肾脏病的质量控制精品文稿.ppt

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1、肾脏病的质量控制肾脏病的质量控制肾脏病的质量控制肾脏病的质量控制第1页，本讲稿共64页质量控制的主要内容质量控制的主要内容1 1病区的质量控制病区的质量控制病区的质量控制病区的质量控制1.1.医疗质量医疗质量医疗质量医疗质量2.2.护理质量护理质量护理质量护理质量3.3.环境环境环境环境2 2血液净化质量控制血液净化质量控制血液净化质量控制血液净化质量控制1.1.血液透析质量控制血液透析质量控制血液透析质量控制血液透析质量控制人员质量控制人员质量控制人员质量控制人员质量控制机器设备质量控制机器设备质量控制机器设备质量控制机器设备质量控制医疗质量控制医疗质量控制医疗质量控制医疗质量控制护理质量控

2、制护理质量控制护理质量控制护理质量控制感染管理的治疗控制感染管理的治疗控制感染管理的治疗控制感染管理的治疗控制环境环境环境环境第2页，本讲稿共64页质量控制的主要内容质量控制的主要内容2 2血液净化质量控制血液净化质量控制血液净化质量控制血液净化质量控制2.2.腹膜透析质量控制腹膜透析质量控制腹膜透析质量控制腹膜透析质量控制人员质量控制人员质量控制人员质量控制人员质量控制医疗质量控制医疗质量控制医疗质量控制医疗质量控制护理质量控制护理质量控制护理质量控制护理质量控制长期透析管理质量长期透析管理质量长期透析管理质量长期透析管理质量3.3.其他血液净化管理质量控制其他血液净化管理质量控制其他血液净

3、化管理质量控制其他血液净化管理质量控制3 3研究（实验）室质量控制研究（实验）室质量控制研究（实验）室质量控制研究（实验）室质量控制1.1.人员质量控制人员质量控制人员质量控制人员质量控制2.2.机器设备质量控制机器设备质量控制机器设备质量控制机器设备质量控制3.3.实验操作（病理制片）质量控制实验操作（病理制片）质量控制实验操作（病理制片）质量控制实验操作（病理制片）质量控制4.4.检验报告质量控制检验报告质量控制检验报告质量控制检验报告质量控制4 4肾内科门诊质量控制肾内科门诊质量控制肾内科门诊质量控制肾内科门诊质量控制第3页，本讲稿共64页病区质量控制病区质量控制1医疗质量控制医疗质量控

4、制1.人员质量控制人员质量控制人员质量控制人员质量控制2.疾病诊疗常规疾病诊疗常规疾病诊疗常规疾病诊疗常规3.临床操作临床操作临床操作临床操作SOPSOP4.硬性指标完成情况硬性指标完成情况硬性指标完成情况硬性指标完成情况5.病人满意度调查病人满意度调查病人满意度调查病人满意度调查6.其他其他其他其他2护理质量控制护理质量控制第4页，本讲稿共64页制订各班次工作流程及质量标准制订各班次工作流程及质量标准基础护理及专科护理流程及质量标准基础护理及专科护理流程及质量标准肾科常见症状、体征护理流程及质量标准肾科常见症状、体征护理流程及质量标准各种肾脏疾病及护理常规、标准护理计划、健各种肾脏疾病及护理

5、常规、标准护理计划、健康教育计划康教育计划肾科常见症状、体征的护理常规肾科常见症状、体征的护理常规各级各类人员有明确的岗位职责第5页，本讲稿共64页护士长工作职责副主任护师工作职责主管护师工作职责护师工作职责护士工作职责办公室护士工作职责治疗室护士工作职责各级各类人员有明确的岗位职责各级各类人员有明确的岗位职责第6页，本讲稿共64页总责任护士工作职责带教责任护士工作职责护士工作职责晚班护士工作职责夜班护士工作职责中班护士工作职责第7页，本讲稿共64页各岗位各班次护理工作流程及质量标准各岗位各班次护理工作流程及质量标准办公室护士工作流程及质量标准办公室护士工作流程及质量标准办公室护士工作流程及质

6、量标准办公室护士工作流程及质量标准治疗室护士工作流程及质量标准治疗室护士工作流程及质量标准治疗室护士工作流程及质量标准治疗室护士工作流程及质量标准总责任护士工作流程及质量标准总责任护士工作流程及质量标准总责任护士工作流程及质量标准总责任护士工作流程及质量标准责任护士工作流程及质量标准责任护士工作流程及质量标准责任护士工作流程及质量标准责任护士工作流程及质量标准交接班工作流程及质量标准交接班工作流程及质量标准交接班工作流程及质量标准交接班工作流程及质量标准第8页，本讲稿共64页中班护士工作流程及质量标准小夜班护士工作流程及质量标准大夜班护士工作流程及质量标准晨间护理工作流程及质量标准晚间护理工作

7、流程及质量标准第9页，本讲稿共64页危重病人护理的工作流程及质量标准危重病人急救的工作流程及质量标准健康教育的工作流程及质量标准办理入院手续的工作流程及质量标准康复护理的工作流程及质量标准第10页，本讲稿共64页专科常用护理操作的流程及质量标准专科常用护理操作的流程及质量标准输液泵（电脑输液泵、微量注射泵）操作流程及质量输液泵（电脑输液泵、微量注射泵）操作流程及质量输液泵（电脑输液泵、微量注射泵）操作流程及质量输液泵（电脑输液泵、微量注射泵）操作流程及质量标准标准标准标准胰岛素皮下注射的操作流程及质量标准胰岛素皮下注射的操作流程及质量标准胰岛素皮下注射的操作流程及质量标准胰岛素皮下注射的操作流

8、程及质量标准电子甩体温表仪的操作流程及质量标准电子甩体温表仪的操作流程及质量标准电子甩体温表仪的操作流程及质量标准电子甩体温表仪的操作流程及质量标准PICCPICCPICCPICC的操作流程及质量标准的操作流程及质量标准的操作流程及质量标准的操作流程及质量标准深静脉置管的操作流程及质量标准深静脉置管的操作流程及质量标准深静脉置管的操作流程及质量标准深静脉置管的操作流程及质量标准简易呼吸机的操作流程及质量标准简易呼吸机的操作流程及质量标准简易呼吸机的操作流程及质量标准简易呼吸机的操作流程及质量标准心电图机的操作流程及质量标准心电图机的操作流程及质量标准心电图机的操作流程及质量标准心电图机的操作流

9、程及质量标准心电监护仪的操作流程及质量标准心电监护仪的操作流程及质量标准心电监护仪的操作流程及质量标准心电监护仪的操作流程及质量标准第11页，本讲稿共64页n血糖仪监测的操作流程及质量标准n氧气动力雾化吸入器的操作流程及质量标准n中心吸痰器的操作流程及质量标准n中心供氧的操作流程及质量标准n喷气气垫使用的操作流程及质量标准第12页，本讲稿共64页n腹膜透析操作的操作流程及质量标准n肾活检术的操作流程及质量标准n腹膜透析感染时护理的操作流程及质量标准n腹膜平衡试验的操作流程及质量标准n内瘘手术配合的操作流程及质量标准第13页，本讲稿共64页肾脏疾病的护理常规肾脏疾病的护理常规肾脏疾病的护理常规肾

10、脏疾病的护理常规肾脏疾病病人一般护理常规急性肾小球肾炎病人护理常规急进性肾小球肾炎病人护理常规慢性肾小球肾炎病人护理常规肾病综合征病人护理常规急性肾衰竭病人护理常规慢性肾衰竭病人护理常规多囊肾病人护理常规肾小管酸中毒病人护理常规系统性红斑狼疮性肾炎病人护理常规第14页，本讲稿共64页过敏性紫癜性肾炎病人护理常规肝肾综合征病人护理常规肾淀粉样变性病人护理常规梗阻性肾病病人护理常规骨髓瘤肾病病人护理常规尿酸性肾病病人护理常规Bartter综合征病人护理常规溶血性尿毒综合征病人护理常规糖尿病肾病病人护理常规乙型肝炎病毒相关性肾炎病人护理常规肾盂肾炎病人护理常规第15页，本讲稿共64页肾科常见症状的护

11、理常规肾科常见症状的护理常规肾科常见症状的护理常规肾科常见症状的护理常规肾性水肿的护理常规肾性贫血的护理常规肾性高血压的护理常规少尿、无尿的护理常规尿路刺激征的护理常规蛋白尿的护理常规血尿的护理常规第16页，本讲稿共64页急性肺水肿的护理常规肾区疼痛的护理常规瘙痒的护理常规低钾血症的护理常规高钾血症的护理常规多尿的护理常规抽搐的护理常规失衡综合征的护理常规低血压的护理常规第17页，本讲稿共64页血液净化质量管理控制血液净化质量管理控制准入制度准入制度检查考核制度检查考核制度内部管理制度内部管理制度感染管理制度感染管理制度第18页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度一、医院资质基本要

12、求一、医院资质基本要求一、医院资质基本要求一、医院资质基本要求（一）县级城市：（一）县级城市：（一）县级城市：（一）县级城市：二级及以上综合性医院。二级及以上综合性医院。二级及以上综合性医院。二级及以上综合性医院。市级城市：市级城市：市级城市：市级城市：二级甲等及以上综合性医院或肾脏病二级甲等及以上综合性医院或肾脏病二级甲等及以上综合性医院或肾脏病二级甲等及以上综合性医院或肾脏病专科医院。具有符合医院等级的资质证明文件。专科医院。具有符合医院等级的资质证明文件。专科医院。具有符合医院等级的资质证明文件。专科医院。具有符合医院等级的资质证明文件。（二）（二）（二）（二）肾脏内科工作基础：肾脏内科

13、工作基础：肾脏内科工作基础：肾脏内科工作基础：设置有肾脏专科病区，核定床位设置有肾脏专科病区，核定床位设置有肾脏专科病区，核定床位设置有肾脏专科病区，核定床位12121212张以上，有较强的肾衰竭一体化治疗工作基础和血液净化急、慢性并发症张以上，有较强的肾衰竭一体化治疗工作基础和血液净化急、慢性并发症张以上，有较强的肾衰竭一体化治疗工作基础和血液净化急、慢性并发症张以上，有较强的肾衰竭一体化治疗工作基础和血液净化急、慢性并发症处理经验，每年出院患者处理经验，每年出院患者处理经验，每年出院患者处理经验，每年出院患者300300300300例以上。例以上。例以上。例以上。（三）（三）（三）（三）血

14、液净化中心：血液净化中心：血液净化中心：血液净化中心：透析区：视野开阔、通道通畅、布局合理、通风明亮。透析区：视野开阔、通道通畅、布局合理、通风明亮。透析区：视野开阔、通道通畅、布局合理、通风明亮。透析区：视野开阔、通道通畅、布局合理、通风明亮。（1 1 1 1）透析机符合规范：）透析机符合规范：）透析机符合规范：）透析机符合规范：碳酸氢盐透析；采用容量控制超滤系统；能平稳准确地脱水；设有电导率；有透析液碳酸氢盐透析；采用容量控制超滤系统；能平稳准确地脱水；设有电导率；有透析液碳酸氢盐透析；采用容量控制超滤系统；能平稳准确地脱水；设有电导率；有透析液碳酸氢盐透析；采用容量控制超滤系统；能平稳准

15、确地脱水；设有电导率；有透析液流量压力、温度、动静脉压、漏血、气泡等限值报警装置；血泵能缓慢启动；肝素泵流量压力、温度、动静脉压、漏血、气泡等限值报警装置；血泵能缓慢启动；肝素泵流量压力、温度、动静脉压、漏血、气泡等限值报警装置；血泵能缓慢启动；肝素泵流量压力、温度、动静脉压、漏血、气泡等限值报警装置；血泵能缓慢启动；肝素泵能自动准确连续定量注射；具有自动消毒功能；能自动累计工作时间；机器性能资料能自动准确连续定量注射；具有自动消毒功能；能自动累计工作时间；机器性能资料能自动准确连续定量注射；具有自动消毒功能；能自动累计工作时间；机器性能资料能自动准确连续定量注射；具有自动消毒功能；能自动累计

16、工作时间；机器性能资料与运行记录完整；工作时间大于与运行记录完整；工作时间大于与运行记录完整；工作时间大于与运行记录完整；工作时间大于5000500050005000小时有技术指标定期检查校准记录；使用国家批小时有技术指标定期检查校准记录；使用国家批小时有技术指标定期检查校准记录；使用国家批小时有技术指标定期检查校准记录；使用国家批准的机器。准的机器。准的机器。准的机器。第19页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度（2 2 2 2）血液净化机器数）血液净化机器数）血液净化机器数）血液净化机器数12121212（三级医院）；（三级医院）；（三级医院）；（三级医院）；5555（二级医院

17、）（二级医院）（二级医院）（二级医院）（3 3 3 3）透析消耗品为国际通用标准型号，使用）透析消耗品为国际通用标准型号，使用）透析消耗品为国际通用标准型号，使用）透析消耗品为国际通用标准型号，使用SFDASFDASFDASFDA批准的耗材。批准的耗材。批准的耗材。批准的耗材。（4 4 4 4）护理站可直视所有病床；）护理站可直视所有病床；）护理站可直视所有病床；）护理站可直视所有病床；（5 5 5 5）每个单元（一床、一机）面积）每个单元（一床、一机）面积）每个单元（一床、一机）面积）每个单元（一床、一机）面积22m222m222m222m2；（6 6 6 6）床周设施齐全：有中心吸氧、中心

18、吸引设施，悬吊输液，多头电源插座，可移）床周设施齐全：有中心吸氧、中心吸引设施，悬吊输液，多头电源插座，可移）床周设施齐全：有中心吸氧、中心吸引设施，悬吊输液，多头电源插座，可移）床周设施齐全：有中心吸氧、中心吸引设施，悬吊输液，多头电源插座，可移动照明，应急电源；动照明，应急电源；动照明，应急电源；动照明，应急电源；（7 7 7 7）耐酸材料地面；）耐酸材料地面；）耐酸材料地面；）耐酸材料地面；2 2 2 2、水处理室：通风良好，水处理机符合规范。、水处理室：通风良好，水处理机符合规范。、水处理室：通风良好，水处理机符合规范。、水处理室：通风良好，水处理机符合规范。（1 1 1 1）水处理机

19、符合基本要求：）水处理机符合基本要求：）水处理机符合基本要求：）水处理机符合基本要求：经过处理的双级反渗水是通过经过处理的双级反渗水是通过经过处理的双级反渗水是通过经过处理的双级反渗水是通过PVCPVCPVCPVC或不锈钢管道阀门供给的；具有自动监测与报警或不锈钢管道阀门供给的；具有自动监测与报警或不锈钢管道阀门供给的；具有自动监测与报警或不锈钢管道阀门供给的；具有自动监测与报警装置；水处理系统与管道定期消毒记录；每月一次细菌学检测原始记录；透析用水符装置；水处理系统与管道定期消毒记录；每月一次细菌学检测原始记录；透析用水符装置；水处理系统与管道定期消毒记录；每月一次细菌学检测原始记录；透析用

20、水符装置；水处理系统与管道定期消毒记录；每月一次细菌学检测原始记录；透析用水符合合合合AAMIAAMIAAMIAAMI要求；机器性能与运行记录完整。要求；机器性能与运行记录完整。要求；机器性能与运行记录完整。要求；机器性能与运行记录完整。（2 2 2 2）水处理室使用面积为水处理机占地面积）水处理室使用面积为水处理机占地面积）水处理室使用面积为水处理机占地面积）水处理室使用面积为水处理机占地面积2 2 2 2倍以上；倍以上；倍以上；倍以上；（3 3 3 3）防水处理有地漏；）防水处理有地漏；）防水处理有地漏；）防水处理有地漏；（4 4 4 4）自来水供给量是水处理机产水量）自来水供给量是水处理

21、机产水量）自来水供给量是水处理机产水量）自来水供给量是水处理机产水量2.52.52.52.5倍以上；倍以上；倍以上；倍以上；（5 5 5 5）通风良好避免阳光直晒装置）通风良好避免阳光直晒装置）通风良好避免阳光直晒装置）通风良好避免阳光直晒装置（6 6 6 6）多路电源供给系统。）多路电源供给系统。）多路电源供给系统。）多路电源供给系统。第20页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度3 3 3 3、防污染措施：、防污染措施：、防污染措施：、防污染措施：（1 1 1 1）独立单元，有双重门及分隔标志；）独立单元，有双重门及分隔标志；）独立单元，有双重门及分隔标志；）独立单元，有双重门及

22、分隔标志；（2 2 2 2）非触摸供水；）非触摸供水；）非触摸供水；）非触摸供水；（3 3 3 3）隔离区域标志明确，有独立的进出通道；）隔离区域标志明确，有独立的进出通道；）隔离区域标志明确，有独立的进出通道；）隔离区域标志明确，有独立的进出通道；（4 4 4 4）通风设备与紫外线消毒灯；）通风设备与紫外线消毒灯；）通风设备与紫外线消毒灯；）通风设备与紫外线消毒灯；（5 5 5 5）有独立的治疗室、贮藏室、诊疗废弃器材处理间、）有独立的治疗室、贮藏室、诊疗废弃器材处理间、）有独立的治疗室、贮藏室、诊疗废弃器材处理间、）有独立的治疗室、贮藏室、诊疗废弃器材处理间、病员更衣等候室及医护人员更衣室

23、。病员更衣等候室及医护人员更衣室。病员更衣等候室及医护人员更衣室。病员更衣等候室及医护人员更衣室。（6 6 6 6）透析液、置换液定期细菌培养原始记录；）透析液、置换液定期细菌培养原始记录；）透析液、置换液定期细菌培养原始记录；）透析液、置换液定期细菌培养原始记录；（7 7 7 7）医疗废弃物品的处理记录、一次性耗材使用丢弃记录、可）医疗废弃物品的处理记录、一次性耗材使用丢弃记录、可）医疗废弃物品的处理记录、一次性耗材使用丢弃记录、可）医疗废弃物品的处理记录、一次性耗材使用丢弃记录、可复用器材的复用程序记录均完整；复用器材的复用程序记录均完整；复用器材的复用程序记录均完整；复用器材的复用程序记

24、录均完整；（8 8 8 8）院内感染管理与控制措施到位。）院内感染管理与控制措施到位。）院内感染管理与控制措施到位。）院内感染管理与控制措施到位。第21页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度二、人员资质基本要求二、人员资质基本要求二、人员资质基本要求二、人员资质基本要求：1 1 1 1、医生：医生：医生：医生：医生人数：机器数达医生人数：机器数达医生人数：机器数达医生人数：机器数达1 1 1 1：10101010，最少，最少，最少，最少2 2 2 2人，其中中级职称以上人，其中中级职称以上人，其中中级职称以上人，其中中级职称以上50%50%50%50%。省或直辖市血液净化质量控制中

25、心培训合格率和执业医师资格省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和执业医师资格省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和执业医师资格省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和执业医师资格达标率均达标率均达标率均达标率均100%100%100%100%。负责人是肾内科专业或经血液净化专业培训考。负责人是肾内科专业或经血液净化专业培训考。负责人是肾内科专业或经血液净化专业培训考。负责人是肾内科专业或经血液净化专业培训考核合格的副主任医师及以上人员。核合格的副主任医师及以上人员。核合格的副主任医师及以上人员。核合格的副主任医师及以上人员。2 2 2 2护士：护士：护士：护士：护士人数：机器数按护士

26、人数：机器数按护士人数：机器数按护士人数：机器数按1 1 1 1：2 2 2 2配置，最少配置，最少配置，最少配置，最少3 3 3 3人，其中护师人，其中护师人，其中护师人，其中护师30%30%30%30%。省或。省或。省或。省或直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和注册护士资格达标直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和注册护士资格达标直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和注册护士资格达标直辖市血液净化质量控制中心培训合格率和注册护士资格达标率均率均率均率均100%100%100%100%，5 5 5 5年及以上工作经验的护士年及以上工作经验的护士年及以上工作经验的护士年及以上工作经验的护士5

27、0%50%50%50%。护士长应是肾科。护士长应是肾科。护士长应是肾科。护士长应是肾科专业或经血液净化专业培训考核合格的主管护师及以上人员。专业或经血液净化专业培训考核合格的主管护师及以上人员。专业或经血液净化专业培训考核合格的主管护师及以上人员。专业或经血液净化专业培训考核合格的主管护师及以上人员。3 3 3 3工程师：工程师：工程师：工程师：有培训证明，超过有培训证明，超过有培训证明，超过有培训证明，超过10101010台透析机的中心应有专职工程师，低于此应有固定台透析机的中心应有专职工程师，低于此应有固定台透析机的中心应有专职工程师，低于此应有固定台透析机的中心应有专职工程师，低于此应有

28、固定兼职工程师。兼职工程师。兼职工程师。兼职工程师。第22页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度三、必备设备三、必备设备三、必备设备三、必备设备血液透析机血液透析机血液透析机血液透析机5-125-125-125-12台以上，其中三级医院至少有一台台以上，其中三级医院至少有一台台以上，其中三级医院至少有一台台以上，其中三级医院至少有一台CRRTCRRTCRRTCRRT机；机；机；机；床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度监护仪；床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度监护仪；床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度监护仪；床旁心电、血压、呼吸、氧饱和度监护仪；电子秤；电子秤；电子秤；电子秤；电子秤床；电子秤床；

29、电子秤床；电子秤床；中心供氧、吸引装置；中心供氧、吸引装置；中心供氧、吸引装置；中心供氧、吸引装置；微量输液泵；微量输液泵；微量输液泵；微量输液泵；简易无创呼吸器；简易无创呼吸器；简易无创呼吸器；简易无创呼吸器；病床有脚轮及制动，可调节体位；病床有脚轮及制动，可调节体位；病床有脚轮及制动，可调节体位；病床有脚轮及制动，可调节体位；其他常规抢救设备（车）和抢救药品。其他常规抢救设备（车）和抢救药品。其他常规抢救设备（车）和抢救药品。其他常规抢救设备（车）和抢救药品。第23页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度四、医院执业管理：四、医院执业管理：四、医院执业管理：四、医院执业管理：（一

30、）（一）（一）（一）质量安全监督部门的职责到位：质量安全监督部门的职责到位：质量安全监督部门的职责到位：质量安全监督部门的职责到位：医务处、护理部对血液净化室工作质量的监督制度完善，对血液净医务处、护理部对血液净化室工作质量的监督制度完善，对血液净医务处、护理部对血液净化室工作质量的监督制度完善，对血液净医务处、护理部对血液净化室工作质量的监督制度完善，对血液净化室紧急意外情况处理预案完备。化室紧急意外情况处理预案完备。化室紧急意外情况处理预案完备。化室紧急意外情况处理预案完备。（二）（二）（二）（二）科主任主持质量安全工作：科主任主持质量安全工作：科主任主持质量安全工作：科主任主持质量安全工

31、作：科室有质量、安全管理小组、有制度，至少每月召开一次工作会议，科室有质量、安全管理小组、有制度，至少每月召开一次工作会议，科室有质量、安全管理小组、有制度，至少每月召开一次工作会议，科室有质量、安全管理小组、有制度，至少每月召开一次工作会议，工作会议记录文件中有讨论质量、安全管理与改进措施的内容。工作会议记录文件中有讨论质量、安全管理与改进措施的内容。工作会议记录文件中有讨论质量、安全管理与改进措施的内容。工作会议记录文件中有讨论质量、安全管理与改进措施的内容。（三）（三）（三）（三）加强医疗质量管理：加强医疗质量管理：加强医疗质量管理：加强医疗质量管理：根据患者病情、个体化制定血液净化方案

32、，医护人员严格执行血液净根据患者病情、个体化制定血液净化方案，医护人员严格执行血液净根据患者病情、个体化制定血液净化方案，医护人员严格执行血液净根据患者病情、个体化制定血液净化方案，医护人员严格执行血液净化诊疗常规和操作规程。化诊疗常规和操作规程。化诊疗常规和操作规程。化诊疗常规和操作规程。（四）（四）（四）（四）医疗文件书写规范：医疗文件书写规范：医疗文件书写规范：医疗文件书写规范：每一位长期透析的患者按照住院病历的要求建立病历，每一次血液净每一位长期透析的患者按照住院病历的要求建立病历，每一次血液净每一位长期透析的患者按照住院病历的要求建立病历，每一次血液净每一位长期透析的患者按照住院病历

33、的要求建立病历，每一次血液净化治疗均有详细的记录单，对治疗中有反应的情况在病程记录中有化治疗均有详细的记录单，对治疗中有反应的情况在病程记录中有化治疗均有详细的记录单，对治疗中有反应的情况在病程记录中有化治疗均有详细的记录单，对治疗中有反应的情况在病程记录中有记载。记载。记载。记载。第24页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度（五）（五）（五）（五）质量控制指标按月监控，年度汇总：质量控制指标按月监控，年度汇总：质量控制指标按月监控，年度汇总：质量控制指标按月监控，年度汇总：质控指标包括：发生透析反应人次数质控指标包括：发生透析反应人次数质控指标包括：发生透析反应人次数质控指标包括

34、：发生透析反应人次数/月透析总例次；透析病人血液传月透析总例次；透析病人血液传月透析总例次；透析病人血液传月透析总例次；透析病人血液传播疾病人数播疾病人数播疾病人数播疾病人数/月透析总例数；透析中发生死亡人数月透析总例数；透析中发生死亡人数月透析总例数；透析中发生死亡人数月透析总例数；透析中发生死亡人数/月透析总例数；月透析总例数；月透析总例数；月透析总例数；透析中发生心脏并发症透析中发生心脏并发症透析中发生心脏并发症透析中发生心脏并发症/月透析总人次数；随时发现问题，及时整月透析总人次数；随时发现问题，及时整月透析总人次数；随时发现问题，及时整月透析总人次数；随时发现问题，及时整改。年度汇总

35、以上指标及患者改。年度汇总以上指标及患者改。年度汇总以上指标及患者改。年度汇总以上指标及患者3 3 3 3、5 5 5 5、10101010、15151515年以上存活率，急性并年以上存活率，急性并年以上存活率，急性并年以上存活率，急性并发症发生率，慢性并发症治疗达标率，综合评价病人生存质量。发症发生率，慢性并发症治疗达标率，综合评价病人生存质量。发症发生率，慢性并发症治疗达标率，综合评价病人生存质量。发症发生率，慢性并发症治疗达标率，综合评价病人生存质量。（六）（六）（六）（六）知情同意知情同意知情同意知情同意血液净化治疗前，应当向患者及其家属用能理解的方式告知治疗的血液净化治疗前，应当向患

36、者及其家属用能理解的方式告知治疗的血液净化治疗前，应当向患者及其家属用能理解的方式告知治疗的血液净化治疗前，应当向患者及其家属用能理解的方式告知治疗的目的，可能的并发症，饮食饮水注意事项，需要的其他合并治疗目的，可能的并发症，饮食饮水注意事项，需要的其他合并治疗目的，可能的并发症，饮食饮水注意事项，需要的其他合并治疗目的，可能的并发症，饮食饮水注意事项，需要的其他合并治疗情况，并签署知情同意书。情况，并签署知情同意书。情况，并签署知情同意书。情况，并签署知情同意书。（七）（七）（七）（七）收费管理：收费管理：收费管理：收费管理：严格执行国家物价政策，按规定收费，收取的所有费用应当纳入医院严格执

37、行国家物价政策，按规定收费，收取的所有费用应当纳入医院严格执行国家物价政策，按规定收费，收取的所有费用应当纳入医院严格执行国家物价政策，按规定收费，收取的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具发票，主动接受患者及其家属关财务部门统一管理，并向患者出具发票，主动接受患者及其家属关财务部门统一管理，并向患者出具发票，主动接受患者及其家属关财务部门统一管理，并向患者出具发票，主动接受患者及其家属关于医疗费用的查询和监督。凡属列为科研项目者，一律不得收取费于医疗费用的查询和监督。凡属列为科研项目者，一律不得收取费于医疗费用的查询和监督。凡属列为科研项目者，一律不得收取费于医疗费用的查询和监

38、督。凡属列为科研项目者，一律不得收取费用。用。用。用。第25页，本讲稿共64页血液净化准入制度血液净化准入制度（八）（八）（八）（八）登记管理：登记管理：登记管理：登记管理：按月向省或直辖市血液净化质量控制中心报送信息报表，凡有虚报或延期不按月向省或直辖市血液净化质量控制中心报送信息报表，凡有虚报或延期不按月向省或直辖市血液净化质量控制中心报送信息报表，凡有虚报或延期不按月向省或直辖市血液净化质量控制中心报送信息报表，凡有虚报或延期不报者，与本医院等级医院评定、现代化医院考核等各项医院考核挂钩。报者，与本医院等级医院评定、现代化医院考核等各项医院考核挂钩。报者，与本医院等级医院评定、现代化医院

39、考核等各项医院考核挂钩。报者，与本医院等级医院评定、现代化医院考核等各项医院考核挂钩。（九）（九）（九）（九）相关管理制度：相关管理制度：相关管理制度：相关管理制度：院内各项管理制度完善：病案管理制度，质量管理制度，院内感染院内各项管理制度完善：病案管理制度，质量管理制度，院内感染院内各项管理制度完善：病案管理制度，质量管理制度，院内感染院内各项管理制度完善：病案管理制度，质量管理制度，院内感染管理，仪器设备管理制度。管理，仪器设备管理制度。管理，仪器设备管理制度。管理，仪器设备管理制度。（十）（十）（十）（十）继续教育：继续教育：继续教育：继续教育：医护工作人员每年取得的血液净化一类继续教育

40、学分不应低于医护工作人员每年取得的血液净化一类继续教育学分不应低于医护工作人员每年取得的血液净化一类继续教育学分不应低于医护工作人员每年取得的血液净化一类继续教育学分不应低于8 8 8 8学分。学分。学分。学分。(十一十一十一十一)接受评价检查：接受评价检查：接受评价检查：接受评价检查：医院和医师每年要接受省或直辖市血液净化质量控制中心组织的专家评审，医院和医师每年要接受省或直辖市血液净化质量控制中心组织的专家评审，医院和医师每年要接受省或直辖市血液净化质量控制中心组织的专家评审，医院和医师每年要接受省或直辖市血液净化质量控制中心组织的专家评审，对硬件、配套设施、血液净化数量和质量情况，包括对

41、硬件、配套设施、血液净化数量和质量情况，包括对硬件、配套设施、血液净化数量和质量情况，包括对硬件、配套设施、血液净化数量和质量情况，包括3 3 3 3、5 5 5 5、10101010、15151515年以上年以上年以上年以上存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并发症发生率，慢性并发症治存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并发症发生率，慢性并发症治存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并发症发生率，慢性并发症治存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并发症发生率，慢性并发症治疗达标率，病人生存质量等进行综合考核，不合格者限期整改，否则取消疗达标率，病人生存质量等进行综合考核，不合格者限期整改

42、，否则取消疗达标率，病人生存质量等进行综合考核，不合格者限期整改，否则取消疗达标率，病人生存质量等进行综合考核，不合格者限期整改，否则取消准入。准入。准入。准入。第26页，本讲稿共64页血液净化考核制度1.整体布局 8 1.1 护理站 可直视所有病床 1 1.2 床位数 12（三级医院）4（二级医院）11.3 床单位面积 6平方米（三级医院）2 1.4 病床要求 1 有脚轮及制动 0.5 可调节升降，倾斜 0.5 第27页，本讲稿共64页血液净化考核制度1.5 1.5 床周设施床周设施 3 3 集中供氧（三级医院）有供氧设施（二级医院）集中供氧（三级医院）有供氧设施（二级医院）1 1 悬吊输液

43、悬吊输液 0.5 0.5 应急电源应急电源 0.50.5 可移动照明可移动照明 0.250.25 外线电话外线电话 0.25 0.25 每张床固定电源点每张床固定电源点33个个 0.50.5 第28页，本讲稿共64页血液净化考核制度2.防污染措施 2 2.1 2.1 病区病区 独立单元（属肾科）独立单元（属肾科）0.50.5双重门及分隔标志双重门及分隔标志 0.250.25非触摸供水非触摸供水 0.250.25隔离区域隔离区域 0.50.52.2 2.2 病室病室通气现代化设备通气现代化设备 0.50.5 第29页，本讲稿共64页血液净化考核制度3.基本辅助间设备 53.1 3.1 医生办公室

44、医生办公室 1 13.2 3.2 医护更衣室医护更衣室 1 13.3 3.3 治疗室治疗室 1 13.4 3.4 储藏室储藏室 1 13.5 3.5 诊疗废弃器材处理间诊疗废弃器材处理间 1 13.6 3.6 病员更衣等候室病员更衣等候室 1 1第30页，本讲稿共64页血液净化考核制度1.医生组 51.1 1.1 医生数：病员数医生数：病员数 1 1 1 1：1212（三级医院）（三级医院）1 1：8 8（二级医院）（二级医院）1.2 1.2 固定医生固定医生 60%60%1 11.3 1.3 中级职称以上中级职称以上 50%50%1 11.4 1.4 行政主任行政主任 高级职称高级职称 2

45、2第31页，本讲稿共64页血液净化考核制度2.护士组 52.1 2.1 护士数：病员数护士数：病员数 1 1 1 1：6 68 8（三级医院）（三级医院）1 1：4 46 6（二级医院）（二级医院）2.2 2.2 上岗前接受培训人员上岗前接受培训人员 100%100%1 1 质控中心颁发的培训证书质控中心颁发的培训证书2.3 2.3 护士护士 100%100%1 12.4 2.4 护师护师 30%30%1 12.5 2.5 护士长护士长 1 1第32页，本讲稿共64页血液净化考核制度1.1.血液透析机血液透析机 4.54.5 三级医院三级医院1212台台 CRRT CRRT机机11台台 2.2

46、.床旁监护仪床旁监护仪 1.51.5 三级医院三级医院22台台 二级医院二级医院 有有3.3.电子称电子称 1 1 1-2 1-2台台4.4.电子称床电子称床 0.5 0.5 有有第33页，本讲稿共64页血液净化考核制度5.5.输液泵输液泵 0.50.5 有有6.6.吸引器吸引器 0.50.5 1 1台台/10/10床床7.7.电脑电脑 1.0 1.0 有有8.8.其他常规医疗设备其他常规医疗设备 0.5 0.5 有有第34页，本讲稿共64页血液净化感染管理考核一、基本要求一、基本要求1.1.独立设置、布局合理独立设置、布局合理2.2.透析管理制度健全并落实透析管理制度健全并落实3.3.分别设

47、置普通病人与隔离病人室分别设置普通病人与隔离病人室4.4.治治疗疗室室、水水处处理理室室、储储存存室室、办办公公室室、更更衣衣室室、待待诊诊室室与与透透析析室分开室分开5.5.消毒隔离制度健全并落实消毒隔离制度健全并落实6.6.从事血液透析器复用人员为经过培训的专门人员从事血液透析器复用人员为经过培训的专门人员7.7.复用人员培训有记录（题目、姓名、时间及考核结果复用人员培训有记录（题目、姓名、时间及考核结果8.8.一次性耗材进货量与使用量一致一次性耗材进货量与使用量一致9.9.每个病人有单独的病案每个病人有单独的病案第35页，本讲稿共64页血液净化感染管理考核二、感染管理二、感染管理1.1.

48、进入血液净化室医务人员衣帽整洁进入血液净化室医务人员衣帽整洁2.2.乙乙肝肝、艾艾滋滋病病等等传传染染性性病病人人透透析析在在隔隔离离透透析析间间，固固定定床床位，专机专用。位，专机专用。3.3.急诊病人专用透析机急诊病人专用透析机4.4.每次透析结束，对使用物品进行清洁消毒每次透析结束，对使用物品进行清洁消毒5.5.透析机每班次消毒，对水处理系统定期消毒，并记录齐全透析机每班次消毒，对水处理系统定期消毒，并记录齐全6.6.治疗室管理符合重点部门管理要求治疗室管理符合重点部门管理要求7.7.环境卫生每日清洁消毒环境卫生每日清洁消毒8.8.一次性使用医疗用品符合医疗费物处理规定一次性使用医疗用品

49、符合医疗费物处理规定9.9.工作人员定期体检，做好个人防护工作人员定期体检，做好个人防护第36页，本讲稿共64页血液净化感染管理考核三、透析器复用管理三、透析器复用管理1.1.复用处理间环境清洁，有通风排气设施，排水能力良好复用处理间环境清洁，有通风排气设施，排水能力良好2.2.复用间有紧急眼部冲洗水龙头复用间有紧急眼部冲洗水龙头3.3.制定本单位血液透析器复用手册制定本单位血液透析器复用手册4.4.复复用用记记录录完完整整（姓姓名名、性性别别、病病案案号号、血血液液透透析析器器型型号号、每每次次复复用用的的日日期期和和时时间间、复用次数、功能及安全性测试结果和复用工作人员签名及日期）复用次数

50、、功能及安全性测试结果和复用工作人员签名及日期）5.5.复用前进行消毒剂残余量检测并记录复用前进行消毒剂残余量检测并记录6.6.复用透析器只能用在同一病人复用透析器只能用在同一病人7.7.透析器复用标识清楚透析器复用标识清楚8.8.复用设备及灭菌程序符合血液透析器复用操作规范复用设备及灭菌程序符合血液透析器复用操作规范9.9.透析器的血液入口和透析液入口及盖均消毒透析器的血液入口和透析液入口及盖均消毒10.10.复用次数符合规范要求复用次数符合规范要求11.11.消毒处理后透析器放在制定区域存放，不易于待处理透析器混淆消毒处理后透析器放在制定区域存放，不易于待处理透析器混淆12.12.进行复用