中医内科学痉证精.ppt

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1、中医内科学 痉证第1页，本讲稿共35页2022/10/25中医内科学一定义一定义：痉痉：即即痉痉挛挛，指指肌肌肉肉紧紧张张，不不自自然然地地 收缩。收缩。痉痉证证是是以以项项背背强强直直，四四肢肢抽抽搐搐，甚甚至至口口噤噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。角弓反张为主要临床表现的一种病证。概述第2页，本讲稿共35页2022/10/252中医内科学二文献摘要：二文献摘要：1.内内经经：素素问问至至真真要要大大论论认认为为：“诸诸痉痉项项强强，皆皆属属于于湿湿”，“诸诸暴强直，皆属于风。暴强直，皆属于风。”灵灵枢枢经经筋筋也也说说：“经经筋筋之之病病，寒则反折筋急。寒则反折筋急。”素素问问骨骨空

2、空论论又又说说：“督督脉脉为为病病，脊强反折。脊强反折。”素问素问气厥论载有气厥论载有“柔痉柔痉”之病名，之病名，由由“肺移热于肾，传为柔痉肺移热于肾，传为柔痉”。第3页，本讲稿共35页2022/10/253中医内科学2金匮要略分外感表实无汗为刚痉刚痉，表虚有汗为柔痉柔痉，并提出伤伤亡津液而致痉亡津液而致痉的理论，认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。第4页，本讲稿共35页2022/10/254中医内科学4华岫云在临证指南医案华岫云在临证指南医案肝风按语中肝风按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝为风木之脏，因有相火内

3、寄，体阴用阳，其性刚，主动主升倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣”。吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领大纲领，他在温病条辨痉有寒热虚实四大纲论中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”第5页，本讲稿共35页2022/10/255中医内科学三范围：西医学中各种原因引起的热性三范围：西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、

4、流行性乙型脑炎、中毒性性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。可参照本节辨证论治。第6页，本讲稿共35页2022/10/256中医内科学一病因一病因 感受外邪久病过劳误治或失治病因病机病因病机第7页，本讲稿共35页2022/10/257中医内科学示意图风寒湿壅阻经络阻碍气血津液运行温热消灼津液引动肝风外感外感久病入络，瘀血内阻痹阻经脉脾虚、肝火、肺逆痰浊内生阻滞经脉误治、失血、失汗亡血失津先天不足肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动内伤痉病痉病

5、第8页，本讲稿共35页2022/10/258中医内科学二病机 1病位及涉及脏腑：病位在筋筋脉脉，属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。2病理性质：虚虚脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见于内伤致痉。实实邪气盛，见于外感致痉。虚实夹杂虚实夹杂邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉 3病机关键：筋脉失养。实邪阻经络，气血不运；虚阴虚血少4转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头痛、痫病、痴呆。第9页，本讲稿共35页2022/10/259中医内科学诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据1多多突突然然起起病病，以以项项背背强强急急，四四肢肢抽抽搐搐，甚甚至角弓反张为其证候特征。至角弓反张为其证候特征。2

6、部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。3发病前多有外感或内伤等病史发病前多有外感或内伤等病史。第10页，本讲稿共35页2022/10/2510中医内科学二、病证鉴别二、病证鉴别1痉证与痫证痉证与痫证神志发作特点缓解方式兼证痉病正常持续时间长需治疗方缓解发热、头痛痫病异常持续时间短可自行缓解 吐涎沫，口中怪叫第11页，本讲稿共35页2022/10/2511中医内科学2痉证与厥证 神志四肢逆冷 抽搐项背强直痉证正常无有有厥证异常有无无第12页，本讲稿共35页2022/10/2512中医内科学3.痉证与中风4痉证与颤证5痉证与破伤风第13页，本讲稿共35页2022/10/2513中医内科学三、相关检查

7、三、相关检查临证应根据不同疾病进行相关的检查：临证应根据不同疾病进行相关的检查：如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。以明确感染的性质。进行脑进行脑CT、MRI影像学检查及肝肾功能等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。质。第14页，本讲稿共35页2022/10/2514中医内科学辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、

8、辨证要点1辨外感与内伤辨外感与内伤外感多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤多无恶寒发热。2辨虚证与实证辨虚证与实证实证多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大虚证多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠第15页，本讲稿共35页2022/10/2515中医内科学二、治疗原则二、治疗原则急则治其标，缓则治其本。急则治其标，缓则治其本。治标治标舒筋解痉舒筋解痉。感受风风、寒寒、湿湿、热热而致痉者祛邪为主 即 祛风，散寒，清热，祛湿等肝经肝经热盛者治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明阳明热盛者治以清泄胃热

9、，存阴止痉；心营心营热盛者治以清心凉血，开窍止痉；瘀血瘀血致痉者治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊痰浊致痉者治以祛风豁痰，熄风镇痉。治本治本养血滋阴，舒筋止痉养血滋阴，舒筋止痉。第16页，本讲稿共35页2022/10/2516中医内科学三、证治分类三、证治分类 1.邪壅经络证邪壅经络证2.肝经热盛证肝经热盛证3.阳明热盛证阳明热盛证4.心营热盛证心营热盛证5.痰浊阻滞证痰浊阻滞证6.阴血亏虚证阴血亏虚证第17页，本讲稿共35页2022/10/2517中医内科学1邪壅经络证邪壅经络证主主证证：头痛，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。兼证兼证：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重舌脉舌脉：舌苔薄白或白腻，脉

10、浮紧。证机概要证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。治法治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。第18页，本讲稿共35页2022/10/2518中医内科学常常用用药药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痉。加加减减：若寒寒邪邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛葛根根汤汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。若风风邪邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以栝栝蒌蒌桂桂枝枝汤汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表

11、散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。若湿湿热热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三三仁仁汤汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。第19页，本讲稿共35页2022/10/2519中医内科学2肝经热盛证肝经热盛证主主证证：高热头痛，口噤骱齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌脉舌脉：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。证机概要证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。治法治法：清肝潜阳，熄风镇痉。代代表表方方：羚羚角角钩钩藤藤汤汤加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。第20页，本讲稿共35页2022/10/2520中医内科

12、学常常用用药药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草补养肝血，缓急止痉。加加减减：若口苦苔黄加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；口干渴甚者加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴；痉证反复发作加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；神昏痉厥者选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。第21页，本讲稿共35页2022/10/2521中医内科学3阳明热盛证阳明热盛证主主证证：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角 弓反张兼证兼证：腹满便结，口渴喜冷

13、饮舌脉舌脉：舌质红，苔黄燥，脉弦数证证机机概概要要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法治法：清泄胃热，增液止痉。代表方代表方：白虎汤白虎汤合增液承气汤增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。第22页，本讲稿共35页2022/10/2522中医内科学常常用用药药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝软坚润燥，荡涤胃腑积热；粳米、甘草和胃养阴。加加减减：若热邪伤津而无腹实证者可用白白虎虎加加人人参汤参汤，以清热救津。若抽搐甚者加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品；热甚

14、烦躁者加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛加水牛角、生地、丹皮。第23页，本讲稿共35页2022/10/2523中医内科学4心营热盛证心营热盛证主主证证：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌脉：舌脉：舌质红绛，苔黄少津，脉细数。证证机机概概要要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。治法：治法：清心透营，开窍止痉。代表方代表方：清营汤清营汤加减。本方有清心凉血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。常用常用药：药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘清心泄热，凉血解毒；玄参、生地、麦冬滋阴养津。第24页，本讲稿共35页2022/10/2524中医

15、内科学加加减减：若高热烦躁明显加丹皮、栀子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反张加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品；伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证当急服独参汤独参汤、生脉散生脉散。第25页，本讲稿共35页2022/10/2525中医内科学5.痰浊阻滞证痰浊阻滞证主主证证：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐兼证：兼证：胸脘满闷，呕吐痰涎舌脉：舌脉

16、：舌苔白腻，脉滑或弦滑。证证机机概概要要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。治法：治法：豁痰开窍，熄风止痉。代代表表方方：导导痰痰汤汤加减。本方有运脾豁痰作用。适用于脾不化湿，痰浊壅阻证。第26页，本讲稿共35页2022/10/2526中医内科学加加减减：若言语不利者加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸；若痰郁化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。常常用用药药：牛夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥豁痰化浊开窍；枳实、茯苓、白术健脾化湿；全蝎、地龙、蜈蚣熄风止痉。

17、第27页，本讲稿共35页2022/10/2527中医内科学6阴血亏虚证 主主证证：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉润，直视口噤，头目昏眩兼证兼证：自汗，神疲气短，或低热舌脉舌脉：舌质淡或舌红无苔，脉细数。证机概要证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。治法治法：滋阴养血，熄风止痉。代代表表方方：四物汤合大定风珠加减。前方以补血为主，用治血虚血滞，筋脉失养证；后方滋液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。第28页，本讲稿共35页2022/10/2528中医内科学常常用用药药：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁补血滋阴柔肝；生龟板、生鳖甲、生牡蛎熄风止痉；鸡子黄养阴

18、宁心。加加减减：若阴虚内热，手足心烦者加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；抽动不安，心烦失眠者加栀子、夜交藤、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎；阴虚多汗，时时欲脱者加人参、沙参、麦冬、五味子；气虚自汗，卫外不固加黄芪、浮小麦；久病，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤补阳还五汤加减；虚风内动，肢体拘急挛缩重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。第29页，本讲稿共35页2022/10/2529中医内科学预防调护预防调护 1防止外邪侵袭和外伤感染。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。2痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口

19、角肌肉抽动，即可用全蝎、僵蚕等止痉药物研粉顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。3痉证病人多属急重症，应加强护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。第30页，本讲稿共35页2022/10/2530中医内科学结结 语语 1定义：痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。2病因：外因风、寒、湿、热之邪，内因脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀3.病机：阴虚血少，筋脉失养 4鉴别：本病应与痫证、厥证、中风、破伤风、颤证等病证相鉴别。5 5治疗原则：急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以

20、治其本。必须辨明外感与内伤、虚证与实证6 6预后：痉证多起病急，变化较快。外感发痉，预后较好。内伤发痉，治疗较为困难。第31页，本讲稿共35页2022/10/2531中医内科学临床备要临床备要 1痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度、属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，当先祛其邪，频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热人里，消灼津液，当泄热宜祛风、散寒、除湿；若邪热人里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，在临床

21、上属阴伤血少者为多见，所以其存阴。内伤者，在临床上属阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。第32页，本讲稿共35页2022/10/2532中医内科学2对痉证的治疗还应结合辨病。除必要的对症处理外，对痉证的治疗还应结合辨病。除必要的对症处理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊断，进行其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊

22、断，进行有效的病因治疗。例如对各种高热致痉，应积极查找引有效的病因治疗。例如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗具原发病，防止病情恶化。势，积极治疗具原发病，防止病情恶化。第33页，本讲稿共35页2022/10/2533中医内科学3痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生命。病发生痉证，则应积极救治，以挽救病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者，则应立即选用紫雪丹、羚羊角粉，情较重、较急者，则应立即选用紫雪丹、羚羊角粉，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。并采取相应的急救措施，以免贻误病情。第34页，本讲稿共35页2022/10/2534中医内科学谢谢第35页，本讲稿共35页2022/10/25中医内科学