急性肾衰竭精.ppt

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1、急性肾衰竭第1页，本讲稿共46页定义（Definition）是由各种病因引起的肾功能在短时间(几小时至几天）内急剧地进行性下降而出现的临床综合征；表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症常伴有少尿或无尿但在非少尿型者，则可无少尿表现第2页，本讲稿共46页病因和分类狭义：急性肾小管坏死（ATN）广义：肾前性、肾性、肾后性第3页，本讲稿共46页病因和分类分三类：肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性指由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内指由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾血流动力学改变导致肾灌注下降灌注下降主要由于肾缺血或肾中毒导致主要由于肾缺

2、血或肾中毒导致肾实质损伤肾实质损伤主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降第4页，本讲稿共46页肾前性（2个方面）血容量绝对不足血容量相对不足（心排出量减少）呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水大量胸水、腹水严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等感染性休克等第5页，本讲稿共46页肾性-肾实质病变（4个方面）1.急性肾小管坏死缺血 毒素外源性：造影剂、环孢素、抗生素内源性：横纹肌溶解，溶血，尿酸，浆细胞病第6页，本讲稿共46页肾性-肾实质病变2.间质性肾

3、炎过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等；感染：细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死；肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病第7页，本讲稿共46页肾性-肾实质病变3.肾血管阻塞肾动脉阻塞：粥样硬化斑块、血栓、血管炎肾静脉阻塞：血栓形成、压迫4.肾小球或肾微血管疾病肾小球肾炎和血管炎溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，恶性高血压第8页，本讲稿共46页肾后性主要由于各种原因导致尿路梗阻引起，肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，见于结石、肿瘤等。第9页，本讲稿共46页急性肾小管坏死（ATN）病因肾缺血：（最常见）肾缺血：（最常

4、见）出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血流急骤下降足，肾血流急骤下降肾中毒：肾中毒：外源性、内源性毒素外源性、内源性毒素 生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等 化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、甲醇、乙二醇等甲醇、乙二醇等 药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等；环孢素胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等；环孢素A、造、造影剂、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等影剂、血红蛋白尿、

5、肌红蛋白尿等第10页，本讲稿共46页发病机制（Pathogenesis)肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血-再灌注损伤第11页，本讲稿共46页肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾血液灌流量肾血液灌流量入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿肾小管上皮肾小管上皮细胞受损细胞受损重吸收钠重吸收钠刺激致密斑刺激致密斑肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾小管上皮肾小管上皮细胞坏死细胞坏死尿外渗尿外渗间质水肿间质水肿管型管型形成形成梗阻梗阻肾小管损伤学说肾小管损伤学说第12页，本讲稿共46页心排出量减少心排出量减少肾血流减少肾血流减少循环血容量减少循环血容量减少GFR

6、 尿量尿量 肾缺血肾缺血血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀入球小动脉阻力入球小动脉阻力 RAAS 肾中毒肾中毒肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤致密斑钠致密斑钠 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤肾缺血与肾中毒相互作用肾缺血与肾中毒相互作用第13页，本讲稿共46页缺血导致细胞损伤机理缺血导致细胞损伤机理缺血缺血线粒体呼吸线粒体呼吸 胞浆内钙离子胞浆内钙离子 钙离子通透性钙离子通透性 ATP 细胞肿胀细胞肿胀 钠离子钠离子 Na+-K+ATP酶酶 细胞死亡细胞死亡第14页，本讲稿共46页再灌注导致细胞损伤的机理再灌注导致细胞损伤的机理缺血再灌注缺血再灌注线粒体呼吸线粒体呼吸 氧自由基氧自由基

7、膜损伤膜损伤细胞内细胞内Ca+ATP细胞死亡细胞死亡细胞肿胀细胞肿胀第15页，本讲稿共46页细胞损伤细胞损伤肾缺血肾缺血再灌注再灌注持续肾内血管收缩持续肾内血管收缩外侧髓质血管充血外侧髓质血管充血外侧髓质持续缺氧外侧髓质持续缺氧细胞的持续功能障碍及进行性坏死细胞的持续功能障碍及进行性坏死第16页，本讲稿共46页炎症因子的参与缺血直接使血管内皮细胞受损缺血通过小管细胞产生炎症介质使内皮细胞受损第17页，本讲稿共46页病理肉眼：肾增大而质软，剖面可见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色光镜：肾小管上皮细胞片状和灶性坏死。第18页，本讲稿共46页临床表现包括：包括：原发疾病原发疾病ARFARF引

8、起的代谢紊乱引起的代谢紊乱并发症并发症分为三期：分为三期：起始期起始期维持期维持期恢复期恢复期第19页，本讲稿共46页起始期 有缺血和肾中毒的病因，但尚无肾实质损伤时是可逆的。当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降。临床上AFR综合征的表现变得明显，则进入维持期。第20页，本讲稿共46页维持期（少尿期）全身并发症消化系统：食欲减退，恶心、呕吐，腹胀、腹泻，消化道出血呼吸系统：容量、感染、尿毒症肺炎循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、昏迷血液系统：出血倾向、轻度贫血感染：为严重并发症多脏器衰竭：死亡率多脏器衰竭：死亡率70%第21页，本讲稿共46页水、电解质

9、紊乱和酸碱平衡紊乱1.水过多：高血压、心力衰竭2.高钾血症：最危险！3.代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡4.低钙血症和高磷血症5.低钠血症：稀释性、失钠性维持期（少尿期）第22页，本讲稿共46页恢复期（多尿期）尿量成倍增加肾功能不能立即恢复，血BUN、Cr下降易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染此期持续13周，但年纪大者持续时间更长第23页，本讲稿共46页实验室检查血液检查：维持期1.轻、中度贫血轻、中度贫血2.血血Cr、BUN 3.血钾血钾4.pH下降下降5.钠正常或偏低钠正常或偏低6.血钙下降，血磷升高血钙下降，血磷升高第24页，本讲稿共46页实验室检查尿液

10、检查：维持期1.尿量改变尿量改变2.尿常规：外观浑浊、尿色深，尿蛋白尿常规：外观浑浊、尿色深，尿蛋白+，中小分子为主，中小分子为主，尿沉渣可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型、红尿沉渣可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞等细胞、白细胞等3.尿比重低，且较固定，多在尿比重低，且较固定，多在1.015以下以下4.尿渗透压低，小于尿渗透压低，小于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比小于，尿与血渗透浓度之比小于1.15.尿钠增高，多在尿钠增高，多在2060mmol/L6.尿尿BUN与血与血BUN之比小于之比小于37.尿尿Cr与血与血Cr之比小于之比小于208.尿钠排泄分

11、数大于尿钠排泄分数大于1，肾衰指数大于，肾衰指数大于1第25页，本讲稿共46页急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾衰竭尿比重尿比重 1.020尿渗透压（尿渗透压（mOsm/L）500尿钠（尿钠（mmol/L）40 20尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40肾衰指数（肾衰指数（mmol/L）1 1 1尿蛋白尿蛋白轻度轻度阴性阴性尿沉渣镜检尿沉渣镜检可见红细胞、白细胞、肾可见红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞及管型小管上皮细胞及管型阴性阴性尿诊断指数化验在鉴别急性肾小管坏死与肾前性急性肾衰竭上的应用 注：肾衰指数=（尿钠血肌酐）/尿肌酐 钠排泄分数=（尿钠血肌酐100）/（血钠尿肌酐）第

12、26页，本讲稿共46页实验室检查影像学检查肾脏大小尿路梗阻血管阻塞肾活检第27页，本讲稿共46页诊断依据：1.原发病因原发病因2.肾功能进行性减退肾功能进行性减退3.结合相应临床表现和实验室检查结合相应临床表现和实验室检查第28页，本讲稿共46页鉴别诊断肾前性肾后性慢性肾衰竭第29页，本讲稿共46页尿比重大于尿比重大于1.018；尿钠浓度小于尿钠浓度小于20 mmol/L；尿尿/血血Cr大于大于20：1；尿渗透压大于尿渗透压大于500mmol/L。肾前性肾前性补液实验：补液后尿量增多、血尿素氮下降，补液实验：补液后尿量增多、血尿素氮下降，提示为肾前性氮质血症。提示为肾前性氮质血症。第30页，本

13、讲稿共46页肾后性肾后性突然少尿或无尿，超声显像和突然少尿或无尿，超声显像和X线帮助确诊线帮助确诊第31页，本讲稿共46页急进性肾炎，急性间质性肾炎，继发性肾小球急进性肾炎，急性间质性肾炎，继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、过敏性紫癜），肾病综合疾病（狼疮性肾炎、过敏性紫癜），肾病综合征，系统性血管炎，微血管病（溶血尿毒综合征，系统性血管炎，微血管病（溶血尿毒综合征、恶性高血压、产后急性肾衰竭）征、恶性高血压、产后急性肾衰竭）肾小球或微血管疾病肾小球或微血管疾病第32页，本讲稿共46页药物过敏、感染或特发性急性间质性肾炎均可导致药物过敏、感染或特发性急性间质性肾炎均可导致ARF，其中药，其中药物过

14、敏性急性间质性肾炎最常见物过敏性急性间质性肾炎最常见主要诊断依据为：主要诊断依据为：药物过敏（如出现发热、皮疹、关节痛、淋药物过敏（如出现发热、皮疹、关节痛、淋巴肿大等症状等）；尿化验异常（轻度尿蛋白，无菌性白细胞巴肿大等症状等）；尿化验异常（轻度尿蛋白，无菌性白细胞尿，血尿及管型尿等）；肾小球功能急剧恶化（血清肌酐及尿尿，血尿及管型尿等）；肾小球功能急剧恶化（血清肌酐及尿素氮进行性增高，部分病人出现少尿）；近及远端肾小管功能素氮进行性增高，部分病人出现少尿）；近及远端肾小管功能严重损害（如出现肾性糖尿等）严重损害（如出现肾性糖尿等）当药物过敏表现不典型与当药物过敏表现不典型与ATN鉴别困难时

15、，鉴别困难时，应及时作肾活检病应及时作肾活检病理检查鉴别。理检查鉴别。间质性肾炎间质性肾炎第33页，本讲稿共46页2023/2/132023/2/133434ARF的鉴别诊断思路急骤进行性少尿或无尿急骤进行性少尿或无尿,BUN和和Scr增高增高慢性肾脏或系统疾病史慢性肾脏或系统疾病史明显贫血及尿毒症表现明显贫血及尿毒症表现双肾体积缩小或肾皮质双肾体积缩小或肾皮质变薄指甲肌酐水平增高变薄指甲肌酐水平增高急性肾衰急性肾衰慢性肾衰慢性肾衰病因病因突发完全无尿或间歇性无尿尿路突发完全无尿或间歇性无尿尿路结石结石,前列腺肥大前列腺肥大,盆腔脏器肿瘤盆腔脏器肿瘤或手术病史或手术病史,B超或影响学检查异超或

16、影响学检查异常常肾后性尿肾后性尿路梗阻路梗阻有有无无有有无无第34页，本讲稿共46页2023/2/132023/2/133535低血容量或心功能衰竭低血容量或心功能衰竭体位性低血压尿诊断指体位性低血压尿诊断指数呈肾前性征象补充液数呈肾前性征象补充液体后尿量增加体后尿量增加肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾实质性氮质血症肾实质性氮质血症无无无无有有有有肾脏或系统疾病病史肾脏或系统疾病病史,肾肾炎综合征表现炎综合征表现,特殊抗体特殊抗体阳性阳性(ANCA,抗抗GBM,ANA等等)重症肾小球疾病重症肾小球疾病,重症感重症感染后肾小球肾炎染后肾小球肾炎,IgA肾肾病病,急进性肾炎急进性肾炎,原发性原发性小

17、血管炎小血管炎,重症狼疮性重症狼疮性肾炎肾炎无无第35页，本讲稿共46页2023/2/132023/2/133636无无药物或食物过敏史发热、药物或食物过敏史发热、皮疹、关节痛尿检异常伴皮疹、关节痛尿检异常伴肾小管功能异常血肾小管功能异常血,尿嗜酸尿嗜酸细胞增高细胞增高高血压、心血管等系统性疾病高血压、心血管等系统性疾病史史,突发腰腹痛、血尿、血压增高突发腰腹痛、血尿、血压增高,尿检异常伴肾小管功能异常尿检异常伴肾小管功能异常,眼眼底或影像学检查有异常发现底或影像学检查有异常发现临床无法确诊临床无法确诊时应尽快做时应尽快做肾肾活检病理检查活检病理检查急性过敏性间急性过敏性间质性肾炎质性肾炎肾脏

18、血管疾病恶肾脏血管疾病恶性高血压，肾动性高血压，肾动脉狭窄或栓塞，脉狭窄或栓塞，肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成急性肾小管坏死急性肾小管坏死（ATN）有有有有无无无无第36页，本讲稿共46页治疗1.纠正可逆的病因2.维持体液平衡：1.补液量=（显性失液量+非显性失液量）-内生水量 2.补液量=前一日尿量+500 ml3.饮食和营养能量能量 35 kal/kg/d碳水化合物、脂肪碳水化合物、脂肪蛋白：蛋白：0.8 g/kg/d第37页，本讲稿共46页治疗4.高钾血症的治疗临床急症，不及时治疗，可导致生命危险临床急症，不及时治疗，可导致生命危险1.紧急血透或腹透，最有效紧急血透或腹透，最有效2.纠酸纠

19、酸:5%NaHCO3 200ml 静滴静滴3.50%GS 50ml+胰岛素胰岛素10U 缓静滴缓静滴4.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml静脉注射静脉注射第38页，本讲稿共46页治疗5.纠正酸中毒6.感染的防治7.透析治疗第39页，本讲稿共46页治疗紧急透析指征紧急透析指征1.急性肺水肿急性肺水肿2.高钾血症高钾血症：血钾大于：血钾大于6.5mmol/L3.高分解代谢状态高分解代谢状态4.无高分解代谢，但无尿无高分解代谢，但无尿2天或少尿天或少尿4天以上天以上5.二氧化碳结合力小于二氧化碳结合力小于13mmol/L6.BUN大于大于21.4mmol/L(60mg/dl)，或或Scr 大于大于4

20、42 mol/L(5mg/dl)7.有体液潴留过多、精神症状、高血钾等有体液潴留过多、精神症状、高血钾等第40页，本讲稿共46页透析方式血液透析：常用腹膜透析：透析效率低，腹膜炎第41页，本讲稿共46页出现多尿后的治疗重点维持水、电解质和酸碱平衡继续观察肾功能变化，可逐渐减少或停止透析第42页，本讲稿共46页恢复期的治疗此期已无特殊治疗病人必须定期到医院复查肾小球功能（如肌酐清除率、血清肌酐及尿素氮）及肾小管功能（如尿浓缩试验），了解肾功能恢复情况一定要避免任何可能引起肾脏损害的因素（如肾毒性药物）第43页，本讲稿共46页预后单纯性ATN及时治疗预后良好预后好坏受下列因素影响：年龄年龄 原发病因原发病因基础病变基础病变 营养状况营养状况有无感染有无感染 受累器官数量受累器官数量有否及时透析治疗有否及时透析治疗第44页，本讲稿共46页预防积极治疗原发病及时发现、去除危险因素第45页，本讲稿共46页谢谢 谢谢2023/2/132023/2/134646第46页，本讲稿共46页