骨质疏松症的发病机制与诊断标准精选文档.ppt

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1、骨质疏松症的发病机制骨质疏松症的发病机制与诊断标准与诊断标准本讲稿第一页，共四十九页概概 念念n n 骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以低骨量和骨是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。代谢性骨病。OPOPOPOP可分为原发性和继发性两类。继发性者的可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如性腺功能减退症、如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、综合征、综合征、综合征、1 1型糖尿病等型糖

2、尿病等型糖尿病等型糖尿病等)或全身性疾或全身性疾或全身性疾或全身性疾病病病病(如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性肌营养不良症、慢性 肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等统性红斑狼疮、营养不良症等)引起。原发性者又可分为引起。原发性者又可分为两种亚型两种亚型,即即I I I I型和型和型。型。型。型。I I I I型即绝经后骨质疏松症型即绝经后骨质疏松症型即绝经后骨质疏松症型即绝经后骨质疏松症(postmenopausai osteoporosis,PMOPpostmen

3、opausai osteoporosis,PMOP)发生于绝经后女性，发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换其中多数患者的骨转换(turnover)率增高，亦称高转换型率增高，亦称高转换型OPOP；型型型型(老年性老年性老年性老年性)OP)OP)OP)OP多见于多见于多见于多见于6060岁以上的老年人，女性的发病岁以上的老年人，女性的发病率为男性的率为男性的2 2 2 2倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。本讲稿第二页，共四十九页病因和发病机制病因和发病机制n n正常成熟骨的代谢

4、主要以骨重建形式进行。在调节激素正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状

5、态。成年以后，骨转换的趋势是：对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：随着年龄的增随着年龄的增随着年龄的增随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度(bone mineral bone mineral density,BMDdensity,BMD)或骨矿含量或骨矿含量或骨矿含量或骨矿含量(BMC)(BMC)逐年下降。正常情况下，每逐年下降。正常情况下，每年的年的 BMC BMC 丢失速度约丢失速度约丢失速度约

6、丢失速度约0.5%0.5%0.5%0.5%；老年男性的老年男性的老年男性的老年男性的 BMC BMC BMC BMC 下降速率慢于下降速率慢于下降速率慢于下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与；与；与；与；BMC BMC 的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时

7、，骨的微结构发生变化，有的结构一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构(如骨小梁如骨小梁如骨小梁如骨小梁)无法无法无法无法维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂裂裂裂(微损害微损害,微骨折微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮质变薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压质变薄、小梁骨数目减少，脆性增

8、加，直至发生自发性压缩性骨折缩性骨折(如椎体如椎体)或横断性骨折或横断性骨折(如股骨颈如股骨颈如股骨颈如股骨颈,挠骨远端挠骨远端挠骨远端挠骨远端)。本讲稿第三页，共四十九页n n原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。本讲稿第四页，共四十九页n n一、一、一、一、骨吸收及其影响因素骨吸收及其影响因素骨吸收及其影响因素骨吸收及其影响因素 骨吸收主要由破骨细胞介导，骨吸收主要由破骨细胞介导，骨吸收主要由破骨细胞介导，

9、骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离 (溶骨作用溶骨作用 )。在这。在这一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞的活动。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨细胞的活动。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破

10、骨细胞也可分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作破骨细胞也可分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。用。n n （一）（一）（一）（一）妊娠和哺乳妊娠期间妊娠和哺乳妊娠期间妊娠和哺乳妊娠期间妊娠和哺乳妊娠期间 母体血容量增加，钙的母体血容量增加，钙的母体血容量增加，钙的母体血容量增加，钙的分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给(来来源于肠的吸收源于肠的吸收)。如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必。如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必

11、须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。促进骨质疏松的发生。n n （二）（二）雌激素雌激素 性激素为青春期骨儒突发生长性激素为青春期骨儒突发生长(growth spurtgrowth spurt)的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量(peak bone mass,PBMpeak bone mass,PBM)下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是增强，骨丢失加速，这是 PMOP PMOP 的主要病因。的主要病因。本讲稿第五页，共四十九页

12、n n（三）（三）（三）（三）活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D 1,25(OH)D 1,25(OH)D 1,25(OH)D 1,25(OH)2 2D D3 3 3 31,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3促进钙结合促进钙结合蛋白蛋白(calcium binding protein,CaBP)生成，增加肠钙吸收。生成，增加肠钙吸收。生成，增加肠钙吸收。生成，增加肠钙吸收。活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D D D D缺乏缺乏缺乏缺乏(可伴有血清钙下降可伴有血清钙下降可伴有血清钙下降可伴有血清钙下降)导致骨盐动员

13、加速，导致骨盐动员加速，骨吸收增强。骨吸收增强。n n（四）（四）甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)(PTH)(PTH)(PTH)一般认为，一般认为，PTH PTH 作用于成骨细作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子胞，通过其分泌的骨吸收因子(如如IL-6IL-6、IL-11IL-11等等等等)促进破骨促进破骨促进破骨促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3生生成量下降，血成量下降，血 PTH PTH PTH PT

14、H 逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。部分部分部分部分 PMOP PMOP PMOP PMOP 患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现，称为绝经患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症后原发性甲状旁腺功能亢进症(postmenopallsal primary postmenopallsal primary hyperparathyroidismhyperparathyroidism，PPHPTPPHPT)。血钙、碱性磷酸酶。血钙、碱性磷酸酶(ALP)(ALP)(A

15、LP)(ALP)、骨钙素和血骨钙素和血骨钙素和血骨钙素和血PTHPTH均升高，骨转换率加速。均升高，骨转换率加速。均升高，骨转换率加速。均升高，骨转换率加速。本讲稿第六页，共四十九页n n（五）（五）细胞因子细胞因子 骨质疏松症患者多有骨质疏松症患者多有 IL-1 IL-1、IL-6 IL-6 和和 TNF TNF 增高，其中增高，其中 IL-6 IL-6 为一种多功能细为一种多功能细胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。另外，随着年龄的增加，骨髓细胞刺激骨吸收。另外，随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素的护骨素 (osteoprotege

16、rin,OPG)表达能力下表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。本讲稿第七页，共四十九页n n二、骨形成及其影响因素二、骨形成及其影响因素 骨的形成主要由成骨细胞介骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向基质分外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。架，类骨质被矿化为正常骨组织。n n出

17、生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在在30303030岁左右达到岁左右达到 PBM PBM PBM PBM。青春发育期是人体骨量增加最快的时。青春发育期是人体骨量增加最快的时。青春发育期是人体骨量增加最快的时。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致 PBM PBM PBM PBM 降低，成降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。故年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。故

18、 PBM PBM PBM PBM 越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。越高，发生骨质疏松症的可能性越小或发生的时间越晚。因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的 PBM PBM。至。至。至。至 PBM PBM PBM PBM 年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失年龄以后，骨质疏松症的发生主要取

19、决于骨丢失年龄以后，骨质疏松症的发生主要取决于骨丢失的量和速度。的量和速度。的量和速度。的量和速度。PBM PBM PBM PBM 主要由遗传因素决定，但营养、生活主要由遗传因素决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对方式和全身性疾病等对 PBM PBM PBM PBM 也有明显影响。也有明显影响。也有明显影响。也有明显影响。本讲稿第八页，共四十九页n n（一）（一）遗传因素遗传因素 研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响研究发现，多种基因的表达水平和基因多态性可影响 PBM PBM 和骨转换。这

20、些基因可能包括维生素和骨转换。这些基因可能包括维生素和骨转换。这些基因可能包括维生素和骨转换。这些基因可能包括维生素 D D 受体、雌激素受体、受体、雌激素受体、受体、雌激素受体、受体、雌激素受体、民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因，细胞因子和生长民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因，细胞因子和生长民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因，细胞因子和生长民肾上腺素能受体、糖皮质激素受体的基因，细胞因子和生长因子如因子如因子如因子如 TGF-TGF-TGF-TGF-、IL-6IL-6、IL-1IL-1、IGF-1IGF-1等的基因。对同卵双等的基因。对同卵双等的基因。对同卵双等的基因。对同卵

21、双胞胎的研究发胞胎的研究发胞胎的研究发胞胎的研究发 现，遗传因素决定了现，遗传因素决定了现，遗传因素决定了现，遗传因素决定了70%70%70%70%80%80%的峰值骨量。股的峰值骨量。股骨颈的长度亦由遗传因素决定，前者是影响该部位骨折的骨颈的长度亦由遗传因素决定，前者是影响该部位骨折的重要因素。重要因素。n nBMD BMD 只是影响骨生物质量的一个方面，骨基质的质和量只是影响骨生物质量的一个方面，骨基质的质和量对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年来，人对骨质疏松症和骨折的发生也起着重要作用。近年来，人们已开始注意到基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨们已开始注意到基质胶原和其他结构

22、成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的关系的研究，其中质疏松性骨折的关系的研究，其中I I型胶原基因多态性可能型胶原基因多态性可能型胶原基因多态性可能型胶原基因多态性可能是决定骨脆性的重要因素。是决定骨脆性的重要因素。是决定骨脆性的重要因素。是决定骨脆性的重要因素。本讲稿第九页，共四十九页n n（二）（二）钙的摄入量钙的摄入量 钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然钙是骨矿物质中最主要的成分。钙不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时时(如妊娠、哺乳等如妊娠、哺乳等)，摄入钙不足将影响，摄入钙不足将影响PBMPBM。n n（三）（三）生活方式和生

23、活环境生活方式和生活环境 足够的体力活动有助于提高足够的体力活动有助于提高 PBM PBM。成骨细。成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体的接受体(acceptor)，故成年后的体力活动是刺，故成年后的体力活动是刺激骨形成的一种基本方式，而活动过少者易于发激骨形成的一种基本方式，而活动过少者易于发生骨质疏松症。此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高生骨质疏松症。此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，维生素盐饮食，大量饮用咖啡，维生素D D 摄人不足和光摄人不足和光照减少等均为骨质疏松症的易发因素。长期卧床照减少等均为骨质疏松症的易发

24、因素。长期卧床和失重和失重(如太空宇航员如太空宇航员)也常导致骨质疏松症。也常导致骨质疏松症。本讲稿第十页，共四十九页临床表现临床表现 一、骨痛和肌无力一、骨痛和肌无力 二、身材缩短二、身材缩短 三、骨折三、骨折本讲稿第十一页，共四十九页一、骨痛和肌无力一、骨痛和肌无力n n轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区不能发现压痛区(点点)。常于劳累或活动后加重，。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部

25、骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。骨折阳性体征。本讲稿第十二页，共四十九页二、身二、身 材材 缩缩 短短 n n 常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺

26、活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼现。肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。心血管功能障碍。本讲稿第十三页，共四十九页三、骨三、骨 折折n n 常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股和前臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于 PMOP PMOP 患者

27、，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床患者，骨折发生后出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患而取被动体位。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多者多见，通常于摔倒或挤压后发生。骨折部位多在股骨颈部在股骨颈部(股骨颈骨折股骨颈骨折)。如患者长期卧床，又。如患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活动受限，生活自理能力衰竭而死亡。幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。明显下降或丧失。本讲稿第十四页，共四十九页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、诊断方法和标准一、诊

28、断方法和标准 二、骨代谢转换率评价二、骨代谢转换率评价 三、鉴别诊断三、鉴别诊断本讲稿第十五页，共四十九页一、诊断方法和标准一、诊断方法和标准n n 详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但骨质疏松症的确诊有赖于但骨质疏松症的确诊有赖于X X线照片检查或线照片检查或 BMD BMD 测定。根据测定。根据BMC(BMC(或或BMD)BMD)测定结果测定结果,可根据可根据WHO1994WHO1994年的诊断标准确定是低骨量年的诊断标准确定是低骨量低于同性别峰值骨低于同性别峰值骨量的量的1 1个标准差个标准差(SD)(SD)以上但小于以上但小于2.5SD2.5S

29、D、骨质疏、骨质疏松松(低于峰值骨量的低于峰值骨量的2.5SD2.5SD以上以上)或严重骨质疏松或严重骨质疏松(骨质疏松伴一处或多处自发性骨折骨质疏松伴一处或多处自发性骨折)，然后确定，然后确定是原发性或继发性骨质疏松。是原发性或继发性骨质疏松。本讲稿第十六页，共四十九页我国的诊断标准（试行标准）我国的诊断标准（试行标准）n n 由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组，已经推出了由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组，已经推出了由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组，已经推出了由刘忠厚教授为组长的骨质疏松症诊断标准学科组，已经推出了中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适

30、用于女性成人男性中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适用于女性成人男性中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适用于女性成人男性中国人原发性骨质疏松症诊断的试行标准。主要适用于女性成人男性可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织（可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织（可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织（可参照执行。标准的制定是参考世界卫生组织（WHOWHOWHOWHO）制定的骨质疏）制定的骨质疏）制定的骨质疏）制定的骨质疏松症的诊断标准，结合我国的实际情况，以种族、性别、地区的峰松症的诊断标准，结合我国的实际情况，以种族、性别、地区的峰松症的诊断标准，结合我国的实际情况，以种

31、族、性别、地区的峰松症的诊断标准，结合我国的实际情况，以种族、性别、地区的峰值骨量（均值为值骨量（均值为值骨量（均值为值骨量（均值为M M M M）为依据。现介绍如下（其中）为依据。现介绍如下（其中）为依据。现介绍如下（其中）为依据。现介绍如下（其中“”表示大于，表示大于，表示大于，表示大于，“-”表示减号）。表示减号）。表示减号）。表示减号）。n n M-1SDM-1SDM-1SDM-1SD表示骨量正常；表示骨量正常；表示骨量正常；表示骨量正常；M-1SD-2SDM-1SD-2SDM-1SD-2SDM-1SD-2SD表示骨量减少；表示骨量减少；表示骨量减少；表示骨量减少；M-2SDM-2SD

32、M-2SDM-2SD表明患有骨表明患有骨表明患有骨表明患有骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；M-2SDM-2SDM-2SDM-2SD伴有一处或多处伴有一处或多处伴有一处或多处伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。骨折，为严重骨质疏松症。骨折，为严重骨质疏松症。骨折，为严重骨质疏松症。n n 参考日本参考日本参考日本参考日本1996199619961996年改动版的标准，自己没有作峰值骨密度调查或者年改动版的标准，自己没有作峰值骨密度调查或者年改动版的标准，自己

33、没有作峰值骨密度调查或者年改动版的标准，自己没有作峰值骨密度调查或者自己虽然作了一些调查，但不方便使用自己虽然作了一些调查，但不方便使用自己虽然作了一些调查，但不方便使用自己虽然作了一些调查，但不方便使用SDSDSDSD时，就可用骨量丢失百分率时，就可用骨量丢失百分率时，就可用骨量丢失百分率时，就可用骨量丢失百分率（%）的诊断方法。诊断标准如下：）的诊断方法。诊断标准如下：）的诊断方法。诊断标准如下：）的诊断方法。诊断标准如下：n n M-12%M-12%M-12%M-12%表示骨量正常；表示骨量正常；表示骨量正常；表示骨量正常；M-13%M-13%M-13%M-13%24%24%24%24%

34、表示骨量减少；表示骨量减少；表示骨量减少；表示骨量减少；M-25%M-25%M-25%M-25%表明患有骨质表明患有骨质表明患有骨质表明患有骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）；M-25%M-25%M-25%M-25%伴有一处或多处骨折，伴有一处或多处骨折，伴有一处或多处骨折，伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症。为严重骨质疏松症。为严重骨质疏松症。为严重骨质疏松症。n n 注：用注：用注：用注：用SDSDSDSD表示的诊断标准适用于腰椎，而判定腰椎以外的部位表示的诊断

35、标准适用于腰椎，而判定腰椎以外的部位表示的诊断标准适用于腰椎，而判定腰椎以外的部位表示的诊断标准适用于腰椎，而判定腰椎以外的部位(如桡骨、如桡骨、如桡骨、如桡骨、第二掌骨、股骨颈、跟骨第二掌骨、股骨颈、跟骨第二掌骨、股骨颈、跟骨第二掌骨、股骨颈、跟骨)时时时时,还需要变动。用百分率法表示比用还需要变动。用百分率法表示比用还需要变动。用百分率法表示比用还需要变动。用百分率法表示比用SDSDSDSD表示表示表示表示容易理解容易理解容易理解容易理解,而且运用简便而且运用简便而且运用简便而且运用简便,各部位标准一样。各部位标准一样。各部位标准一样。各部位标准一样。本讲稿第十七页，共四十九页二、骨代谢转

36、换率评价二、骨代谢转换率评价n n 原发性骨质疏松症的分型并不困难，在多数情况下，原发性骨质疏松症的分型并不困难，在多数情况下，PMOP PMOP 早期早期(5(5年年)为高转换型，而老年性者多为低转换型。为高转换型，而老年性者多为低转换型。如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资料难如病因复杂且有多种因素参与发病时，单凭临床资料难以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物测以确定其转换类型，此时应根据骨转换的生化标志物测定结果来判断，高和低转换型骨质疏松症的生化特点见定结果来判断，高和低转换型骨质疏松症的生化特点见下表。下表。高转换型高转换型低转换型低转换型 骨形成指标骨形成指标 血

37、碱性磷酸酶血碱性磷酸酶，血骨钙素血骨钙素 血血1 1型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽 ，骨吸收指标骨吸收指标 血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶，尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿钙尿钙/尿肌酐比值尿肌酐比值本讲稿第十八页，共四十九页三、鉴三、鉴 别别 诊诊 断断n n 通常采用排他法进行鉴别。原发性骨质疏通常采用排他法进行鉴别。原发性骨质疏松症的诊断必须排除各种继发性可能后，方可松症的诊断必须排除各种继发性可能后，方可成立。成立。n n（一）（一）内分泌性骨质疏松症内分泌性骨质疏松症n n（二）（二）血液系统疾病血液系统疾病 n n（三）（三）结缔组织疾病结缔组织疾病n n（四）

38、（四）其他继发性骨质疏松症其他继发性骨质疏松症本讲稿第十九页，共四十九页n n （一）（一）内分泌性骨质疏松症内分泌性骨质疏松症 根据需要，选根据需要，选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨儒改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为骨儒改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅表现为低骨量或骨质疏松症，测定血低骨量或骨质疏松症，测定血 PTH PTH、血钙和血、血钙和血磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检磷一般可予鉴别，如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，鉴别不难

39、。病表现较明显，鉴别不难。n n（二）（二）血液系统疾病血液系统疾病 血液系统肿瘤的骨损血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似甲旁亢，此时有赖于血害有时可酷似甲旁亢，此时有赖于血 PTH PTH、相、相关蛋白关蛋白(PTHrP)和肿瘤特异标志物等鉴别。和肿瘤特异标志物等鉴别。本讲稿第二十页，共四十九页n n （三）（三）结缔组织疾病结缔组织疾病 成骨不全的骨损害特成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于征是骨脆性增加，多数是由于 I I 型胶原基因缺型胶原基因缺陷所致，其临床表现依缺陷的类型和程度而异，陷所致，其临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为骨质疏松而无明显骨折，必要时轻者可仅表现

40、为骨质疏松而无明显骨折，必要时要借助要借助 X X 线照片、生化标志物测定或线照片、生化标志物测定或 I I 型胶原型胶原蛋白基因突变分析鉴别。蛋白基因突变分析鉴别。n n （四）（四）其他继发性骨质疏松症（略）其他继发性骨质疏松症（略）n n 在临床上，有时原发性和继发性骨质疏松症在临床上，有时原发性和继发性骨质疏松症也可同时或先后存在，如多数老年人可能两者并也可同时或先后存在，如多数老年人可能两者并存！存！本讲稿第二十一页，共四十九页容易引起骨质疏松症的疾病容易引起骨质疏松症的疾病n n一、甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症n n二、甲状腺功能减退症二、甲状腺功能减退症n n三、甲状旁腺

41、功能亢进症三、甲状旁腺功能亢进症n n四、糖尿病四、糖尿病n n五、药物引起五、药物引起n n六、皮质醇增多症六、皮质醇增多症n n七、肾脏疾病七、肾脏疾病n n八、营养不良症八、营养不良症 n n九、肢端肥大症九、肢端肥大症n n十、废用性十、废用性本讲稿第二十二页，共四十九页一、皮质醇增多症一、皮质醇增多症n n 皮质醇增多症临床上又称为皮质醇增多症临床上又称为库欣综合征库欣综合征，也可称为也可称为柯兴综合征柯兴综合征。是由于肾上腺皮质长期。是由于肾上腺皮质长期过量分泌以皮质醇为主糖皮质激素而引起的一过量分泌以皮质醇为主糖皮质激素而引起的一个症候群其病因比较复杂任何年龄均可发病。个症候群其

42、病因比较复杂任何年龄均可发病。以以25254545岁多见。女性比男性约岁多见。女性比男性约3 38:18:1，n n 临床以满月脸、向心性肥胖、高血压、多临床以满月脸、向心性肥胖、高血压、多血质、皮肤紫纹及骨质疏松等为特征。血质、皮肤紫纹及骨质疏松等为特征。n n 19321932年便有人认为，患有库欣综合征的病年便有人认为，患有库欣综合征的病人易出现骨质疏松，其中以内源性皮质醇增多人易出现骨质疏松，其中以内源性皮质醇增多症引起的骨质疏松症多见。症引起的骨质疏松症多见。本讲稿第二十三页，共四十九页临临 床床 表表 现现 n n 1.1.症症 状状 向心性肥胖；向心性肥胖；糖耐量减低和糖尿病；糖

43、耐量减低和糖尿病；高血压和低血钾；高血压和低血钾；负氮平衡引发的症状；负氮平衡引发的症状；精神症状；精神症状；生长激素分泌减少；生长激素分泌减少；影响性腺功能；影响性腺功能；影响造血及血液系统；影响造血及血液系统；易合并感染；易合并感染；合并高尿钙和肾结石；合并高尿钙和肾结石；眼部症状；眼部症状；特殊表现。特殊表现。本讲稿第二十四页，共四十九页临临 床床 表表 现现 n n2.2.骨骨X X线与骨密度线与骨密度 X X线检查；线检查；骨密度测量；骨密度测量；骨组织学检查。骨组织学检查。n n 3.3.实验室检查实验室检查 血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALPALP）；）；血清骨钙素（血清骨钙

44、素（BGPBGP）；）；尿羟脯氨酸（尿羟脯氨酸（HOPHOP）。）。本讲稿第二十五页，共四十九页X X 线线 检检 查查n n X X片上同样显示骨质减少或椎骨骨折，大约片上同样显示骨质减少或椎骨骨折，大约有有40%40%80%80%的皮质醇增多症患者在的皮质醇增多症患者在X X线检查过程线检查过程中可发现骨量减少；而中可发现骨量减少；而16%16%20%20%的患者可伴有脊的患者可伴有脊椎骨折。椎骨折。n n X X片上表现为骨小梁变细、骨密度减少。骨片上表现为骨小梁变细、骨密度减少。骨折后由于类骨质形成障碍，在骨折线的周围会出折后由于类骨质形成障碍，在骨折线的周围会出现很多棉絮状骨痂；若反

45、复发生骨折，在肋骨和现很多棉絮状骨痂；若反复发生骨折，在肋骨和肋软骨的交界处会形成肋软骨的交界处会形成“念珠状念珠状”的假面具骨痂。的假面具骨痂。本讲稿第二十六页，共四十九页骨密度测量骨密度测量 通过光子吸收骨密度的方法可以较准通过光子吸收骨密度的方法可以较准确的测量出骨矿物质丢失的程度。确的测量出骨矿物质丢失的程度。本讲稿第二十七页，共四十九页骨组织学检查骨组织学检查n n 骨组织学上，皮质醇增多患者的骨质疏松无骨组织学上，皮质醇增多患者的骨质疏松无特征性表现。特征性表现。n n 与其他原因导致的骨质疏松一样，主要表现与其他原因导致的骨质疏松一样，主要表现为骨小梁的稀疏和纤细，在椎骨、肋骨和

46、其它部为骨小梁的稀疏和纤细，在椎骨、肋骨和其它部位的骨骼则主要被脂肪组织替代。位的骨骼则主要被脂肪组织替代。本讲稿第二十八页，共四十九页血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶（ALPALP）血清碱性磷酸酶升高与骨病血清碱性磷酸酶升高与骨病变的程度成正比变的程度成正比本讲稿第二十九页，共四十九页血清骨钙素（血清骨钙素（BGPBGP）n n 血清骨钙素是判定成骨细胞活性的敏感指血清骨钙素是判定成骨细胞活性的敏感指标。标。n n 高浓度的皮质醇会使骨形成受到抑制，高浓度的皮质醇会使骨形成受到抑制，而骨形成的降低会造成血清骨钙素的下降。而骨形成的降低会造成血清骨钙素的下降。本讲稿第三十页，共四十九页尿羟脯氨酸（

47、尿羟脯氨酸（HOPHOP）皮质醇增多症患者的尿羟脯氨皮质醇增多症患者的尿羟脯氨酸的排泄明显升高酸的排泄明显升高本讲稿第三十一页，共四十九页诊诊 断断 首先应明确皮质醇增多症的诊断，首先应明确皮质醇增多症的诊断，根据临床症状，结合根据临床症状，结合X X线检查，实验室检查线检查，实验室检查等即可明确诊断。等即可明确诊断。本讲稿第三十二页，共四十九页二、糖皮质激素性骨质疏松症二、糖皮质激素性骨质疏松症n n 最近美国风湿病学学会（最近美国风湿病学学会（ACRACR）指出，内科）指出，内科医生治疗糖皮质激素性骨质疏松症的方法存在较医生治疗糖皮质激素性骨质疏松症的方法存在较大的差异大的差异;n n 加

48、拿大风湿病学专家的调查发现，预防性措加拿大风湿病学专家的调查发现，预防性措施的选择主要根据患者的年龄和性别，而治疗性施的选择主要根据患者的年龄和性别，而治疗性措施的选择则依据患者骨矿物含量（措施的选择则依据患者骨矿物含量（BMPBMP）。）。n n 因此，医生掌握病人信息的程度对糖皮质激因此，医生掌握病人信息的程度对糖皮质激素性骨质疏松症的治疗起着重要作用。近期的研素性骨质疏松症的治疗起着重要作用。近期的研究引发了关于该症发病机制新的讨论，从而有利究引发了关于该症发病机制新的讨论，从而有利于进一步指导临床治疗。于进一步指导临床治疗。本讲稿第三十三页，共四十九页2.2.发病机制的研究进展发病机制

49、的研究进展n n 糖皮质激素作用于骨组织的机制很复杂，糖皮质激素作用于骨组织的机制很复杂，至今尚不清楚。大型动物模型例如猪和羊都至今尚不清楚。大型动物模型例如猪和羊都要比大鼠模型更类似于人类疾病发展过程，要比大鼠模型更类似于人类疾病发展过程，这有助于对糖皮质激素性骨质疏松症的理解。这有助于对糖皮质激素性骨质疏松症的理解。现就近年来糖皮质激素性骨质疏松症病理生现就近年来糖皮质激素性骨质疏松症病理生理学发病机制的三个方面作一论述。理学发病机制的三个方面作一论述。本讲稿第三十四页，共四十九页诊诊 断断n n1.1.长期接受糖皮质激素治疗的病史；长期接受糖皮质激素治疗的病史；n n2.2.临床体征；临

50、床体征；n n3.3.骨密度测定；骨密度测定；n n4.X4.X线检查；线检查；n n5.5.实验室检查。实验室检查。本讲稿第三十五页，共四十九页鉴鉴 别别 诊诊 断断n 本病应注意与骨软化症、甲状旁腺本病应注意与骨软化症、甲状旁腺功能亢进症和肾性骨营养不良症所引起功能亢进症和肾性骨营养不良症所引起的骨破坏相鉴别。的骨破坏相鉴别。本讲稿第三十六页，共四十九页三、糖三、糖 尿尿 病病n n 糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足，同时有不同糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足，同时有不同糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足，同时有不同糖尿病是由于胰岛素绝对和相对分泌不足，同时有不同程度的胰岛素抵抗