括： 病人身份信息医师文书护理文书医技文书 告知知情文书产科病历应包括婴儿病历记录资料。

23、住院病历（俗称大病历、实习生书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者：主 诉：现病史： 呼吸系统： 循环系统： 血液系统： 消化系统： 泌生系统： 分泌系统： 淋巴系统： 神经系统： 运动系统：既往史：个人史：月经史：生育史：家族史： 体格检查辅助检查： 病历摘要 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 实习医师：第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于

24、患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 入院记录定义，再次入院记录指同一个病人同一种病，再次同一所医院，称再入院记录 。 再次入院记录与入院记录不同点在于现病史中，首先把前一次或多次入院记录做小结，然后再写现病史。 没有多次入院记录定义，大家熟知的是第几次入院？第几次入院记录。 住院病历（大病历）由实习医师、未取得执业医师资格、或进修医师病历书写未合格时书写的“大病历”。 住院病历内容详尽、包括九大系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。 入院记录比住院病历比较精炼，不写九大系统回顾和病历摘要，应由取得执业医

25、师资质的医师书写。 24小时内“入出院记录”出现率不能太多。 24小时内“入院死亡记录”出现不会太多。第十八条 入院记录的要求及内容。 患者一般情况包括姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间病史陈述者。 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 主诉应该非常精炼、有鲜明病种特点，主诉应引导看出那种病？ 内科疾病应在20个字之内。 外科疾病应在15个字之内。 如何书写体检和化疗等病人的主诉没有说明。 前10项内容为手工和计算机书写病历设计的。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况

26、、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 本段是旧版病历书写的要求 2010新版病历书写基本规范增加现病史分条详细说明 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区

27、别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。 6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥西医的望、触 、扣、听和中医的望、闻、问、切的作用。 尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。 写好病历是培养科学精神的第一步，修炼成为医学大家第一步。 最后一条也可以放到既往史中。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况疾病状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。 既往史没有新增内容 （

28、五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 还应包家庭关系、社会关系、同志关系、社会压力、工作压力、本人性格、他人威胁、伤害。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整

29、体观念。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（精神、神志、步态）皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廊、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体检是验证主诉、病史的过程，应认真检查病人； 腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； 体检是了解病状情和体征两者之间关系过程； 体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不易遗漏病情、表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病病因，为治疗提供有力的根据和理由。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 专科检查要专、要全、要准。（八）辅助

30、检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。 连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。 确定诊断、修订诊断、补充诊断卫生部没有明确要求。 如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。应由主治医师书写、签名和日期。 初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出主要疾病诊

31、断、并发疾病诊断、伴随疾病诊断、附加疾病诊断应按顺序书写。 对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性较大的病因诊断。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 再次或多次入院记录，首页和入院记录应写第几次住院？ 再次或多次入院记录，多指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。 入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者：主 诉：现病史：既往史：个人史：月经史：生育史：家族史： 体格检查专科检查：辅助检查： 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 经治医师： 再入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者：主 诉：现病史： 前次或前几次病历摘要： 然后再写本次