急性脑梗塞超早期溶栓的观察与护理精.ppt

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1、急性脑梗塞超早期溶栓的观察急性脑梗塞超早期溶栓的观察与护理与护理第1页，本讲稿共32页查房目的查房目的示范部分神经专科查体了解脑血管病的分类了解十二对脑神经掌握肌力分级法掌握脑梗塞溶栓的并发症掌握急性脑梗塞患者溶栓的观察与护理。第2页，本讲稿共32页部分神经系统体征部分神经系统体征巴氏症阳性一般是指锥体束出现问题，一般考虑脑出血、脑梗、神经系统肿瘤及炎症等。巴氏征三个常见的等位征:夏道克征,欧本海姆征，高登征。霍夫曼氏征阳性，它代表上肢锥体束症（损伤或病变），常见于脑血管疾病等，也可见于颈椎病变。脑膜刺激征阳性见于见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。第3页，本讲稿共32页病史汇报、体查（

2、床边）第4页，本讲稿共32页question1.脑血栓形成的主要病因2.颅内压增高的三主征3.溶栓过程中需要观察那些内容4.什么是三偏征第5页，本讲稿共32页概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。称。发病率高：发病率高：120-180/10万万致残率高：致残率高：75%死亡率高：死亡率高：100万万/年年给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担第6页，本讲稿共32页脑的血流及其调节正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉流入颈

3、内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g占体重的占体重的23，脑血流量占全身脑血流量占全身1520。脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压60160mmHg可自动可自动调节调节第7页，本讲稿共32页脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血TIA脑梗塞脑梗塞脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死第8页，本讲稿共32页脑血管病的分类脑血管病的分类脑血管病通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。缺血性脑血管病包括：(1)短暂性脑缺血发作；（简称T

4、IA，又叫小中风或一过性脑缺血发作），其病因与脑动脉硬化有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。(2)脑血栓形成，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。(3)脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。(4)腔隙性脑梗塞第9页，本讲稿共32页出血性脑血管病包括：(1)脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。(2)蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。脑血管

5、病的分类脑血管病的分类第10页，本讲稿共32页脑 梗 塞概述概述是指局部脑组织由于血液供应中断而是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞第11页，本讲稿共32页脑梗塞的危险因素可干预可干预高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病TIA或脑卒中病史或脑卒中病史其他：肥胖、无症其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、脑动酗酒、吸烟、脑动脉炎等脉炎等 不可干预不可干预年龄年龄性别性别种族种族遗传因素遗传因素 第1

6、2页，本讲稿共32页脑 血 栓 形 成概述概述指指颅颅内内外外供供应应脑脑部部的的动动脉脉血血管管壁壁因因各各种种原原因因而而发发生生狭狭窄窄或或闭闭塞塞，在在此此基基础础上上形形成成血血栓栓，引引起起该该血血管管供供血血范范围围内内的的脑脑组组织织梗梗塞塞性性坏坏死死，出出现现相相应应的的神神经系统症状和体征。经系统症状和体征。第13页，本讲稿共32页 病 因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称脱落引起的栓塞称血栓血栓-栓栓塞塞其次为各种病因所致的脑其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、

7、动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期弥漫性血管内凝血的早期等等 第14页，本讲稿共32页发病机制血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止TXA2、5-HT、PAF 第15页，本讲稿共32页临床表现好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人

8、在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约约25%人有人有TIA发作史发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 第16页，本讲稿共32页临床表现颈内动脉系统脑梗塞颈内动脉系统脑梗塞病灶对侧偏瘫病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障碍偏身感觉障碍失语、失认等失语、失认等第17页，本讲稿共32页临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。第18页，本讲稿共32页脑梗塞的溶栓治疗脑梗塞的溶栓治疗什么是溶栓疗法使用药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应。第19页，本

9、讲稿共32页20溶栓适应证溶栓适应证（20052005年国内脑血管病防治指南）年国内脑血管病防治指南）年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 脑CT排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书第20页，本讲稿共32页21溶栓禁忌证溶栓禁忌证既往史有颅内出血近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据已

10、口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （aPTT超出正常范围）血小板计数100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠不合作 第21页，本讲稿共32页22溶栓治疗建议溶栓治疗建议 （20052005年国内脑血管病防治指南）年国内脑血管病防治指南）对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗

11、效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。第22页，本讲稿共32页溶栓用药溶栓用药UK（尿激酶）链激酶rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物）第23页，本讲稿共32页溶栓药物治疗方法溶栓药物治疗方法尿激酶100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先 静脉推注10%(1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完第24页，本讲稿共32页溶栓的并发症溶栓的并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏第25页，本讲稿共32页溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理一、溶

12、栓前严格筛选溶栓病例，完善相关检查如：血常规、凝血四项、心电图、肝功能等，有异常及时向医生报告选中后马上记录意识、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效。及时完善溶栓准备：备药、配药、抽血关键是时间与科学依据第26页，本讲稿共32页溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理二、溶栓中采用静脉留置针给药密切观察意识、BP（180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等变化及时发现变化及时处理做好手术及抢救的心理和物品的准备关键是观察第27页，本讲稿共32页溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理三、溶栓后密切观察疗效：意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力、

13、肌张力及语言和吞咽功能等密切注意出血征象：头颅、皮肤、消化系、泌尿系等，常规予胃黏膜保护剂，发现出血及时处理监测凝血功能24小时内绝对卧床第28页，本讲稿共32页溶栓的观察与护理溶栓的观察与护理24小时内避免插胃管，尿管纤维蛋白原0.7g/L，按医嘱补充血浆吸氧、记出入量、清淡饮食、保持大便通畅、基础护理关注病人的心理反应，鼓励家属参与关键是及时观察与处置第29页，本讲稿共32页病例分析病例分析患者李锦洪，男，60岁。因“言语不清、右侧肢体无力4小时”于2013-01-03入院。1.老年男性，急性起病；2.“高血压病”史2年，服中药治疗。3.患者4小时前起床小便后出现言语不清、右侧肢体无力，主

14、要表现为行走不稳、跌跌撞撞，家人发现其不能言语、面色蜡黄、右侧肢体活动困难。急呼120前去接诊过程患者症状逐渐有所改善，仍有言语不清、右侧肢体无力，自诉头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，无视物旋转，无意识丧失、肢体抽搐，无大小便失禁等。4.体查：T36.5，P 90次/分 R 20次/分 BP 170/90mmHg 神清，精神差，言语含混，反应迟钝，应答基本切题，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。左侧肢体肌力5级、肌张力正常，右侧上下肢肌力4级，腱反射（+），感觉对称，右侧巴氏征（）。脑膜刺激征阴性。心率90次/分，心律齐，心音有力，双肺听诊未见异常，5.辅助检查：颅脑CT（外院2013-1-3）颅脑平扫未见异常第30页，本讲稿共32页诊断？护理问题？护理措施？第31页，本讲稿共32页第32页，本讲稿共32页