糖尿病患者低血糖症精品文稿.ppt

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1、糖尿病患者低血糖症第1页，本讲稿共55页低血糖症低血糖症n n低血糖症低血糖症 由多种病因引起血糖由多种病因引起血糖由多种病因引起血糖由多种病因引起血糖(静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖)2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)时呈现的一组临床症候群，时呈现的一组临床症候群，时呈现的一组临床症候群，时呈现的一组临床症候群，可由及时供糖而迅速缓解。可由及时供糖而迅速缓解。可由及时供糖而迅速缓解。可由及时供糖而迅速缓解。n n低血糖低血糖 指生化检测的血糖值过低。指生化检

2、测的血糖值过低。指生化检测的血糖值过低。指生化检测的血糖值过低。n n低血糖反应低血糖反应 糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于 2 2 2 28mmol8mmol8mmol8mmolL L L L，也可出现明显的交感神经兴奋症状。，也可出现明显的交感神经兴奋症状。，也可出现明显的交感神经兴奋症状。，也可出现明显的交感神经兴奋症状。第3页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖十分常见糖尿病患者低血糖十分常见n n低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的低血糖

3、症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的低血糖症在糖尿病治疗过程中十分常见，特别是近年来对于糖尿病的血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血血糖控制倾向于强化治疗，如不加强血糖监测，就可能增加发生低血糖症的风险。糖症的风险。糖症的风险。糖症的风险。n n1 1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约型糖尿病用胰

4、岛素强化治疗，低血糖发生约2 2次周。严重低血糖，次周。严重低血糖，次周。严重低血糖，次周。严重低血糖，即暂时性的运动和即暂时性的运动和即暂时性的运动和即暂时性的运动和(或或或或)神志障碍约神志障碍约神志障碍约神志障碍约1 1次年。次年。次年。次年。n n2 2型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较型糖尿病强化治疗时发生低血糖亦常见，但较1 1型糖尿病少且型糖尿病少且型糖尿病少且型糖尿病少且程度较轻。程度较轻。程度较轻。程度较轻。第4页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖危害巨大糖尿病患者低血糖危害巨大n n引起血糖

5、波动，控制困难引起血糖波动，控制困难引起血糖波动，控制困难引起血糖波动，控制困难n n诱发心脑血管事件及猝死诱发心脑血管事件及猝死诱发心脑血管事件及猝死诱发心脑血管事件及猝死n n导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增加慢性并发症的发生导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增加慢性并发症的发生导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增加慢性并发症的发生导致对低血糖恐惧，阻碍血糖达标，增加慢性并发症的发生风险风险风险风险n n一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益处一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益处一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益处一次严重低血糖可抵消一生的良好血糖控制取得的益

6、处（Diabates Diabates Diabates Diabates Care,2003,26Care,2003,26Care,2003,26Care,2003,26；1902-19121902-19121902-19121902-1912）第5页，本讲稿共55页DCCT Research Group.N Engl J Med 1993;329:977986血糖控制的两难处境血糖控制的两难处境01020304050607080901005.56.06.57.07.58.08.59.09.510.010.5低血糖低血糖并发症并发症HbA1C发生低血糖发生低血糖/并发症的危险并发症的危险(%

7、)第6页，本讲稿共55页低血糖症低血糖症-血糖达标的绊脚石血糖达标的绊脚石 糖尿病血糖控制目标是使血糖正常，从而糖尿病血糖控制目标是使血糖正常，从而减少或延缓并发症的发生发展，而阻碍血减少或延缓并发症的发生发展，而阻碍血糖达标的最大障碍就是低血糖症。糖达标的最大障碍就是低血糖症。第7页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因n n饮食、运动、减重、饮酒饮食、运动、减重、饮酒饮食、运动、减重、饮酒饮食、运动、减重、饮酒n n药物：抗糖尿病药物，伴随药物药物：抗糖尿病药物，伴随药物药物：抗糖尿病药物，伴随药物药物：抗糖尿病药物，伴随药物n n疾病：糖尿病，伴随病疾病：糖

8、尿病，伴随病疾病：糖尿病，伴随病疾病：糖尿病，伴随病n n增龄：老年增龄：老年增龄：老年增龄：老年n n低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损低血糖自我觉察和处理能力受损血糖调节能力受损第10页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因n n没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加餐。忘记进餐、延误没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加餐。忘记进餐、延误没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加餐。忘记进餐、延误没有做到饮食定时、定量、定餐次、必要时加餐。忘记进餐、延误进餐或

9、者进食过少。特别是胰岛功能差、血糖波动大者。进餐或者进食过少。特别是胰岛功能差、血糖波动大者。进餐或者进食过少。特别是胰岛功能差、血糖波动大者。进餐或者进食过少。特别是胰岛功能差、血糖波动大者。n n疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻，哺乳。糖尿病性疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻，哺乳。糖尿病性疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻，哺乳。糖尿病性疾病及特殊生理：神经性厌食，呕吐，腹泻，哺乳。糖尿病性胃轻瘫，胃排空延迟，导致口服药物和饮食肠道过程改变。胃轻瘫，胃排空延迟，导致口服药物和饮食肠道过程改变。胃轻瘫，胃排空延迟，导致口服药物和饮食肠道过程改变。胃轻瘫，胃排空延迟，导致口服

10、药物和饮食肠道过程改变。n n与用药配合不当。与用药配合不当。与用药配合不当。与用药配合不当。n n饮食量不能满足运动的需要或活动量增加饮食量不能满足运动的需要或活动量增加饮食量不能满足运动的需要或活动量增加饮食量不能满足运动的需要或活动量增加 。饮饮 食食第11页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因n n运动后运动后运动后运动后胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加，有利于降低血糖，但如同时有进食少、，有利于降低血糖，但如同时有进食少、，有利于降低血糖，但如同时有进食少、，有利于降低血糖，但如同时有进食少、药物过量等情况，则运动可引发

11、低血糖。运动过剧或时间过长药物过量等情况，则运动可引发低血糖。运动过剧或时间过长药物过量等情况，则运动可引发低血糖。运动过剧或时间过长药物过量等情况，则运动可引发低血糖。运动过剧或时间过长因消耗血糖过多引起的低血糖，可发生在运动中或运动后。因消耗血糖过多引起的低血糖，可发生在运动中或运动后。因消耗血糖过多引起的低血糖，可发生在运动中或运动后。因消耗血糖过多引起的低血糖，可发生在运动中或运动后。n n减肥后减肥后减肥后减肥后胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性增加。所以综合药物包括噻唑烷二酮和双。所以综合药物包括噻唑烷二酮和双。所以综合药物包括噻唑烷二酮和双。所以综合药物

12、包括噻唑烷二酮和双胍类药、运动、减肥等措施可使血糖从过高下降至过低胍类药、运动、减肥等措施可使血糖从过高下降至过低胍类药、运动、减肥等措施可使血糖从过高下降至过低胍类药、运动、减肥等措施可使血糖从过高下降至过低n n注意运动后注意运动后注意运动后注意运动后延迟性低血糖延迟性低血糖延迟性低血糖延迟性低血糖运运 动动 和和 减减 重重第12页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因n n在低血糖时，体内的乳酸、果糖、三碳糖和从蛋白质分解出来在低血糖时，体内的乳酸、果糖、三碳糖和从蛋白质分解出来在低血糖时，体内的乳酸、果糖、三碳糖和从蛋白质分解出来在低血糖时，体内的乳酸、

13、果糖、三碳糖和从蛋白质分解出来的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生使血糖回的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生使血糖回的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生使血糖回的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生使血糖回升，于是缓解低血糖。升，于是缓解低血糖。升，于是缓解低血糖。升，于是缓解低血糖。n n酒精酒精酒精酒精抑制糖异生抑制糖异生抑制糖异生抑制糖异生使低血糖不能好转。使低血糖不能好转。使低血糖不能好转。使低血糖不能好转。n n酒精酒精酒精酒精抑制肾上腺素抑制肾上腺素抑制肾上腺素抑制肾上腺素的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖。的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖

14、。的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖。的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖。n n经常喝酒可引起经常喝酒可引起经常喝酒可引起经常喝酒可引起酒精性肝病酒精性肝病酒精性肝病酒精性肝病。由于肝脏是调节血糖的重要器官，。由于肝脏是调节血糖的重要器官，。由于肝脏是调节血糖的重要器官，。由于肝脏是调节血糖的重要器官，肝损害既易发生高血糖，也易发生低血糖。肝损害既易发生高血糖，也易发生低血糖。肝损害既易发生高血糖，也易发生低血糖。肝损害既易发生高血糖，也易发生低血糖。n n醉酒与低血糖醉酒与低血糖醉酒与低血糖醉酒与低血糖鉴别鉴别鉴别鉴别。饮饮 酒酒第13页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低

15、血糖症常见病因n n胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺脲类和列奈类）胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺脲类和列奈类）胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺脲类和列奈类）胰岛素或口服降糖药（主要是胰岛素促泌剂磺脲类和列奈类）剂量调节、用药时间或药品选择剂量调节、用药时间或药品选择剂量调节、用药时间或药品选择剂量调节、用药时间或药品选择不当不当不当不当 n n开始剂量开始剂量开始剂量开始剂量：用药剂量常参考血糖数值。由于不同患者身体情况千差万：用药剂量常参考血糖数值。由于不同患者身体情况千差万：用药剂量常参考血糖数值。由于不同患者身体情况千差万：用药剂量常参考血糖数值。由于不同患者身

16、体情况千差万别，药效各有不同，对药物敏感者可于初试剂量时发生低血糖。别，药效各有不同，对药物敏感者可于初试剂量时发生低血糖。别，药效各有不同，对药物敏感者可于初试剂量时发生低血糖。别，药效各有不同，对药物敏感者可于初试剂量时发生低血糖。n n转换剂量转换剂量转换剂量转换剂量：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少：从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少n n蜜月期和好转期蜜月期和好转期蜜月期和好转期蜜月期和好转期：1 1 1 1型糖尿病蜜月期或型糖尿病蜜月期或型糖尿病蜜月期或型糖尿病蜜月期或2 2 2 2型糖尿病治

17、疗后胰岛功型糖尿病治疗后胰岛功型糖尿病治疗后胰岛功型糖尿病治疗后胰岛功能部分恢复未及时减少降糖药量可引起低血糖。能部分恢复未及时减少降糖药量可引起低血糖。能部分恢复未及时减少降糖药量可引起低血糖。能部分恢复未及时减少降糖药量可引起低血糖。抗抗 糖糖 尿尿 病病 药药 物物（一）（一）第14页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因n n注射部位：下肢（运动）注射部位：下肢（运动）注射部位：下肢（运动）注射部位：下肢（运动）、腹部注射可使胰岛素吸收加快、腹部注射可使胰岛素吸收加快、腹部注射可使胰岛素吸收加快、腹部注射可使胰岛素吸收加快n n饮食时间与用药时间配合不恰当

18、如用药后过迟进食饮食时间与用药时间配合不恰当如用药后过迟进食饮食时间与用药时间配合不恰当如用药后过迟进食饮食时间与用药时间配合不恰当如用药后过迟进食n n肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例如某些短效制剂对肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例如某些短效制剂对肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例如某些短效制剂对肝肾功能：药品的种类甚多，作用各不同。例如某些短效制剂对于肝肾功能欠佳者，药物蓄积，作用时间延长可导致低血糖。于肝肾功能欠佳者，药物蓄积，作用时间延长可导致低血糖。于肝肾功能欠佳者，药物蓄积，作用时间延长可导致低血糖。于肝肾功能欠佳者，药物蓄积，作用时间延长可导致低血糖。n n

19、联合治疗：应用数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖，但联合联合治疗：应用数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖，但联合联合治疗：应用数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖，但联合联合治疗：应用数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖，但联合用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加。用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加。用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加。用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加。抗抗 糖糖 尿尿 病病 药药 物物（二）（二）第15页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因n n加用加用加用加用增强降糖增强降糖增强降糖增强降糖作用的药物如磺脲

20、类药物与阿斯匹林、消炎痛、作用的药物如磺脲类药物与阿斯匹林、消炎痛、作用的药物如磺脲类药物与阿斯匹林、消炎痛、作用的药物如磺脲类药物与阿斯匹林、消炎痛、保泰松、环磷酰胺等合用，通过竞争性与血浆蛋白结合，使血保泰松、环磷酰胺等合用，通过竞争性与血浆蛋白结合，使血保泰松、环磷酰胺等合用，通过竞争性与血浆蛋白结合，使血保泰松、环磷酰胺等合用，通过竞争性与血浆蛋白结合，使血浆中的磺脲类药物浓度增多，增加磺脲类药物的降糖作用，引浆中的磺脲类药物浓度增多，增加磺脲类药物的降糖作用，引浆中的磺脲类药物浓度增多，增加磺脲类药物的降糖作用，引浆中的磺脲类药物浓度增多，增加磺脲类药物的降糖作用，引起低血糖。起低血

21、糖。起低血糖。起低血糖。n n非选择性非选择性非选择性非选择性 阻滞剂如普萘洛尔可阻滞剂如普萘洛尔可阻滞剂如普萘洛尔可阻滞剂如普萘洛尔可抑制胰高糖素释放和加强胰岛素的抑制胰高糖素释放和加强胰岛素的抑制胰高糖素释放和加强胰岛素的抑制胰高糖素释放和加强胰岛素的敏感性敏感性敏感性敏感性。还可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症。还可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症。还可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症。还可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症状不明显。状不明显。状不明显。状不明显。伴伴 随随 用用 药（一）药（一）第16页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿

22、病患者低血糖症常见病因n n奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌奎宁、奎尼丁和西本唑啉可刺激胰岛素分泌n n血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性和促进葡萄糖的血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性和促进葡萄糖的血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性和促进葡萄糖的血管紧张素转换酶抑制剂可增加胰岛素敏感性和促进葡萄糖的利用，也可诱发低血糖。利用，也可诱发低血糖。利用，也可诱发低血糖。利用，也可诱发低血糖。n n甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、人参、南瓜、苦瓜、葫芦、甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、

23、人参、南瓜、苦瓜、葫芦、甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、人参、南瓜、苦瓜、葫芦、甲巯咪唑、甲基多巴、苯海拉明、秋水仙碱、人参、南瓜、苦瓜、葫芦、巴豆类、呋南唑酮、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯乙肼、苯环丙胺、蘑菇、巴豆类、呋南唑酮、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯乙肼、苯环丙胺、蘑菇、巴豆类、呋南唑酮、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯乙肼、苯环丙胺、蘑菇、巴豆类、呋南唑酮、苯丙酸诺龙、麦角胺、苯乙肼、苯环丙胺、蘑菇、西非荔枝果超量应用均可引起低血糖。西非荔枝果超量应用均可引起低血糖。西非荔枝果超量应用均可引起低血糖。西非荔枝果超量应用均可引起低血糖。n n加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星 伴伴 随随 用用 药（二

24、）药（二）第17页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因 多见于多见于多见于多见于2 2 2 2 型糖尿病患者早期型糖尿病患者早期型糖尿病患者早期型糖尿病患者早期,由于患者的胰岛由于患者的胰岛由于患者的胰岛由于患者的胰岛B B B B 细胞细胞细胞细胞早期分泌反应迟钝早期分泌反应迟钝早期分泌反应迟钝早期分泌反应迟钝,引起高血糖引起高血糖引起高血糖引起高血糖,高血糖又刺激高血糖又刺激高血糖又刺激高血糖又刺激B B B B 细胞引起细胞引起细胞引起细胞引起高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症,可在进食后可在进食后可在进食后可在进食后4 4 4 45 5 5

25、 5 小时出现低血糖反应。小时出现低血糖反应。小时出现低血糖反应。小时出现低血糖反应。延迟反应延迟分泌餐前低血糖延迟反应延迟分泌餐前低血糖延迟反应延迟分泌餐前低血糖延迟反应延迟分泌餐前低血糖 糖尿病早期反应性低血糖症糖尿病早期反应性低血糖症第18页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖觉察能力受损糖尿病患者低血糖觉察能力受损n n大约大约大约大约25252525的的的的1 1 1 1型糖尿病患者低血糖觉察能力受损。接受胰岛素治疗的型糖尿病患者低血糖觉察能力受损。接受胰岛素治疗的型糖尿病患者低血糖觉察能力受损。接受胰岛素治疗的型糖尿病患者低血糖觉察能

26、力受损。接受胰岛素治疗的2 2 2 2型型型型糖尿病患者严重低血糖的发生率是糖尿病患者严重低血糖的发生率是糖尿病患者严重低血糖的发生率是糖尿病患者严重低血糖的发生率是1 1 1 1型糖尿病患者的型糖尿病患者的型糖尿病患者的型糖尿病患者的1 1 1 13 3 3 3，其中低血糖，其中低血糖，其中低血糖，其中低血糖察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险因素。察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险因素。察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险因素。察觉能力受损是发生严重低血糖的最主要危险因素。n n老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格控制、使用老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格控制、使

27、用老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格控制、使用老年、病程长、合并自主神经病变、血糖严格控制、使用受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂、剧烈运动、妊娠、饮酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激素应答反应降低、剧烈运动、妊娠、饮酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激素应答反应降低、剧烈运动、妊娠、饮酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激素应答反应降低、剧烈运动、妊娠、饮酒、胰高糖素和肾上腺素等拮抗激素应答反应降低、反复低血糖耐受（脑组织应对低血糖以酮体为主要能量来源，而减少对葡反复低血糖耐受（脑组织应对低血糖以酮体为主要能量来源，而减少对葡反复低血糖耐受（脑组织应对低血糖以酮体为主要能量来源，而减少对葡反

28、复低血糖耐受（脑组织应对低血糖以酮体为主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求）等因素均可损害机体对低血糖的觉察能力。萄糖的需求）等因素均可损害机体对低血糖的觉察能力。萄糖的需求）等因素均可损害机体对低血糖的觉察能力。萄糖的需求）等因素均可损害机体对低血糖的觉察能力。第19页，本讲稿共55页糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病患者低血糖症常见病因糖尿病并发症和治疗因素糖尿病并发症和治疗因素n n合并症或并发症合并症或并发症合并症或并发症合并症或并发症n n并发或合并肝肾变变并发或合并肝肾变变并发或合并肝肾变变并发或合并肝肾变变n n并发或合并胃肠病变并发或合并胃肠病变并发或合并胃肠病变并发或合并胃肠病变

29、n n合并甲减（合并甲减（合并甲减（合并甲减（T1DMT1DMT1DMT1DM）n n并发垂体卒中并发垂体卒中并发垂体卒中并发垂体卒中n n治疗产生胰岛素抗体治疗产生胰岛素抗体治疗产生胰岛素抗体治疗产生胰岛素抗体n n胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物n n其他药物如他巴唑见下文其他药物如他巴唑见下文其他药物如他巴唑见下文其他药物如他巴唑见下文第20页，本讲稿共55页T1DM合并甲减合并甲减n n病程中合并甲减病程中合并甲减n n胰岛素需求减少胰岛素需求减少n n出现低血糖出现低血糖第21页，本讲稿共55页T2DM并发症：垂体卒中并发症：垂体卒中n n糖尿病患者易

30、发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬化和糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬化和糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬化和糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬化和(或或或或)高血压，则垂体动脉可发生痉挛、阻塞或破裂出血，从而发生高血压，则垂体动脉可发生痉挛、阻塞或破裂出血，从而发生高血压，则垂体动脉可发生痉挛、阻塞或破裂出血，从而发生高血压，则垂体动脉可发生痉挛、阻塞或破裂出血，从而发生垂体卒中垂体卒中垂体卒中垂体卒中 ，表现为头痛、昏迷、血糖下降。病情严重者可致死。，表现为头痛、昏迷、血糖下降。病情严重者可致死。，表现为头痛、昏迷、血糖下降。病情严重

31、者可致死。，表现为头痛、昏迷、血糖下降。病情严重者可致死。此时糖尿病血糖水平较前好转。这是因为垂体分泌的几种与升此时糖尿病血糖水平较前好转。这是因为垂体分泌的几种与升此时糖尿病血糖水平较前好转。这是因为垂体分泌的几种与升此时糖尿病血糖水平较前好转。这是因为垂体分泌的几种与升血糖有关的激素在垂体卒中后相对减少，故糖尿病的高血糖有血糖有关的激素在垂体卒中后相对减少，故糖尿病的高血糖有血糖有关的激素在垂体卒中后相对减少，故糖尿病的高血糖有血糖有关的激素在垂体卒中后相对减少，故糖尿病的高血糖有所缓解。如未及时调整降糖药物可引起低血糖所缓解。如未及时调整降糖药物可引起低血糖所缓解。如未及时调整降糖药物可

32、引起低血糖所缓解。如未及时调整降糖药物可引起低血糖第22页，本讲稿共55页治疗：胰岛素抗体阳性治疗：胰岛素抗体阳性n n注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用减弱，进餐后血糖注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用减弱，进餐后血糖注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用减弱，进餐后血糖注射胰岛素后先与抗体结合，降糖作用减弱，进餐后血糖升高；尔后胰岛素与胰岛素抗体解离，降糖作用增强，引升高；尔后胰岛素与胰岛素抗体解离，降糖作用增强，引升高；尔后胰岛素与胰岛素抗体解离，降糖作用增强，引升高；尔后胰岛素与胰岛素抗体解离，降糖作用增强，引起下一餐前低血糖起下一餐前低血糖起下一餐前低血糖起下一餐前低血糖 n n胰岛素自

33、身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征第23页，本讲稿共55页肝肾胰疾病肝肾胰疾病n n严严严严重重重重肾肾肾肾损损损损 肾肾肾肾脏脏脏脏有有有有清清清清除除除除胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的的的的作作作作用用用用。肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时过过过过多多多多的的的的胰胰胰胰岛岛岛岛素不被清除易引起低血糖。素不被清除易引起低血糖。素不被清除易引起低血糖。素不被清除易引起低血糖。n n严严严严重重重重肝肝肝肝病病病病 肝肝肝肝脏脏脏脏对对对对调调调调节节节节血血血血糖糖糖糖水水水水平平平平起起起起着着着着重重重重要要要要作作作作用用用用。血血血血糖糖糖糖高高高高

34、时时时时葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖贮贮贮贮存存存存于于于于肝肝肝肝脏脏脏脏成成成成为为为为糖糖糖糖原原原原，血血血血糖糖糖糖低低低低时时时时肝肝肝肝糖糖糖糖原原原原分分分分解解解解为为为为葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，而而而而且且且且肝肝肝肝脏脏脏脏因因因因糖糖糖糖异异异异生生生生的的的的作作作作用用用用使使使使其其其其他他他他物物物物质质质质转转转转变变变变为为为为葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，加加加加之之之之肝肝肝肝功功功功能能能能损损损损害害害害时时时时胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素及及及及其其其其他他他他降降降降糖糖糖糖药药药药物物物物可可可可积积积积蓄蓄蓄蓄体体体体内内内内，作作作作用增强，易发生低

35、血糖。用增强，易发生低血糖。用增强，易发生低血糖。用增强，易发生低血糖。n n胰腺病病：炎症、癌胰腺病病：炎症、癌胰腺病病：炎症、癌胰腺病病：炎症、癌第24页，本讲稿共55页下丘脑垂体靶腺病变下丘脑垂体靶腺病变n n肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下及全垂体功能低下肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下及全垂体功能低下肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下及全垂体功能低下肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下及全垂体功能低下时，生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素等激时，生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素等激时，生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素、生长激素等激时，生长激素、糖皮质激素、甲状腺激

36、素、生长激素等激素中一种或多种不足，血糖水平低，低血糖时具有升糖作素中一种或多种不足，血糖水平低，低血糖时具有升糖作素中一种或多种不足，血糖水平低，低血糖时具有升糖作素中一种或多种不足，血糖水平低，低血糖时具有升糖作用的拮抗激素代偿不足，不易自动恢复。在治疗糖尿病时用的拮抗激素代偿不足，不易自动恢复。在治疗糖尿病时用的拮抗激素代偿不足，不易自动恢复。在治疗糖尿病时用的拮抗激素代偿不足，不易自动恢复。在治疗糖尿病时易发生低血糖。易发生低血糖。易发生低血糖。易发生低血糖。第25页，本讲稿共55页老年人老年人n n老老老老人人人人在在在在70707070岁岁岁岁以以以以上上上上时时时时各各各各种种种

37、种功功功功能能能能衰衰衰衰退退退退特特特特别别别别是是是是肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能减减减减退退退退使使使使降降降降糖糖糖糖药药药药物物物物积积积积蓄蓄蓄蓄作用增强作用增强作用增强作用增强n n进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖进食量减少，消化功能欠佳，容易发生低血糖n n体体体体内内内内各各各各种种种种储储储储备备备备不不不不足足足足，在在在在低低低低血血血血糖糖糖糖时时时时使使使使血血血血糖糖糖糖上上上上升升升升的的的的代代代代偿偿偿偿作作作作用用用用欠欠欠欠佳佳佳佳，因因因因此此此此发发发发生低血

38、糖时血糖不易自动回升生低血糖时血糖不易自动回升生低血糖时血糖不易自动回升生低血糖时血糖不易自动回升n n老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降老年患者对低血糖的觉察能力较年轻人下降第26页，本讲稿共55页病理生理病理生理n n急性低血糖时急性低血糖时急性低血糖时急性低血糖时n n体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高体内生糖激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高n n心血管系统发生相应变化，以利于

39、葡萄糖在体内各组织间的转心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的转心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的转心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的转运运运运n n交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠交感肾上腺能系统兴奋产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠正低血糖正低血糖正低血糖正低血糖n n脑组织缺少葡萄糖，早期充血淤血，脑细胞膜脑组织缺少葡萄糖，早期充血淤血，脑细胞膜脑组织缺少葡萄糖，早期充血淤血，脑细胞膜脑组织缺少葡萄糖，早期充血

40、淤血，脑细胞膜NaNaNaNa+-K-K-K-K+泵受损，泵受损，泵受损，泵受损，NaNaNaNa+大大大大量入脑细胞，导致脑水肿及点状出血、坏死；晚期脑神经细量入脑细胞，导致脑水肿及点状出血、坏死；晚期脑神经细量入脑细胞，导致脑水肿及点状出血、坏死；晚期脑神经细量入脑细胞，导致脑水肿及点状出血、坏死；晚期脑神经细胞坏死，脑组织软化胞坏死，脑组织软化胞坏死，脑组织软化胞坏死，脑组织软化第27页，本讲稿共55页低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现n n交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋n n多汗多汗n n心悸心悸n n颤抖颤抖n n无力无力n n饥饿饥饿n n视力模糊视力模糊n n

41、四肢发冷四肢发冷n n中枢神经受抑制中枢神经受抑制中枢神经受抑制中枢神经受抑制n n大脑皮层受抑制症状：大脑皮层受抑制症状：大脑皮层受抑制症状：大脑皮层受抑制症状：n n意识朦胧或嗜睡意识朦胧或嗜睡意识朦胧或嗜睡意识朦胧或嗜睡n n精神失常精神失常精神失常精神失常n n语言障碍等语言障碍等语言障碍等语言障碍等n n皮层下中枢受抑制皮层下中枢受抑制皮层下中枢受抑制皮层下中枢受抑制n n神志不清神志不清神志不清神志不清n n躁动不按躁动不按躁动不按躁动不按n n心动过速心动过速心动过速心动过速n n瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大n n锥体束征阳性锥体束征阳性锥体束征阳性锥体束征阳性n n延脑受抑

42、制延脑受抑制延脑受抑制延脑受抑制n n深度昏迷深度昏迷深度昏迷深度昏迷n n血压下降血压下降血压下降血压下降n n瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔缩小n n混合性表现混合性表现混合性表现混合性表现第28页，本讲稿共55页血糖水平与临床症状血糖水平与临床症状拮抗激素分泌拮抗激素分泌n n胰升糖素胰升糖素n n肾上腺素肾上腺素出现低血糖症状出现低血糖症状n n自主神经症状自主神经症状543210抑制内源性胰岛素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神经生理功能异常l唤醒障碍3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)认知功能异常,不能完成复杂任务2.0(36

43、)脑电图发生变化55556mmol6mmol6mmol6mmolL L L L，无需治疗，无需治疗，无需治疗，无需治疗第47页，本讲稿共55页注意点（三）注意点（三）n n合用合用合用合用葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。葡萄糖苷酶抑制剂时发生低血糖症者应口服葡萄糖。n n夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于夜间有低血糖发作者，特别是睡前血糖低于6.0 mmol/L6.0 mmol/L6.0 mmol/L6.0 m

44、mol/L，应适，应适，应适，应适量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。量减少晚餐前或睡前胰岛素剂量或睡前加餐。n n最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。最好选用水溶性口服葡萄糖液救治低血糖。n n反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。反复短期应用胰高糖素治疗低血糖可能会失效。n n磺脲类药物引起磺脲类药物引起磺脲类药物引起磺脲类药物引起2 2 2

45、2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲类药物型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲类药物型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲类药物型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素。磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间。尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间。尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间。尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间。第48页，本讲稿共55页注意点（四）注意点（四）n n早期糖尿病反应性低血糖早期糖尿病反应性低血糖早期糖尿病反应性低血糖早期糖尿病反应性低血糖n n超重或肥胖者应减重超重或肥胖者应减重超重或肥胖者应减重超重或肥胖者

46、应减重n n限制热量限制热量限制热量限制热量n n试用试用试用试用葡萄糖苷酶抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂、n n列耐类尚无经验列耐类尚无经验列耐类尚无经验列耐类尚无经验第49页，本讲稿共55页诱因和病因处理诱因和病因处理n n纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。纠正低血糖后应寻找诱因或病因并给予适当的治疗。n n除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治疗肝、肾、除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治疗肝、肾、除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也

47、应同时治疗，例如治疗肝、肾、除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也应同时治疗，例如治疗肝、肾、胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能低下者胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能低下者胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能低下者胃肠及其他内分泌疾病。如垂体、甲状腺、肾上腺皮质功能低下者,应予相应激素补充治疗。应予相应激素补充治疗。应予相应激素补充治疗。应予相应激素补充治疗。第50页，本讲稿共55页预防n n加强教育，认识低血糖加强教育，认识低血糖加强教育，认识低血糖加强教育，认识低血糖n n避免上述发生低血糖的因素避免上述发生低血糖的因素避免上述发生低血糖的因

48、素避免上述发生低血糖的因素n n及及及及时时时时检检检检查查查查血血血血糖糖糖糖包包包包括括括括自自自自我我我我血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测，应应应应用用用用连连连连续续续续血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测系系系系统统统统(CGMS)(CGMS)有助于发现未察觉性低血糖有助于发现未察觉性低血糖有助于发现未察觉性低血糖有助于发现未察觉性低血糖n n合理用药，及时调整治疗方案合理用药，及时调整治疗方案合理用药，及时调整治疗方案合理用药，及时调整治疗方案第51页，本讲稿共55页预防注意点（一）预防注意点（一）n n长长长长效效效效强强强强效效效效老老老老人人人人慎慎慎慎用用用用：一一一一些些些些

49、降降降降糖糖糖糖作作作作用用用用强强强强时时时时间间间间长长长长，且且且且有有有有积积积积蓄蓄蓄蓄作作作作用用用用的的的的药药药药物物物物，例例例例如如如如优优优优降降降降糖糖糖糖(格格格格列列列列本本本本脲脲脲脲)，在在在在70707070岁岁岁岁以以以以上上上上高高高高龄龄龄龄患患患患者者者者不不不不宜宜宜宜使使使使用用用用，以以以以免发生低血糖昏迷。免发生低血糖昏迷。免发生低血糖昏迷。免发生低血糖昏迷。n n强强强强化化化化治治治治疗疗疗疗：强强强强化化化化降降降降糖糖糖糖方方方方案案案案最最最最适适适适合合合合于于于于对对对对低低低低血血血血糖糖糖糖觉觉觉觉察察察察能能能能力力力力正正

50、正正常常常常，有有有有条条条条件件件件进进进进行行行行自自自自我我我我血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测，依依依依从从从从性性性性良良良良好好好好的的的的患患患患者者者者，并并并并不不不不适适适适合合合合所所所所有有有有糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者，对对对对于小儿、老人应用时应十分慎重于小儿、老人应用时应十分慎重于小儿、老人应用时应十分慎重于小儿、老人应用时应十分慎重n n饮食：安排合适的进餐时间和内容饮食：安排合适的进餐时间和内容饮食：安排合适的进餐时间和内容饮食：安排合适的进餐时间和内容n n活动：运动后增加热卡的摄入活动：运动后增加热卡的摄入活动：运动后增加热卡的摄入活动：运动