《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行)》.doc

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1、江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（征求意见稿）（总分100分）项目基本标准主要内容标准分评审方法扣分标准1、医院建有电子病历系统应用的组织架构和管理制度（10分）1-1有电子病历建设发展规划和管理规定（7分）1-1-1医院总体发展规划有电子病历系统应用长期建设目标。2查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成无规划不得分；无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性证明扣1分1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定，电子病历质量管理制度，设立院级、科室二级病历质控人员身份。3查阅相关管理规定以及能够反映规定执行有效性资料无管理规定不得分

2、；缺乏规定执行有效性证明扣0.5分；其余不符合要求，每项扣1分1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。2查阅相关培训制度及记录无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分）1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分1-2-2 医务处承担电子病历质量管理职能。1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理

3、工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分2、建有符合卫生部电子病历基本规范（试行）及江苏省电子病历基本规范（试行）细则基本功能要求和规范的电子病历系统（20分）2-1基本功能要求（6分）2-1-1建有门（急）诊、住院医师工作站。支持医师处理处方、长期和临时医嘱、检查、检验、诊断、治疗处置、卫生材料、手术、入出院等诊疗活动。1现场调查有一个部分未设工作站扣0.5分；提供操作功能不全或操作不规范扣0.5分；信息记录不全

4、或记录不规范扣0.5分2-1-2支持医师查询患者历次门诊、住院信息、检验检查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、患者费用明细等查询。1 现场调查提供功能不全，每项扣0.5 分2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。 2现场调查提供功能不全，每项扣0.5 分2-1-4提供检验检查医嘱录入，内容包括标本类型、标本条件、检查项目、检查部位等。提供检验检查报告，内容包括检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间；提供检查报告相关的图像或影像等

5、。2现场调查手工申请不得分；录入内容不全扣1分；报告内容不全扣0.5分；不能提供对图像或影像的浏览扣1分2-2病历书写录入处理医嘱等功能的基本要求（ 14分）2-2-1支持全部住院医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历书写、病历修改、上级医师审核等。2查阅住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医师查房记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、转科记录死亡记录、出院小结和病案首页等病历记录内容不全或未按时完成扣1分；病历修改不及时扣1分；上级医师审核不及时扣1分2-2-2按有关规定要求完成知情同意书、手术同意书、输血同意书、特殊检查及治疗同

6、意书、麻醉同意书、使用贵重药品知情同意书等。2抽查病历无有关知情同意书不得分；无患者或患者委托人手工签字不得分2-2-3完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。1抽查门诊、住院病历的疾病描述、诊断、诊断医师、诊断日期、手术名称、手术日期、术者、药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等一项记录不完整扣0.5分2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性。1现场调查一项做不到扣0.5分2-2-5住院医师工作站查阅护理信息：体温单、入院护理评估单、护理记录单、护理计划单等。查阅重危病人的监

7、护和特护记录单等。1现场调查一项做不到扣0.5分2-2-6支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应点线图，并自动生成需复测的信息的功能。录入的文字、数据信息能自动标记在体温单相应项目栏。2现场查看层级权限及使用情况一项做不到扣0.5分2-2-7支持医师医嘱录入后，须有上级医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理。2现场查看是否能提供其功能一项做不到扣0.5分2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日单病人护理项目。2现场查看是否能提供其功能一项做不到扣0.5分

8、2-2-9病历打印支持自动扩展，根据病历内容自动调整打印区域；电子病历记录按照最终内容打印；各类医疗记录打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。1现场抽查出院病历（纸张A4、16K？）打印格式不符合有关规定扣1分；出院病历不全扣0.5分3、电子病历系统质量控制及医疗质量管理（40分）3-1 医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系（10分）3-1-1建立医疗环节质量管理，利用电子病历系统对重要节点设置强制质控，支持医疗护理院、科、个人三级质量控制体系，有专职人员进行医疗质量网络实时监控。2现场查看质控信息，质控检查记录。未建立重要节点设置强制质控不得分；无三级质量控制体系不得分；无专职

9、人员进行医疗质量网络实时监控扣1分3-1-2按病历书写时限要求，开展对住院病历中患者本人信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。1现场查看质控信息，质控检查记录一项做不到扣0.5分3-1-3开展对住院病历中表格病历栏目及抢救记录、输血记录、术前小结、手术记录、交（接）班记录、临床路径变异记录等病历重要记录内容的缺漏项检查。2现场查看质控信息，质控检查记录每缺一项功能设置或设置不符合要求，扣1分；其余不符合要求的，每项扣0.5分。3-1-4自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。2现场查看质控信息，质控检查记录一项做不到扣1

10、分3-1-5依据江苏省医院住院病历质量判定标准，采取有效措施，按期完成出院病人病历记录、修改、归档。确保每份出院病历经质量检查后归档。2抽查出院病人病历，无出院病历检查评分功能，不得分；未设定提醒或限制归档项，不得分；其余不符合要求的，每项扣1分。病历页缺失扣2分；病人出院48小时后病历未归档扣1分3-1-6实施病历分类管理，按病例类型（疑难、危重、手术、死亡病例）进行查询统计和汇总。1现场查看质控信息，质控检查记录一项做不到扣0.5分3-2 病案首页管理（4分）3-2-1病案首页内容完整、准确；能够系统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈个案电子病历情况。病案首页的内容来源于电子病历系统的过

11、程数据。1抽查出院病历：病人基本情况、诊断、出院诊断、手术名称、抽查个案数据：医疗范围、病种、服务量、医疗周期、费用、效率统计等不能提供信息不得分，提供不完全每缺一项扣0.5分；人工填报、单机系统不得分；数据内容修改、转录扣0.5分3-2-2能够系统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈医疗准入评估信息及医疗费用信息，提供医疗费用横向对比和历史对比统计信息。1提供医院医疗业务范围，分类统计病种治疗数据；抽查病种收入、医疗项目收入、日均费及财务效率分析等不能提供医疗准入范围数据不得分；超出医疗范围扣0.5分；不能提供数据统计不得分；数据分析、反馈不合理扣0.5分3-2-3能够系统、及时、准确地采集

12、、整理、分析、反馈医疗业务量统计信息：门急诊、住院业务量、医院效率指标分析。1抽查日、月、年度门急诊量、出诊医师数、处方量、入出院量、床位使用率、平均住院日、住院手术量不能提供数据统计不得分；数据分析、反馈不合理扣0.5分3-2-4能够系统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈医疗质量统计信息：技术与质量评价分析。1统计在院人数、危急人数、死亡人数、入出院诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈好转率、危重病人抢救成功率等不能提供数据统计不得分；数据分析、反馈不合理扣0.5分3-3 合理用药监控（6分）3-3-1 能够系统、及时、准确地采集、反馈合理用药情况；医保、农合用药

13、情况，对医保、农合用药管理有较强的过程控制。2查医师工作站医嘱用药审查，现场查看记录未提供用药审查不得分；未提供病人身份识别不得分；门诊、急诊、住院医师工作站未使用用药审查扣1分；未提供医保、农合等自费药品或支付比例的不得分；提示不完全的扣0.5分；药师工作站未提供药品咨询服务扣1分3-3-2有药物配伍禁忌和超剂量提示；能够系统、准确地采集、反馈患者对药物的过敏史，对过敏药物使用有较强的过程控制；患者对药物的不良反应史。2抽查病历和系统记录：现场查看是否能提供其功能；过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严

14、重程度、发生时间无药物配伍禁忌和超剂量提示不得分；对药物过敏无记录扣1分，或记录不全扣0.5分；对药物不良反应无记录扣分，或记录不全扣0.5分3-3-3能够监控抗菌药物合理情况，三代抗生素按医师权限使用，加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。2抽查使用抗菌药物的百分率、住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、抗菌药物使用强度、抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率；抽查类切口手术预防使用抗菌药物情况；抽查各级医师抗生素使用权限管理不能提供信息不得分，提供不完全扣0.5分；缺乏抗生素有效管理不得分；抗生素使用授权不合理扣1分3-4用血管理（3分）3-4-1自动

15、从血站获取血液制品入库信息；自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理，提供备血信息提示；提供血制品库存量，有效期；提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息。2现场检查储血号、品名(如：全血、成分血等)、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等；现场检查效期报警、库存量提示；报废血制品信息血制品信息不全、无效期预警、库存量提示、报废血制品信息不全不得分；有一项做不到扣0.5分。3-4-2 能提供当日输血患者信息，提示医护人员完成相关工作，对未完成的项目有预警提示。1现场查看无预警提示不得分3-5危重病人管理（2分）3-5-1 加强危重病例管理，提高抢救成功

16、率。能提供按时签署的病危通知单以供医疗管理部门对全院危重病人实时统计。 1现场查看无全院危重病人实时统计措施，不得分；未按时签署病危通知单，每例扣0.5分；未按时记录抢救记录，每例扣0.5分。医疗管理部门无对危重病人的抢救处理意见，每例扣0.5分。3-5-2 实施危急值报告制度，及时对检验危急值报告并提示即时处理预警。1现场查看无实时危急值查询功能或无即时处理预警功能不得分；缺危急值汇总报表，扣0.5分。 3-6实施临床路径管理（3分）3-6-1 实施临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，确定临床路径的评价指标，定期评价路径效果、分析变异原因。3现场查看未开展路径电子化管理不得分；无实时监控

17、功能不得分；未设定路径评价指标不得分；不能提供病例统计、变异原因统计等评价资料，每缺一项扣1分。3-7实施单病种质量控制（2分）3-7-1 单病种质量控制，定期汇总病例信息报表。2现场查看每缺一个病种的病例信息报表，扣1分。3-8医院感染监测（3分）3-8-1提示警告集中出现类似医院感染病例。1现场调查不能提供感染病例检索扣0.5分3-8-2根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例。2现场调查；医院感染总发生率、与手术相关医院感染发生率、手术患者肺部感染发生率、新生儿患者医院感染发生率、手术部位感染总发生率、择期手术患者医院感染

18、发生率、手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率、重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率、重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率、重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率、与血液透析相关血液感染发生率不能提供统计数据不得分；提供数据不符扣0.5分；缺乏系统综合分析扣0.5分3-9手术分级管理及手术并发症监测（3分）3-9-1 能够根据不同职称医师设定手术级别申请控制。1现场查阅资料不能落实手术分级管理制度不得分3-9-2手术患者并发症发生率：包括手术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、手术后猝死、手术死亡患者手术并发症、手术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、

19、麻醉并发症等发生率。2现场调查；抽查手术科室及相关病历不能提供统计数据不得分；提供数据不符扣0.5分3-10医院死亡率监测（1分）3-10-1监测：住院总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率、重点病种住院死亡率、恶性肿瘤手术患者死亡率、重返手术室再次手术患者住院死亡率、重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率。1现场调查；抽查死亡病历不能提供统计数据不得分；提供数据不符扣0.5分3-11 门诊电子病历系统质量管理（ 3分）3-11-1 能够提供门诊病历的录入、修改与存储，并能够调用患者历次就诊信息。实行录入病人诊断信息后方能进行医嘱处理。2现场查看不能提供门诊病历的录入、修改与存储

20、，或未实行录入病人诊断信息后方能进行医嘱处理不得分；不能够调用患者历次就诊信息扣1分3-11-2 能够提供门诊处方、检验、检查信息录入、调阅，实行大处方统计与警示。1现场查看不能提供门诊处方、检验、检查信息录入、调阅不得分；未实行大处方统计与警示扣0.5分4、建有符合卫生部医院信息系统基本功能规范电子病历系统技术管理（25分）4-1使用国际、国内、行业数据标准和规范（5分）4-1-1使用疾病分类代码标准（ICD10）。1查阅有关诊断记录情况诊断未使用ICD10不得分；诊断不规范扣0.5分；诊断标准无常规维护扣0.5 分4-1-2 使用手术分类代码。1查阅有关手术记录情况手术未进行标准分类不得分

21、；手术分类不规范扣0.5分；手术分类无常规维护扣0.5分4-1-3 使用临床检验项目分类与代码WS/T102-1998。1查阅LIS系统情况LIS系统未使用标准分类不得分；分类不规范扣0.5分；分类无常规维护扣0.5分4-1-4 使用影像项目分类与代码。1查阅PACS系统情况PACS系统未使用标准分类不得分；分类不规范扣0.5分；分类无常规维护扣0.5分4-1-5 使用物质设备、耗材分类与代码。1查阅系统内物质、设备、耗材维护情况，高质材料条码标记情况物质、设备、耗材分类标记混乱不得分；高质材料分类标记混乱不得分4-2 电子病历时间记录（3分）4-2-1记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历

22、、日历设定并自动生成，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟记录日期使用阿拉伯数字记录。1查阅系统时间记录方式和表达方式有一个系统的时间记录方式或表达方式不准确扣0.5分4-2-2按就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录。1现场查看做不到不得分4-2-3按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病史进行自动或手动归档。1查阅出院后病历归档时间设置无出院病历归档功能不得分；自动归档时间设置超过48小时扣分，每超过24小时扣0.5分4-3 病人基本情况（2分）4-3-1自动获取病人基本信息、诊疗相关信息、医师信息、费用信息等。病人相关资料能通过医保卡

23、、农合卡、身份证号、市民卡、姓名、电话、条形码、医院一卡通等方式关联。1查阅门诊、住院信息病人数据无法关联不得分；门诊与住院数据不关联扣0.5分；诊疗项目之间数据不关联扣0.5分4-3-2电子病历病人基本信息能够从HIS中读取，在录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，并能够对病人基本信息进行补充填写、修改。1查阅电子病历、lis、pacs等系统基本信息混乱不得分；基本信息不全扣0.5分4-4 权限管理（4分）4-4-1系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置有相应权限。1抽查各系统权限设置及分配未按有关规定设置相应操作权限不得分；权限分配不合理扣0.5分；相关管理部门未参与权限管

24、理扣0.5分；操作权限未及时收回扣0.5分4-4-2 系统提供登录人员电子签名；为电子认证预留接口。1抽查处方、检验、检查报告、病历等签名未按有关规定签名扣0.5分4-4-3系统控制修改权限，除上级医师外，医护人员无法对别人书写的病历段落进行修改。1查阅电子病历系统做不到不得分4-4-4建立工作参数修改、数据字典维护、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等安全机制。1查阅有关项目每缺一项扣0.5分4-5数据管理（5分）4-5-1 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则.电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。1现场查看不符合规范不得分4-

25、5-2 电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。1现场抽查修改记录、系统日志等未保留修改记录不得分；不提供现场日志检查不得分4-5-3系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。1现场检查报警或提示情况病历书写无并发控制不得分；不能提供提示功能不得分4-5-4系统控制归档后的电子病历使用，病历归档后只能进行浏览，不能修改。1现场调查对出院病人病历系统无控制不得分4-5-5医师工作站实现全院信息资源共享。1查阅门急诊、住院医师工作站、抽查不少于30例病人近期检验、检查报告；查阅急诊检验结果网上发布情况；病人数据查不

26、到不得分；急诊检验结果网上发布滞于40分钟后扣0.5分；4-6数据存储管理（3分）4-6-1建立数据多级存储机制，满足存储空间和效率。1查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐缺措施或措施不完备扣0.5分。4-6-2建立数据备份机制；建立数据容灾机制。1查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐缺措施或措施不完备扣0.5分。4-6-3建立病人的信息长期保存机制，随时提供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。1现场查阅相关资料，提取近三年数据；

27、不能提供数据不得分；提供数据不全扣0.5分；不能提供历次住院信息不得分；提供历次住院信息不全扣0.5分4-7 患者隐私保护（1分）4-7-1各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子病历资料.支持个人信息加密和安全保护功能，系统提供信息不共享设置功能。1现场调查使用权限未控制或控制不严扣 0.5分4-8 LIS系统（4分）4-8-1医院检验仪器联网；检验标本使用条形码管理，包括标本采集、转运、上机检验等；自动获取：患者基本信息、检验相关信息、医师相关信息；检验科人员信息等。1现场调查90%的检验仪器联网仪器联网不足90%扣0.5分；仪器联网不足60%不得分；未使用条码管理标本扣0.5分；信息获取

28、不全扣0.5分4-8-2检验数据自动采集或直接录入，检验结果审核。标本采取、收集、检验、发报告时具有提示查对功能。异常结果具有预警功能。1现场调查一项做不到扣0.5分4-8-3根据患者性别、年龄、生理周期等因素提供检验结果正常参考范围；提示检验报告异常结果；进行危急值提示。1现场调查无正常参考范围提示扣0.5分；无异常结果提示不得分；无危急值提示不得分4-8-4及时、准确向临床反馈检验结果报告信息；提供既往检验结果查询；有阳性结果提示和历史数据等比对功能。1现场调查一项做不到扣0.5分4-9 PACS系统（3分）4-9-1医院图像和影像设备联网。1现场调查放射、超声、病理、内镜等科室设备联网情

29、况设备联网不足90%扣0.5分；设备联网不足60%不得分4-9-2预约登记、分诊：自动获取病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。1现场查看不能与医院网络连接预约挂号服务不得分4-9-3提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告，生成检查报告，支持二级医师审核。1现场查看不能提供不得分；一项做不到扣 0.5分5、区域电子病历系统医疗信息共享（5分）5-1远程数据交换5-1-1有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程数据访问。1查阅有关资料，现场验证无远程数据通信接口不得分5-2与区域卫生信息平台数据交换5-2-1向区域卫生信息平台上传符合江苏省统一规范的临床文档基础数据集。1查阅有关资料，现场验证做不到不得分5-2-2能够读取区域卫生信息平台提供的相关共享信息。1查阅有关资料，现场验证做不到不得分5-3提供远程医疗服务5-3-1提供远程预约挂号服务，提供专家门诊出诊信息；提供远程预约检查，提供预约项目、设备信息。1现场检查预约挂号等无门诊预约挂号服务不得分；无专家门诊出诊信息不得分；无检查项目信息扣 0.5分5-3-2能够开展双向转诊网上信息查询。1现场查阅历史转诊信息查询做不到不得分