验收申请表范本.doc

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1、受理编号：（宁食药）验受2011年 号药品零售企业验收申请申请须知：1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和甘肃省零售药店验收标准，并明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性承担责任。3、 申请人是企业法人的，应在申请封面加盖企业公章。4、 申请人提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。5、 申请人提交的申报材料，请使用A4型纸，标明目录并装订成册。6、 申请人所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，内容填写应准确、完整。表格中有“”的，请在符合的选择后

2、打“”。7、 本申请表一式一份，所列各项内容填写不下时可另附页。8、 本申请表可在宁县食品药品监督管理局领取。拟办企业名称： 联 系 人： 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 申请日期: 年 月 日宁县食品药品监督管理局制申 请 人 提 交 材 料 清 单序号材 料 名 称备 注1宁县食品药品监管局同意筹建的批复复印件2工商部门出具的拟办企业核准证明文件复印件交验原件3核发药品经营许可证申请表4营业场所方位图、平面布局图5房屋租赁合同复印件（房屋产权证复印件）交验原件6营业场所/仓库主要设施设备一览表7企业负责人和质量管理人员情况表（附所有人员：身份证、毕业证、专业技术职称或资格证

3、书、上岗证、培训合格证及质量负责人的退休证明或离职证明等复印件）交验原件8“药品经营许可证管理系统”申请验收的电子文本保证声明：本人已认真阅读过申请须知并对此次验收申请保证如下：1、 将严格依照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定行事；2、 申请表内容填写及所提交资料均真实、准确，来源合法，未侵犯他人的权益；3、 如查有不实之处，本人愿承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。申请人签名（签章）： 日期： 年 月 日营业场所主要设施设备一览表序号名 称规格/型号单位数量用 途备 注1234567891011121314

4、15核发药品经营许可证申请表企业名称： 隶属部门： 经营方式： 填表日期： 年 月 日宁县食品药品监督管理局制 填 报 说 明1、本申请表中的封面、表一的内容由企业按实际情况填写，以电子表格和书面两种形式在提交验收申请时一并上报。 2本申请表中表二的内容由检查组现场检查核实后填写，要对照零售药店验收标准检查项目计算得分率，并确定检查结论，检查组人员要签字齐全；被检查企业意见由企业填写，表明是否同意现场检查结论；检查意见审核由市局药品市场监督科审查填写。3、本申请表中表三的内容由宁县食品药品监督管理局在核准许可事项时填写和审批。4、本申请表填写一份，由市食品药品监督管理局存档，本表所列各项内容填

5、写不下时均可另附页。 企业名称筹建日期注册地址邮政编码仓库地址无电 话经济性质国有 私营经营方式零售 批发传 真法 定代表人技术职称/执业资格毕业院校/学历企 业负责人技术职称/执业资格毕业院校/学历质 量负责人技术职称/执业资格毕业院校/学历质 量验收员技术职称/执业资格毕业院校/学历质量养护员技术职称/执业资格毕业院校/学历经营范围中药材 中药饮片（国限品种除外） 中成药 抗生素 化学药制剂 生物制品（除疫苗）从业人员数总数其 中 药 学 技 术 人 员总数执业 药师从业 药师驻店 药师农村驻店药师主管 药师药师药士社区质量负责人农村质量负责人其它经营设施设备情况经营场所面积营业场所面积仓

6、库总面积办公用房面积其他用房面积合计主要设施设备空调 电脑 冷藏柜 温湿度计 药柜 药架 表一 药品零售企业基本情况表二检 查 组 成 员 姓 名 所 在 单 位检 查 项 目组长：组员：组员：现场检查情况及结论检查组长签字： 组员签字： 年 月 日 被检查企业意见 企业法人(负责人)签字： 年 月 日股室审核意见负责人签字： 年 月 日 现 场 检 查 情 况表三 药品经营许可核准的内容、事项企业名称注册地址仓库地址法人/负责人经营方式质量负责人许可证编号许可证流水号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日经营范围审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见股室负责人： 年 月 日审 批 意 见(盖 章)局 长： 年 月 日审 批 意 见