抗菌药物的合理用药ppt课件.ppt

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1、抗菌药物的选择、使用和管理目目 录录“选选”择使“用用”“管管”理抗菌药物发展与现状起步19281928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为一年被视为“抗生素元年抗生素元年”，开启抗生素时代。，开启抗生素时代。19401940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间青霉素大规模应用二战期间青霉素大规模应用从此结束了感染疾病控制的黑暗年代从此结束了感染疾病控制的黑暗年代发展现状抗菌药物滥用的后果不良反应发生率增加耐药情况不断恶化二重感染危险增多医疗资源巨大浪费专家预测专家预测2050年全球年全球1000万人将死于超

2、级细万人将死于超级细菌感染菌感染如何如何选选好抗菌药物？好抗菌药物？抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌、真菌感染者，方有指征应用抗菌药物；2.根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物；3.按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药；4.治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用给药剂量治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统的感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）一

3、般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物；不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免

4、(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）给药疗程抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。时，不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制混合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。败血症等）。4.4.需长程治疗，但病原

5、菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.5.联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。(如两性霉素如两性霉素B B和氟胞嘧啶联用和氟胞嘧啶联用后抗菌药活性增强，且因减少了后抗菌药活性增强，且因减少了两性霉素两性霉素B B的剂量减轻了毒副反的剂量减轻了毒副反应应)遵循3R原则正确的病人（Rightpatient）正确的药物（Rightantibiotic）正确的方案（Rightplan）无指征“有益无害”不够谨慎，滥选择起点过高“广谱安全”思路不清，乱剂量、次数“大剂量1次

6、/日”无效易耐药，差选治疗应用的基本原则指征发热的原因发热的原因感染感染(细菌细菌/病毒等病毒等)炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收(手术手术)中枢中枢其它其它发热感染的患者一定发热？感染的患者一定发热？答案：否答案：否.明确感染明确感染方有指征方有指征选15选抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策1.要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）2.用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）3.用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）4.细菌对所选药物是否敏感？（近期当地耐药性监测结果如何）5.用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物

7、PK/PD）6.静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）7.药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）8.药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）9.病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能是否正常）10.有没有更便宜且疗效又好的药物？（药物经济学分析）11.用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）12.会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）13.会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）预防性应用预防性应用手术预防性应用非手术预防性应用抗菌药物抗菌药物 临床应用临床应用治疗性应用治疗性应用选非手术预防性应用抗菌药物非手术预防性应用抗菌药物选非手术预防性应用抗菌药物非手术预防

8、性应用抗菌药物应用原则应用原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。选非手术患者预防性应用抗菌药物非手术患者预防性应用抗菌药物通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激

9、素等患者；-2015年抗菌药物临床应用指导原则选基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。3.污染手术 需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。外科外科围围手术期预防用药手术期预防用药选选选治疗性应用抗菌药物治疗性应用抗菌药物选正确的治疗思路感染诊断病原学检查经验性治疗针对性治疗治疗目标治疗目标评估评估调整调整选正确的治疗思路正确的治疗思路1.诊断是核心诊断是核心 感

10、染存在感染存在 是社区？还是院内？是社区？还是院内？感染部位感染部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤循环循环循环循环中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道消化道消化道消化道消化道腹腔腹腔腹腔腹腔院内感染院内感染住院住院48小时后小时后 出院出院48小时内小时内细菌为主细菌为主致病力弱致病力弱耐药性强耐药性强社区（院外感染）社区（院外感染）细菌细菌/病毒病毒/支原体支原体致病力强致病力强通常不耐药通常不耐药选正确的治疗思路正确的治疗思路2.重视病原学检查重视病原学检查明确病原学诊断的意义有的放矢明确病原学诊断的意义有的放矢使抗菌药物选择更为合理，更有针对性避免广谱抗菌药物的过分使用，以

11、免耐药的恶化可确定特殊病原体重症难治性感染，具有重要意义积累感染性疾病的治疗经验具有重要价值选正确的治疗思路正确的治疗思路3.合理有效的治疗合理有效的治疗选经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗在未获得病原学检查结果前，及时经验性治疗根据患者临床表现、年龄、基础疾病、流行病学、前期治疗、当地细菌耐药监测结果以及指南推荐来选择最适当的抗菌药物考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑患者的生理和病理生理状态其它因素正确的治疗思路正确的治疗思路3.合理有效的治疗合理有效的治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗获得可靠的病原学依据后，经验性针对性治疗根据培养和药敏结果相对窄谱、更有针对性的

12、抗菌药物选用用各类抗菌药物的适应症和注意事项 药物的分类药物的分类 药物的特点药物的特点用青霉素类广谱广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对对部分肠杆菌科部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药肠球菌感染的首选用药）、阿莫西林；、阿莫西林；对对多数多数革兰阴性杆菌包括革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具抗菌活具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林林 注意：注意：大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素

13、脑病）（青霉素脑病）用32常用青霉素类药物特点 阿莫西林阿莫西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素临床应用指证：用于敏感大肠埃希菌、肠球菌、奇异变形杆菌等所致尿路感染等敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支气管炎急性细菌感染，B-溶血链球菌咽炎和小儿中耳炎阿莫西林联合甲硝唑可有效清除幽门螺杆菌，预防消化性溃疡用常用青霉素类药物特点哌拉西林哌拉西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用用

14、第一代:头孢唑林、头孢替唑、头孢氨苄、头孢硫脒 特点：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性，对-内酰胺酶不稳定，血半衰期大多较短，不易进血脑屏障，对肾脏有一定毒性 第二代:头孢呋辛 头孢替安 头孢孟多 头孢丙烯 特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，对-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛用于腹腔和盆腔感染时需要与抗厌氧菌药合用用头孢菌素类头孢菌素类第三代头孢菌素：主要品种有头孢噻肟、头孢曲第三代头孢菌素：主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢地尼松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢地尼

15、等，等，口服品种对铜绿假单胞菌和其他非发酵菌均口服品种对铜绿假单胞菌和其他非发酵菌均无作用。无作用。特点：特点：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对-内酰胺酶稳定，脑脊液中达一定浓度，肾毒性较小。用36第四代：头孢吡肟、头孢克罗特点：与三代头孢相比抗菌谱更广，对G菌作用强，对肠杆菌属等G菌产生的AmpC酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性，对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强，对细胞膜的通透性强，几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量适应证：多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染用头孢菌

16、素类头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟有何区别？孢噻肟有何区别？抗肠抗肠杆菌杆菌抗非发抗非发酵杆菌酵杆菌对对内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性排泄排泄其他其他分布分布T1/2T1/2头孢头孢曲松曲松+稳定30%-40%肝胆半衰期长、易透入脑脊液脑脊液、肝胆、肺、心、骨骼等7-8h头孢头孢他啶他啶+稳定肾可用于免疫缺陷患者的感染骨、心、胆汁、痰等2.2h头孢头孢哌酮哌酮+不太稳定70%肝胆难过血脑屏障、影响凝血功能炎性脑脊液、尿、肝、胆、肺、心耳、肾等2h头孢头孢噻肟噻肟+稳定肾需体内经肝脏代谢支气管、中耳、胸腔、腹水、胆汁、骨等1.5h用头霉素类 头霉素头霉素-甲

17、氧基头孢霉素。结构特点：头孢烯的结构中引入7甲氧基，可提高其对内酰胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。用39头孢西丁、头孢美唑属头霉素类，对G+、G-性菌作用同二代头孢厌氧菌厌氧菌脆弱粪杆菌脆弱粪杆菌其他厌氧菌其他厌氧菌是否是否透过血脑屏障血脑屏障二代头孢二代头孢较差-只有头孢呋辛头孢西丁头孢西丁较好较强有效可以头孢美唑头孢美唑较好有效较强不可以用内酰胺类/内酰胺酶抑制剂适应症：适应症：用于对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于

18、对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物：临床常用的药物：阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦 用41-内酰胺类抗菌药物为何要加酶抑制剂？-内酰胺酶抑制剂可以保护-内酰胺类抗菌药物免受细菌产生的-内酰胺酶破坏，两者联合有协同作用，扩大抗菌谱。抑菌抑菌强度强度抑菌广度血脑屏障血脑屏障穿透力穿透力优点优点缺点缺点舒巴坦舒巴坦对不动杆菌作用强对产kpc型碳青霉烯酶的细菌无效克拉维酸克拉维酸钾钾对金葡菌，肺炎球菌，奇异变形杆菌作用强不能透过血脑屏障他唑巴坦他唑巴坦目前临床最有效的-内酰胺酶抑制剂对产kpc型碳青霉烯

19、酶的细菌？用哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦区别抗菌谱抗菌谱体内代谢体内代谢其他其他哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦铜绿假单胞菌、厌氧、链球菌属主要经肾排泄，10%-20%随胆汁排泄白细胞、血小板降低，真菌检查GM试验假阳性头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌主要经肝胆影响VK1合成用喹诺酮类抗菌谱广，对多数抗菌谱广，对多数G G+、G G（包括铜绿假单胞菌）、衣（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，作用，但对但对MRSAMRSA无效，无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，部分药物对结核分枝杆菌有

20、效，为抗结核的二线用药为抗结核的二线用药禁用于禁用于1818岁以下未成年患者岁以下未成年患者 可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；对血糖有影响；偶可引起心电图引起皮肤光敏反应；对血糖有影响；偶可引起心电图QTQT间期延长等，用药期间应注意观察间期延长等，用药期间应注意观察 用喹诺酮类用分类分类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代喹啉类喹啉类诺氟沙星诺氟沙星环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星芦氟沙星洛美沙星洛美沙星氟罗沙星氟罗沙星鲁利沙星鲁利沙星莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星巴洛沙星

21、巴洛沙星萘啶类萘啶类萘啶酸萘啶酸依诺沙星依诺沙星帕珠沙星帕珠沙星吉米沙星吉米沙星嘧啶并吡啶嘧啶并吡啶吡哌酸吡哌酸氨基糖苷类对对G G-杆菌有效杆菌有效，革兰阳性，革兰阳性只对青霉素敏感的金只对青霉素敏感的金葡菌有效，葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效且对所有的厌氧菌无效链霉素对链霉素对铜绿假单胞菌无效铜绿假单胞菌无效，但对结核分枝杆，但对结核分枝杆菌有强大作用菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星对对铜绿假单胞菌有效铜绿假单胞菌有效用46氨基糖苷类 特别注意：特别注意：具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）

22、和神经肌肉阻滞作用，与第一代头孢菌素类合用时可增加与第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性肾毒性是是严重严重葡萄球菌或肠球菌葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非感染治疗的联合用药之一（非首选）首选）对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死 用47大环内酯类第一代大环内酯类：作为青霉素过敏患者的第一代大环内酯类：作为青霉素过敏患者的替代药替代药物物及应用于军团菌、衣原体、支

23、原体等非典型病原及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染菌感染第二代大环内酯类：除上述适应证外，尚可用于流第二代大环内酯类：除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道社区获得性呼吸道感染感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染菌感染用48大环内酯类用49四环素类第一代：以四环素和土霉素为代表，半衰期短，第一代：以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱抗菌作用弱第二代：以多西环素（强力霉素）和米诺环素为第二代：以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，

24、代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，t t为为18h18h第三代：以第三代：以替加环素替加环素为代表，属于米诺环素的衍为代表，属于米诺环素的衍生物，对生物，对MRSAMRSA、PRSPPRSP、VREVRE及多数及多数G G杆菌杆菌等具有良等具有良好抗菌活性，该药好抗菌活性，该药t t为为36h36h，属于长效四环素族抗属于长效四环素族抗生素。生素。20052005年年7 7月月FDAFDA批准用于复杂性皮肤软组织感批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染。染和复杂性腹腔感染。用50林可胺类克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的阳性需氧菌的双重

25、广谱作用双重广谱作用可单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳可单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染合感染用51克林霉素 特别注意：特别注意：使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药功能损害，如有可疑应及时停药 该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用神经肌肉阻滞剂合用用52硝基咪唑类对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性强大抗微生物活性临床常用临床常用于

26、各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等用碳青霉烯类抗菌谱：对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、美罗培南适应症：多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 用54碳青霉烯类抗生素 特别注意：特别注意：最突出的优势是具有最突出的优势是具有更耐酶更耐酶的

27、特点，对的特点，对AmpCAmpCAmpCAmpC酶和酶和酶和酶和ESBLESBLESBLESBL很稳定，且与一般典型很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性间很少有交叉耐药性 不宜用于治疗不宜用于治疗轻症轻症感染，更不可作为感染，更不可作为预防用药预防用药 亚胺培南亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染倍他米隆适合用于中枢神经系统感染 用55亚胺培南亚胺培南美洛培南美洛培南厄他培南厄他培南抗菌谱共性抗菌谱共性对G+、G-、厌氧菌以及多重耐药菌具有很强的广谱抗菌药活性；对铜绿有差异，对

28、MRSA、嗜麦芽、非典型菌无效；最突出的特点在于耐酶，对产ESBL稳定。G+肠杆菌科肠杆菌科+厌氧菌厌氧菌（与甲硝唑相仿）（与甲硝唑相仿）+铜绿假单胞铜绿假单胞+无效肠球菌（粪肠）肠球菌（粪肠）嗜麦芽嗜麦芽非典型病原体非典型病原体无效ESBL（超广谱（超广谱内内酰胺酶）酰胺酶）稳定，首选；厄他培南作用最强用糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；万古霉素及去甲万古霉素适用于万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药耐药G G+球菌球菌所致的严重所致的严重感染，特别是感染，特别是MRSAMRSA及肠球菌属及肠球菌属所致感染所致感染去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑

29、治疗无去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的效的艰难梭菌艰难梭菌所致所致假膜性肠炎假膜性肠炎患者患者 本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用药物合用 用用用抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042008关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文）号文）2009 关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知（38号文）号文）2010 全国抗菌药物联合整治工作方案全国抗菌药物联合整治工作方案 2012 抗菌药物临床应用

30、管理办法（抗菌药物临床应用管理办法（84号令）及医院等级评审标准号令）及医院等级评审标准 2011 全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案 抗菌药物临床应用相关规定管抗菌药物分级管理管点击查看附件：武汉长动医院抗菌药物分级管理规定抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素非限制非限制非限制非限制 使用级使用级使用级使用级限制限制限制限制 使用级使用级使用级使用级特殊特殊特殊特殊 使用级使用级使用级使用级 有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者；有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药者；需要严格控

31、制使用，避免细菌过快产生耐药者；疗效、安全性方面临床资料较少；价格昂贵的。疗效、安全性方面临床资料较少；价格昂贵的。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。头孢唑林头孢呋辛左氧氟沙星头孢硫脒头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦万古霉素氨曲南亚胺培南西司他丁管抗菌药物分级管理抗菌药物处方权限的管理非限制非限制非限制非限制 使用级使用级使用级使用级限制限制限制限制 使用级使用级使用级使用级特殊特殊特殊特殊 使用级使用级使用级使用级 具有高级高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级特殊使用

32、级抗菌药物处方权具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生执业助理医师以及乡村医生，可授予非非限制使用级限制使用级抗菌药物处方权具有中级以上中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级限制使用级抗菌药物处方权管抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理限制限制限制限制 使用级使用级使用级使用级特殊特殊特殊特殊 使用级使用级使用级使用级 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加

33、强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201232号管抗菌药物使用基本原则抗菌药物使用基本原则第二十六条第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）管特殊使用级抗菌药物相关规定特殊使用级抗菌药物相关规定第二十七条第二十七条 特殊使用级抗菌药物不得在

34、门诊使用。临床应用：应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处。会诊人员会诊人员：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十八条第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）管抗菌药物管理措施抗菌药物管理措施抗菌药物管理措施抗菌药物管理

35、措施相关控制指标相关控制指标相关控制指标相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%门诊患者抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过40%抗菌药物使用强不超过抗菌药物使用强不超过40DDDI类切口手术预防用抗菌类切口手术预防用抗菌药物不超过药物不超过30%抗菌药物分级原则抗菌药物分级原则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 抗菌药物购用管理制度抗菌药物购用管理制度 细菌耐药预警措施细菌耐药预警措施 抗菌药物临床应用原则：抗菌药物临床应用原则：安全

36、、有效、经济安全、有效、经济.临床应用管理临床应用管理 抗菌药物管理抗菌药物管理 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 管抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定管加强抗菌药物临床应用重点环节管理（国卫办医发【2018】9号）1、继续实施抗菌药物专档管理。在碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物的基础上，鼓励有条件的地区在三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂的专档管理。2、落实抗菌药物供应目录调整和备案管理。要求正确认识内酰胺类抗菌药物皮肤（或皮内）敏感试验，鼓励将青霉素等经典抗菌药物纳入供应目录，规范合理使用，逐步提高其使用比例，达到或接近国际平均水平。3、加强儿童等重点

37、人群抗菌药物临床应用管理。在加强儿童抗菌药物临床应用管理的同时，鼓励各地积极探索，针对老年患者、孕产妇等重点人群特点，采取有效措施，加强抗菌药物临床应用管理，进一步体现科学化、规范化、专业化、精细化、信息化管理。1.确定抗菌药物的限定日剂量(DDD)：为药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）。如：某药品1日3次，每次0.10.3g，取平均剂量0.2g3次，则DDD为0.6g2.将限定时间段内各种抗菌药物的销售数量均折合成与DDD值相同的计量单位（g、mg或万IU）。如：某药品一年销售2000盒，每盒10粒，每粒0.2g，则该药品的销售数量为2000100.2=4000g3.求得用药频度。公式

38、：用药频度（DDDs）=某药品年消耗量/该药品的限定日剂量（DDD）4.将限定时间段内所有抗菌药物的用药频度求和，得到累计抗菌药物消耗量。5.计算同期用药总人天数。公式：同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数。6.计算抗菌药物使用强度（指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数）抗菌药物使用强度计算步骤：抗菌药物使用强度计算步骤：管抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人DDD值：协

39、定日剂量(defineddailydoses,DDD)同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）管D Defined efined D Daily aily D Dose:ose:约定每日剂量约定每日剂量DDDD Defined efined D Daily aily D DosesosesDDD头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他啶头孢他啶1 DDD=3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g管抗菌药物使用强度是

40、一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？1.减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2.减少不必要的联合用药3.合理的抗感染疗程（减少天数）4.避免二重感染管辅助用药管理1、组织管理：医院要成立辅助用药管理工作小组，职责明确，定期召开会议。2、管理制度：（1）建立辅助用药临床应用管控制度，制定本机构辅助用药目录，数量不得少于15种，并实行动态管理。（2）对目录内使用异常、使用量排名前列的辅助用药分别进行排名，在本机构内公布药品名称和医师姓名。3、处方点评：针对目录，每月实施处方（医嘱）点评，对使用数量和金额排名前十位的辅助用药，全部纳入点评范围。4、临床应用：辅助用药选用适宜，具有用药指针，用药途径、用法用量正确，临床使用合理。抗菌药物合理使用试题1、抗菌素分为几类？2、目前抗菌素使用有哪些误区?3、临床使用抗菌素的基本原则？4、抗菌药物联合应用指针5、青霉素类抗菌药物特点