病历书写岗前培训讲座优秀PPT.ppt

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1、病历书写岗前培训讲座现在学习的是第1页，共103页病历书写规范与质量管理依据：1 1、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国执业医师法2 2、中医病历书写基本规范国中医药医政发、中医病历书写基本规范国中医药医政发201020102929号文件号文件3 3 卫生部和国家中医药管理局制定颁发医疗机构病历管理规定卫生部和国家中医药管理局制定颁发医疗机构病历管理规定（卫医发（卫医发201320133131号号 ）4 4、河南省病历书写规范实施细则、河南省病历书写规范实施细则5 5、三门峡市中医院病案管理制度、三门峡市中医院病案管理制度6、三门峡市中医院病历质量控制管理制度三门峡市中医院病历质量控制管

2、理制度现在学习的是第2页，共103页基本规范的主要内容基本规范的主要内容n中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029号）共有5章，39条。n第一章基本要求，11条n第二章门（急）诊病历书写内容及要求，5条n第三章住院病历书写内容及要求，15条n第四章打印病历内容及要求，3条n第五章其他，5条现在学习的是第3页，共103页基本要求之基本要求之 病历的定义与基本要求病历的定义与基本要求n何谓病历何谓病历?病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。表、影像、切片等资料的总和。在病房期间称为在病房期间称为病历病

3、历。将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。病案。n病例病例-是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。讨论。n(一一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。和住院病历。n(二二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。病案）。n现在学习的是第4页，共103页病历书写的基本要求病历书写的基本要求n病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的

4、原则，病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。号正确。n医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。n书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝黑墨水保存蓝黑墨水保存时间长久，可达百年

5、。时间长久，可达百年。现在学习的是第5页，共103页n病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。大小的纸张。n书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n病历书写人在书写过程中出现错字时，应当病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并用蓝黑墨水或碳素墨水在错字

6、上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过修改超过3处或累计超过处或累计超过10个字应重新书写。个字应重新书写。现在学习的是第6页，共103页n上级医务人员须审查、修改上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历下级医务人员书写的病历(一一)主治医师及以上职称的医师审查、主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。修改下级医务人员书写的病历。n(二二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横

7、线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。签名），注明职称及修改时间。n病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一一)日期采用年、月、日的格式，如日期采用年、月、日的格式，如2010年年7月月1日；长期医嘱日；长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月月1日日书写为书写为1/7。

8、(二二)病历中所有时间一律采用病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占小时制，小时与分钟各占2位数，位数，如如8点点30分书写为分书写为08：30。现在学习的是第7页，共103页n病历书写中涉及的诊断，包括病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。n病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期

9、医务人员书写的替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。现在学习的是第8页，共103页n入院时间、记录时间、首次病程记录、急诊病历、入院时间、记录时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。n病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）。住院病历号等）。n各种辅助检查报告单应在收到报告单后各种辅助检查

10、报告单应在收到报告单后24小时内小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。统一归入病案。现在学习的是第9页，共103页n对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。n患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下患者因病

11、或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。用右手示指或拇指指纹代替签名。现在学习的是第10页，共103页 n我院实行的是凡入院患者必须授权其亲属或关系人负责患者住院期间的一切事宜，包括各种病情告知签字。委托书中委托人可以代签，但必须有本人手印。受委托人必须本人签字且有手印。现在学习的是第11页，共103页三门峡市中医院授权委托书三门峡市中

12、医院授权委托书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病案号病案号委托人（患者本人）：委托人（患者本人）：性别性别 年龄年龄 有有效证件号码：效证件号码：住址：住址：受托人：受托人：性别性别 年龄年龄 联系电话：联系电话：有效证件号码：有效证件号码：住址：住址：与患者关系：与患者关系：配偶配偶 子女子女 父母父母 其他近亲属其他近亲属 同事同事 朋友朋友 其他其他 本人于本人于 年年 月月 日因病住院。本人在住院期间，有日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由本人郑重委托由 作为我

13、的代理人，代为行使住院期间的知情作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。的签字视同本人的签字。受托人签署同意书后所产生的后果，由受托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者本人承担。患者签名患者签名 ：（手印）（手印）年年 月月 日日 受托人签名：受托人签名：（手印）（手印）年年 月月 日日 现在学习的是第12页，共103页n为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授时签字的

14、情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的负责人签字。n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。的，由患者的关系人签署同意书。（只要情况允许，患者需要签署授权委托书。）（只要情况允许，患者需要签署授权委托书。）n上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务上级医务人员是指主治和主

15、治以上职称的医务人员。人员。现在学习的是第13页，共103页 强调强调n最后一条适用于孤寡病人、要慎重。最后一条适用于孤寡病人、要慎重。n有家属时尽量由家属签字，否则易造成医疗纠纷。有家属时尽量由家属签字，否则易造成医疗纠纷。法定责任一定要清楚。更为重要是强调法律责任和效力问题。法定责任一定要清楚。更为重要是强调法律责任和效力问题。n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。时记录。n患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同

16、意书的，由患者患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。的法定代理人或者关系人签署同意书。n患者近亲属指夫妻、成年子女、父母、兄弟姐妹、祖患者近亲属指夫妻、成年子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母父祖母、外祖父祖母。n患者领导、同事、朋友属于关系人。患者领导、同事、朋友属于关系人。n患者监护人、律师均可为法定代理人。患者监护人、律师均可为法定代理人。现在学习的是第14页，共103页门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留

17、观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。应部门保管。n急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。n门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印初步印象象”；急诊留观病历中书写为；急诊留观病历中书写为“初步诊断初步诊断”。n暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待某某原因待查查”。n门急诊有手术、诊断性或治疗性操作（按住院病历要求书写）门急诊

18、有手术、诊断性或治疗性操作（按住院病历要求书写）。例。例:日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。n门急诊病历应包括告知与知情同意书。门急诊病历应包括告知与知情同意书。现在学习的是第15页，共103页n门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。诊病历中

19、。n抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。历中抢救记录书写内容及要求执行。n法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。现在学习的是第16页，共103页急诊留观病历急诊留观病历n急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。录、检

20、验粘贴单和护理记录单。n入观察室记录书写内容：入观察室记录书写内容：(一一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。病历号等。(二二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。主诉、现病史、既往史、过敏史等。(三三)中医四诊、体格检查及辅助检查（重要体征、检验中医四诊、体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。和检查结果）。(四四)初步诊断（包括中西医病名）和

21、诊疗措施，医师签初步诊断（包括中西医病名）和诊疗措施，医师签名。名。现在学习的是第18页，共103页n病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。辅助检查结果、医师签名等。(一一)记录时间应准确到分钟。记录时间应准确到分钟。(二二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。称。(三三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或

22、家属签署知情同意书等医学文书。情同意书等医学文书。(五五)出观察室需有记录。出观察室需有记录。（六（六）实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。现在学习的是第19页，共103页n体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。同住院病历。n急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向明去向

23、n三级医院留住观察时间不超过三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院小时，二级医院不超过不超过72小时。小时。现在学习的是第20页，共103页住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。影像检查资料、病理资料等。现在

24、学习的是第21页，共103页入院记录入院记录n入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出小时内入出院记录、院记录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。n入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内小时内完成；完成；24小时内入出院记录应于患者出院后小时内入出

25、院记录应于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。n入院入院8小时以上病人应写首次病程记录；小时以上病人应写首次病程记录；n凡死亡病人必须有抢救记录；凡死亡病人必须有抢救记录；n凡死亡病人必须有死亡讨论记录；凡死亡病人必须有死亡讨论记录；现在学习的是第22页，共103页现在学习的是第23页，共103页现在学习的是第24页，共103页n入院记录要求及内容：入院记录要求及内容：(一一)入院记录的要求及内容。院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚（一）患者一般情况包括姓名、性别

26、、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。病史陈述者。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在、年龄在1月以内者记录至天，在月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几岁以下者记录至月或几个月零几天，个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上岁以上者记录为岁。者记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。、入院时间与病史采集时间应准确到分

27、钟。现在学习的是第25页，共103页(二二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。（写成（写成“科第科第次入院记录。次入院记录。2.医院自己设定的表格式病历医院自己设定的表格式病历没有空行的需重新设计。）没有空行的需重新设计。）(三三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊

28、断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。现在学习的是第26页，共103页n(四四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后

29、诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在现病史后另起一段予以记录。n(五五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等

30、。食物或药物过敏史等。现在学习的是第27页，共103页n(六六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天

31、数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。经及生育等情况。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。成员。现在学习的是第28页，共103页n(七七)体格检查：体格检查：中医望、闻、切诊应当记录神色、中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

32、形态、语声、气息、舌象、脉象等。然后按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、然后按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、中医四诊单独一行。、中医四诊单独一行。然后详细记录与诊断和鉴别

33、诊断有关的阳性体征和重要然后详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。现在学习的是第29页，共103页n(八八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专。无专科

34、需要的科室不必书写专科情况。科情况。n(九九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明做相应检查者应注明“无无”。现在学习的是第30页，共103页n(十十)入院记录中的诊断部分统一书写为入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断初步诊断”。分为中医诊断（包括疾病诊断与证候诊断）和。分为中医诊断（

35、包括疾病诊断与证候诊断）和西医诊断。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断西医诊断。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为为“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。n十一十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，书写入

36、院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。v(现在学习的是第31页，共103页n再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。及内容基本同入院记录。(一一)现病史中要求首先对本次住院前历次有关现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。病史。(二二)既往史书写同首次入院记录。既往史书写同首次入院记录。(三三

37、)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同同上次入院记录上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。超过半年者按首次入院处理。现在学习的是第32页，共103页n表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。n患者入院不足患者入院不足24小时出院的，仅书写小时出院的，仅书写24小时内入出院记小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况

38、、入院诊断、诊疗经过、出院出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。n问题：患者入院时间问题：患者入院时间8小时，小时，24小时，首次病程记录已小时，首次病程记录已完成，病情较重时可能还书写了抢救记录，是否应该保完成，病情较重时可能还书写了抢救记录，是否应该保存在病历中？死亡患者仅书写存在病历中？死亡患者仅书写24小时内入院死亡记录，小时内入院死亡记录，是否要写抢救记录，死亡讨论记录？是否要写抢救记录，死亡讨论记录？n解答：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病历解答：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病

39、历书写要求办理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求书写要求办理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求办理，已书写的医疗文书应保留在病历中。可以不写死亡办理，已书写的医疗文书应保留在病历中。可以不写死亡讨论记录。讨论记录。n24小时内小时内“入出院记录入出院记录”出现率不能太多。出现率不能太多。现在学习的是第33页，共103页 病程记录病程记录第一节第一节首次病程记录首次病程记录n首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根

40、据其胜任工作的实际情况，经医院正式员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。书面认定后方可书写首次病程记录。n首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8小时内完成。小时内完成。n记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。同一段落中书写。n不允许拷贝入院记录的现病史作为首次病程记录。不允许拷贝入院记录的现病史作为首次病程记录。现在学习的是第34页，共103页n书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首首次病

41、程记录次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。第二行起始空两格记录具体内容。(一一)病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。别诊断意义的阴性症状和体征等。(二二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；诊断依据包括中医辨病辨证依析思考过程并依次列出诊断依据；诊断依据包括中医辨病辨证依

42、据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。下一步诊治措施进行讨论。(三三)诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。例如：使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者例如：使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查进一步完善检查”、“择期手术

43、择期手术”、“详见医嘱详见医嘱”等一类套话。等一类套话。n记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。则上不能空行。现在学习的是第35页，共103页现在学习的是第36页，共103页现在学习的是第37页，共103页现在学习的是第38页，共103页 第二节第二节日常病程记录日常病程记录n日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可

44、由进修、实习医务人员或试用期医务人员由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。日常病程记录应反映日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。n病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少天记录一次；病情稳定患者至少3天记录天记录一次病程记录。一次病程记录。n手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续

45、3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。院）也应书写病程记录。n日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。情变化与处理方法等。现在学习的是第39页，共103页n告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、告知病危（重）当天，应记录告知时

46、间、地点、内容、主要人员及签字情况。内容、主要人员及签字情况。n问题：是不是除了签病危（重）通知书后，问题：是不是除了签病危（重）通知书后，还得另外记病程记录？还得另外记病程记录？答复：凡是通知患者病危（重）时，除了签通答复：凡是通知患者病危（重）时，除了签通知书外，必须在病程记录中作相关记述。知书外，必须在病程记录中作相关记述。现在学习的是第40页，共103页n术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。上级医师查看患者记录。n合理用药，尤其是抗菌药物开

47、具与停止情况应合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。有明确记录。n第出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出第出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。院记录。按卫生部规定，患者出院前应书写病程记录；上级医师同按卫生部规定，患者出院前应书写病程记录；上级医师同意出院意见应写在出院前的最后一次病程记录中，不必专意出院意见应写在出院前的最后一次病程记录中，不必专门书写。门书写。现在学习的是第41页，共103页 第三节第三节上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录的定义上级医师查房记录的定义n上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、上级医师查房

48、记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。记录。n上级医师查房每周不应少于上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录次。主治医师首次查房记录应于患者入院应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于次查房者应于72小时内完成。小时内完成。上级医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业上级医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与

49、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。现在学习的是第42页，共103页注意：注意：n如果管床医生是主治及以上职称，上级医师有查房时做相应记录，无如果管床医生是主治及以上职称，上级医师有查房时做相应记录，无查房时可以不写；如果管床医生为初级职称，上级医生必须每周、每查房时可以不写；如果管床医生为初级职称，上级医生必须每周、每个病人查房两次并做相应记录。个病人查房两次并做相应记录。n上级医生查房后，有些需立即执行的指示通常将执行结果写在上级医师查房上级医生查房后，有些需立即执行的指示通常将执行结果写在上级医师查房记录中，有些需观察一段时间或等待结果后才能书写的写在日常病程记录

50、记录中，有些需观察一段时间或等待结果后才能书写的写在日常病程记录中。文件无法将所有可能情况都写进来。中。文件无法将所有可能情况都写进来。n书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同专业技术职务。其他部分同“日常病程记录日常病程记录”。(一一)主管医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用主管医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案上级医师同意目前诊治方案”等套话。等套话。(二二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查