急性胰腺炎教学查房精.ppt

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1、急性胰腺炎教学查房急性胰腺炎教学查房第1页，本讲稿共66页教学内容教学内容v一、病史汇报一、病史汇报v二、疾病相关知识二、疾病相关知识v三、新进展三、新进展第2页，本讲稿共66页1 1、掌握急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施、掌握急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施2 2、熟熟悉悉急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病因因和和病病理理生生理理变变化化、熟熟悉悉腹腹部体检部体检3 3、能运用护理程序对该类病人进行护理、能运用护理程序对该类病人进行护理4 4、了解了解胰腺的解剖特点和生理功能胰腺的解剖特点和生理功能教学目标教学目标(teaching objects)第3页，本讲稿共66页病史汇报病史汇

2、报v患者：患者：鲍学荣，男，学荣，男，68岁v主诉：上腹痛伴不适主诉：上腹痛伴不适8 8天天v现病史：患者现病史：患者8 8天前因腹痛天前因腹痛1 1天，入解放军天，入解放军105105医院，查血尿淀粉酶明显增高，医院，查血尿淀粉酶明显增高，CTCT提示：胰腺周围渗出，给药抗感染，腹腔、胸腔引流，胃肠减压等综合治疗，在提示：胰腺周围渗出，给药抗感染，腹腔、胸腔引流，胃肠减压等综合治疗，在105105治治疗一周后仍有腹痛腹胀，家属为进一步治疗转入我科，于疗一周后仍有腹痛腹胀，家属为进一步治疗转入我科，于2016-11-072016-11-07日拟日拟“急性胰急性胰腺炎腺炎”收住院。患者本次发病以

3、来，精神尚可，睡眠尚可，未进食，大便减少，收住院。患者本次发病以来，精神尚可，睡眠尚可，未进食，大便减少，小便正常，体重无明显变化。病程中无明显畏寒发热，有腹胀伴轻度胸闷，无小便正常，体重无明显变化。病程中无明显畏寒发热，有腹胀伴轻度胸闷，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛。咳嗽咳痰，无呼吸困难，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛。v既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。vADLADL评分：评分：5050分；分；Broden-QBroden-Q评分：评分：1818分；分；MorseMorse评分：评分：2020分；管道滑脱评分：分；管道滑脱评分：8

4、 8分；疼痛评分：分；疼痛评分：2 2分。分。第4页，本讲稿共66页v生命体征：生命体征：T T：3636 P P：7272次次/分分 R R：1818次次/分分 BPBP：160/90mmHg160/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，急性病面容，体型偏胖，步入病房，自主体位，对答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大，无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧甲状腺无肿大。气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺、肺底未闻及干湿性啰音，HR：72次/分，律齐，杂音未闻

5、及。腹部柔软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及腹部包块，无肝肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。第5页，本讲稿共66页v专科情况：急性面容，留置鼻胃管、鼻空肠营养管一根，皮肤巩 膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴（-），左侧腋后线放置细胸腔引流管一根，腹膨胀，韧，右下腹细引流管一根，未见胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛，MurphyS征（-），移动浊音（+),肠鸣音正常4次/分，双下肢无浮肿第6页，本讲稿共66页v实验室及其他辅助诊断：2015年10月31日院外急诊血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰腺周围渗出，急性胰腺炎；2016年

6、11月5日血白细胞20.O109/L；血钾3.0mmol/L,血钙1.9mmol/L。2016年11月3日105医院CT：胰周渗出明显，腹腔积液。v初步诊断：急性胰腺炎（重症）第7页，本讲稿共66页治疗计划治疗计划v完善检查，腹部完善检查，腹部CTCT及血常规、血生化；及血常规、血生化；v禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、对症支持治疗，注意腹禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、对症支持治疗，注意腹部体征部体征；第8页，本讲稿共66页 2016-11-10查房，入院后患者仍诉腹痛腹胀，且呼吸急促、费力，查体：左侧腹外后方出现大片红肿，无明显压痛。2016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/

7、L,直接胆红素22.50umol/L,白蛋白29.00g/L,钾3.56mmol/L，钙1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，镁0.52mmol/L。患者属于典型重症胰腺炎，已出现呼吸功能障碍，消化功能障碍，腹壁grey-tunner征，重度血钙，注意纠正血电解质，补充钙、镁、磷、钾等多种电解质，给予空肠营养管滴注适当液体，观察患者反应。第9页，本讲稿共66页2016-11-10 19：47 接到2016-11-08（危）生化检验报告：钙1.66mmol/L。患者低血钙系重症胰腺炎，脂肪组织坏死与钙离子结合所致，立即给予静脉及肠内营养各补充2g葡萄糖酸钙，并继续持续给予补钙。择期复查。

8、第10页，本讲稿共66页 2016-11-12查房，患者昨日傍晚出现高热，39，且呼吸急促费力，腹痛腹胀，肛门有排气排便。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，腹韧，上腹部彭隆，局部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，左侧腹外后方出现大片红肿，超过一个手掌大小，无明显压痛。2016-11-102016-11-10生化检验报告：白蛋白生化检验报告：白蛋白31.50g/L31.50g/L，钙，钙1.73mmol/L1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L0.66mmol/L。患者系胰腺及周围出现组织坏死，已出现高热，给予比阿培南加强抗感患者系胰腺及周围出现组织坏死，已出现高热，给予比阿培南加强抗感染，因

9、肠道有通气，染，因肠道有通气，给予经空肠营养管适当肠内营养早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过度给予要素营养。第11页，本讲稿共66页 2016-11-16查房，患者主诉近6天，每日均在晚7时左右出现寒战，后发热，最低38.3，最高39，寒战前有轻度腹部不适，发热持续俩小时余，用药后发热能消退；查体：神清，皮肤巩膜无黄染，右上腹韧，可触及包块，边界不清，有轻度压痛，无反跳痛，下腹部软，无压痛。2016-11-142016-11-14生化检验生化检验报告：总胆红素报告：总胆红素:21.70umol/L:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L37.40g/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶

10、26.50u/L26.50u/L，钾，钾5.46mmol/L5.46mmol/L，钙，钙2.06mmol/L2.06mmol/L。2016-11-142016-11-14临检检验报告：白细胞临检检验报告：白细胞11.24*109/L11.24*109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比81.80%81.80%，血红蛋白血红蛋白1 112.00g/L12.00g/L。昨日增强。昨日增强CTCT示：胰周可见渗出坏死组织，右上腹可见不完全性示：胰周可见渗出坏死组织，右上腹可见不完全性包裹性积液。包裹性积液。目前患者发热考虑系胰周坏死组织引起，给予对症处理，肠内营养液患者目前患者发热考虑系胰周坏死

11、组织引起，给予对症处理，肠内营养液患者患者目前只能接受患者目前只能接受1000ml1000ml；目前给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，继观。；目前给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，继观。第12页，本讲稿共66页医技报告：医技报告：2016-11-082016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L,34.30umol/L,直接胆红素直接胆红素22.50umol/L22.50umol/L,白蛋白白蛋白29.00g/L,29.00g/L,钾钾3.56mmol/L3.56mmol/L，钙钙1.66mmol/L1.66mmol/L，磷，磷0.68mmol/L0

12、.68mmol/L，镁，镁0.52mmol/L0.52mmol/L。2016-11-102016-11-10生化检验报告：白蛋白生化检验报告：白蛋白31.50g/L31.50g/L，钙钙1.73mmol/L1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L0.66mmol/L。2016-11-142016-11-14生化检验报告：总胆红素生化检验报告：总胆红素:21.70umol/L:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L37.40g/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶26.50u/L26.50u/L，钾，钾5.46mmol/L5.46mmol/L，钙，钙2.06mmol/L2.06mm

13、ol/L。2016-11-142016-11-14临检检验报告：白细胞临检检验报告：白细胞11.24*109/L11.24*109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比81.80%81.80%，血红蛋白血红蛋白1 112.00g/L12.00g/L。第13页，本讲稿共66页护理查体第14页，本讲稿共66页护理问题护理问题v11.7 p11.7 p1 1:腹痛（疼痛数字评分腹痛（疼痛数字评分2 2分）分）vI I1 1:1.:1.密切监测患者腹痛疼痛的性质，程度，部位密切监测患者腹痛疼痛的性质，程度，部位 2.2.协助取舒适卧位协助取舒适卧位 3.3.指导使用疼痛放松技术指导使用疼痛放松技术

14、4.4.必要时遵医嘱使用止疼药必要时遵医嘱使用止疼药v11.18 O11.18 O1 1：患者腹痛缓解（：患者腹痛缓解（疼痛数字评分疼痛数字评分0 0分）分）第15页，本讲稿共66页v1 11 1.7 7 P P2 2：体体温温升升高高（3 38 8）vI I2 2：1 1.观观察察患患者者体体温温变变化化 2 2.予予温温水水擦擦洗洗 3 3.松松解解盖盖被被，开开窗窗通通风风 4 4.必必要要时时遵遵医医嘱嘱予予降降温温药药物物应应用用v1 11 1.1 18 8 1 15 5：0 00 0 O O2 2：患患者者体体温温3 36 6.5 5第16页，本讲稿共66页v11.7 11.7 P

15、 P3 3：PcPc：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险因子评分：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险因子评分8 8分）分）vI I3 3：1.1.妥善固定，标记明确妥善固定，标记明确v 2.2.定时挤压，保持引流通畅定时挤压，保持引流通畅v 3.3.观察引流液的颜色性质及量观察引流液的颜色性质及量v 4.4.无菌更换引流袋无菌更换引流袋v11.11 O11.11 O3 3：医生拔出胸腔引流管：医生拔出胸腔引流管第17页，本讲稿共66页v1 11 1.7 7 vP P4 4：自自理理缺缺陷陷（A AD DL L评评分分：5 50 0分分）vI I4 4：1 1.五五送送至至床床头头 2 2.加加强强

16、巡巡视视，及及时时满满足足所所需需 3 3.协协助助完完成成生生活活护护理理第18页，本讲稿共66页v11.7 11.7 P P5 5：知识缺乏：缺乏疾病相关知识：知识缺乏：缺乏疾病相关知识vI I5 5：1.1.向患者讲解疾病临床表现向患者讲解疾病临床表现v 2.2.向患者讲解相关注意事项向患者讲解相关注意事项v 3.3.告知患者各项检查的注意事项告知患者各项检查的注意事项v11.18 O11.18 O5 5：患者掌握疾病相关知识：患者掌握疾病相关知识,能够配合治疗能够配合治疗第19页，本讲稿共66页11.8 P11.8 P6 6：营养失调（白蛋白：营养失调（白蛋白29.00g/L29.00

17、g/L）I I6 6：1.1.给予经空肠营养管适当肠内营养给予经空肠营养管适当肠内营养 2.2.早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过 度给度给予要素营养予要素营养 3.3.静脉输液补充白蛋白静脉输液补充白蛋白11.14 O11.14 O6 6：白蛋白：白蛋白37.40g/L37.40g/L第20页，本讲稿共66页v1 11 1.1 10 0 P P7 7：重重度度血血钙钙（钙钙1 1.6 66 6m mm mo ol l/L L）vI I7 7：1 1.立立即即给给予予静静脉脉及及肠肠内内营营养养各各补补充充2 2g g葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙，并并继继续续持持

18、续续给给予予补补钙钙。2 2.注注意意纠纠正正水水电电解解质质紊紊乱乱v1 11 1.1 14 4 O O7 7：钙钙2 2.0 06 6m mm mo ol l/L L第21页，本讲稿共66页v1 11 1.1 10 0 P P8 8：生生命命体体征征改改变变的的危危险险（B BP P:1 16 60 0/1 11 10 0)vI I8 8：1 1.密密切切观观察察病病情情，给给予予心心电电监监护护 2 2.加加强强巡巡视视 3 3.给给予予心心里里护护理理，使使患患者者保保持持情情绪绪平平稳稳v1 11 1.1 11 1 O O8 8：B BP P:1 14 40 0/8 8O O，停停心

19、心电电监监护护 第22页，本讲稿共66页v1 11 1.1 10 0 P P9 9：P Pc c：压压疮疮vI I9 9：1 1.密密切切监监测测患患者者皮皮肤肤情情况况 2 2.协协助助患患者者定定期期翻翻身身，更更换换卧卧位位 3 3.保保持持床床铺铺、皮皮肤肤清清洁洁干干燥燥 4 4.保保持持营营养养第23页，本讲稿共66页v1 11 1.1 10 0 P P1 10 0：低低效效性性呼呼吸吸形形态态vI I1 10 0：1 1.抬抬高高床床头头，有有利利于于呼呼吸吸v 2 2.保保持持输输氧氧管管道道通通畅畅 3 3.穿穿宽宽松松柔柔软软衣衣服服，以以免免影影响响呼呼吸吸、4 4.加加

20、强强巡巡视视，必必要要时时给给予予帮帮助助第24页，本讲稿共66页请在此处添加标题疾病相关知识疾病相关知识第25页，本讲稿共66页胰腺解剖学胰腺解剖学第26页，本讲稿共66页是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，在脾脏、左肾上级和十二指肠之间在脾脏、左肾上级和十二指肠之间胰腺解剖学胰腺解剖学第27页，本讲稿共66页胰腺解剖学胰腺解剖学第28页，本讲稿共66页胰腺生理胰腺生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每日约，分泌量每日约75

21、0-1500ml750-1500ml，胰液中，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。含大量水以外，还有无机成分和有机成分。v无机成分无机成分:胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、CL-CL-v有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。第29页，本讲稿共66页胰腺胰腺生理生理2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌：

22、源于胰岛源于胰岛,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。v A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素v B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素v D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素v D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽v F F细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽第30页，本讲稿共66页定义定义定义定义 (definition)(definition)急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）v是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症

23、反应。水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。第31页，本讲稿共66页 病因病因病因病因(cause)(cause)1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫症等（我国常见）蛔虫症等（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症，高钙血症）、感染（高脂血症，高钙血症）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（病因不明）、特发性胰腺炎（病

24、因不明）第32页，本讲稿共66页病因病因病因病因-胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石n重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%50%以上以上 第33页，本讲稿共66页胆石嵌顿、胆胆石嵌顿、胆道感染、蛔虫道感染、蛔虫胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛 胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胰管

25、结石、胰管结石、狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液外溢胰液外溢第34页，本讲稿共66页病因病因-饮饮 酒酒v乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；分泌，促使胰腺外分泌增加；v乙醇刺激乙醇刺激OddiOddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；胰液排出受阻，胰管内压增加；v长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；蛋白拴，导致胰液排出不畅；第35页，本讲稿共66页病

26、因病因-暴饮暴食暴饮暴食v短时间内大量食糜进入十二指肠，引起短时间内大量食糜进入十二指肠，引起OddiOddi括约肌痉括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；第36页，本讲稿共66页病因病因-手术与创伤手术与创伤v腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；vERCPERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，

27、发生胰腺炎。第37页，本讲稿共66页病因病因-药药 物物v药物药物n 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素n 四环素、磺胺药v机制机制n直接损伤胰腺组织n使胰液分泌增加n使胰液粘稠度增加第38页，本讲稿共66页分型分型分型分型 (classification)按按病病情情轻轻重重分分为为：vv轻轻轻轻症症症症急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎（M M M MA A A AP P P P）：预预预预后后后后较较较较好好好好vv重重重重症症症症急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎（S S S SA A A AP P P P）：病病病病死死死死率率率率高高高高vv关关关关键键键键：有有有有无无无无器器

28、器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍或或或或局局局局部部部部并并并并发发发发症症症症按按病病理理改改变变分分类类急急急急性性性性单单单单纯纯纯纯水水水水肿肿肿肿型型型型胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎(9 9 9 90 0 0 0%)：预预后后较较好好急急急急性性性性出出出出血血血血坏坏坏坏死死死死型型型型胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎(少少少少见见见见)：病病死死率率高高第39页，本讲稿共66页病理生理病理生理病理生理病理生理 (patho-physiology)(patho-physiology)胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组

29、织出血、坏死 第40页，本讲稿共66页临床表现临床表现症状：症状：(symptoms)腹痛、腹胀腹痛、腹胀腹痛、腹胀腹痛、腹胀 主要表现和首发症状主要表现和首发症状主要表现和首发症状主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀发热发热发热发热 一般持续一般持续一般持续一般持续3-53-53-53-5天天天天水水水水电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克低血压或休克低血压或休克低血压或休克第41页，本讲稿共66页v体征：体征：(signs)(signs)轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上

30、腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner 征）征）征）征）脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（CullenCullenCullenCullen征）征）征）征）临床表现临床表现第42页，本

31、讲稿共66页Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner 征征征征Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner 征征征征血性液体从肾血性液体从肾血性液体从肾血性液体从肾旁间隙后面渗透旁间隙后面渗透旁间隙后面渗透旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，至腰方肌后缘，至腰方肌后缘，至腰方肌后缘，然后再通过肋腹然后再通过肋腹然后再通过肋腹然后再通过肋腹部筋膜流到皮下部筋膜流到皮下部筋膜流到皮下部筋膜流到皮下第43页，本讲稿共66页CullenCullenCullenCullen征征征征CullenCullenCulle

32、nCullen征征征征 后腹膜出血渗后腹膜出血渗后腹膜出血渗后腹膜出血渗入镰状韧带，入镰状韧带，入镰状韧带，入镰状韧带，随后由覆盖于随后由覆盖于随后由覆盖于随后由覆盖于韧带复合体周韧带复合体周韧带复合体周韧带复合体周围的结缔组织围的结缔组织围的结缔组织围的结缔组织进入皮下进入皮下进入皮下进入皮下第44页，本讲稿共66页局部并发症局部并发症v胰腺脓肿胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-32-3周后，高热、周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；v假性囊肿假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹

33、所致）：起病后（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。相应症状。第45页，本讲稿共66页全身并发症全身并发症v急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭（A AR RD DS S）n突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；v急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭n少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；v心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、心心包包积积液液v消消化化道道出出血血n应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；第46页，本讲

34、稿共66页全身并发症全身并发症v胰性脑病胰性脑病n表现为精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染败血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；v高血糖高血糖n多为暂时性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少数演变为慢性胰腺炎第47页，本讲稿共66页辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：(laboratory examination)pp 血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L500u/L（正常正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h6-12h开始开始48h48h后开后开始始 持续持续3-53-5天天pp 尿淀粉酶：尿淀粉酶

35、：尿淀粉酶：尿淀粉酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h )pp 血清钙：血清钙：血清钙：血清钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重预示病情严重预示病情严重;血糖：血糖：血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 提示胰岛受提示胰岛受提示胰岛受提示胰岛受破坏破坏破坏破坏 pp CRP:CRP:CRP:CRP:明显明显明显明显 第48页，本讲稿共66页辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查v影像学

36、检查影像学检查:(image analysis)pp B B 超：超：超：超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部腹部腹部腹部 X X X X 线平片：线平片：线平片：线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠

37、切割征）胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）pp 腹部腹部腹部腹部 CTCT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度第49页，本讲稿共66页其他检查其他检查v腹腹腔腔穿穿刺刺：(abdominal paracentesis)适适适适用用用用于于于于有有有有腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎体体体体征征征征而而而而诊诊诊诊断断断断困困困困难难难难者者者者第50页，本讲稿共66页治疗原则治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v静脉输液，补充血容量，维持水电

38、介质和酸碱平衡静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡v解痉止痛（度冷丁、解痉止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染抗感染v抑酸抑酸第51页，本讲稿共66页治疗原则治疗原则重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应还应v抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱v营养支持营养支持v抗感染治疗抗感染治疗v减少胰腺分泌减少胰腺分泌 第52页，本讲稿共66页治疗原则治疗原则其他治疗其他治疗 v并发症的处理并发症的处理v中医治疗中医治疗v内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术v腹腔灌洗腹腔灌洗v手术治疗手术治疗第5

39、3页，本讲稿共66页生长抑素生长抑素(Somatostatin,SS)(Somatostatin,SS)对急性胰腺炎有治疗价值对急性胰腺炎有治疗价值v一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶v另一方面另一方面,SS,SS 可抑制炎症反应可抑制炎症反应,下调细胞因子表达下调细胞因子表达,改善胰腺局部的血液改善胰腺局部的血液循环循环v生长抑素是生长抑素是14 14 肽激素肽激素,对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用好的抑制作用v此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用,并且无收缩并且无收缩o

40、ddi oddi 括约肌的作用括约肌的作用,是治疗是治疗SAP SAP 的重要用药的重要用药第54页，本讲稿共66页胃肠减压胃肠减压目的和注意事项目的和注意事项v目的：目的：v禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2 23 3周，通过胃肠减压周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素可减少胰泌素和胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀留和腹胀v注意事项：注意事项：v应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食

41、道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管若需从胃管内注入药物，应夹管1 12h2h，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次每次100ml100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。要随时保持胃管的通畅和持续有左右，防止量过多引起呕吐、误吸。要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩

42、张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃肠减压管，避免受压、观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，防止口腔观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎炎、腮腺炎 。第55页，本讲稿共66页常见护理诊断常见护理诊断/

43、问题问题 p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关p有体液不足的危险有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关有关p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p恐惧恐惧/紧张紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关与病情进展急骤或腹痛剧烈有关p知识缺乏知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识p潜在并发症潜在并发症:急性肾衰竭、心功能不全、败血症、急性肾衰竭、心

44、功能不全、败血症、DICDIC、ARDSARDS等等第56页，本讲稿共66页 疼痛护理：减轻疼痛疼痛护理：减轻疼痛pp 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压p 卧床，弯腰、屈膝侧卧位卧床，弯腰、屈膝侧卧位p 遵医嘱予以药物和相应护理（禁用遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡吗啡-以防引起以防引起OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛）p 变换体位、按摩背部变换体位、按摩背部 护理措施护理措施第57页，本讲稿共66页维持水电解质平衡维持水电解质平衡：pp 密切观察（呕吐物、胃肠减压、密切观察（呕吐物、胃肠减压、24h24h出入量、生命体征）出入量、生命体征）p 准确判断（实验室检测）准确判断（实验室检测）p

45、 及时纠正及时纠正 防治低血容量性休克：防治低血容量性休克：pp 密切观察密切观察p 配合抢救配合抢救护理措施护理措施第58页，本讲稿共66页控制感染，降低体温：控制感染，降低体温：pp 监测体温和血监测体温和血 WBCp 根据医嘱合理应用抗菌药根据医嘱合理应用抗菌药p 加强口腔护理加强口腔护理p 体温体温38.5：降温措施、补充液体：降温措施、补充液体护理措施护理措施第59页，本讲稿共66页 心心理理护护理理:并发症的观察与护理并发症的观察与护理维持营养需要量维持营养需要量pp 提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心解

46、释、帮助病人消除恐惧、树立信心护理措施护理措施第60页，本讲稿共66页健康教育健康教育1 1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；2 2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；3 3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。暴食。4 4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白

47、食物。5 5、指导病人戒烟酒，防止复发。、指导病人戒烟酒，防止复发。第61页，本讲稿共66页 v林丽雯林丽雯,施丽丽施丽丽,曾根治曾根治.大黄辅助治疗急性胰腺大黄辅助治疗急性胰腺炎的疗效观察与护理炎的疗效观察与护理.中华实用医药中华实用医药,2010,2010,5(14):209-210.5(14):209-210.新进展新进展新进展新进展第62页，本讲稿共66页新进展新进展v诊疗过程中诊疗过程中,随机分成大黄治疗组随机分成大黄治疗组3030例和对照组例和对照组3030例例v对照组常规给予禁食、胃肠减压对照组常规给予禁食、胃肠减压,应用生长抑素抑制胰腺分泌应用生长抑素抑制胰腺分泌,抗抗感染、纠

48、正水电解质和酸碱平衡感染、纠正水电解质和酸碱平衡,营养支持治疗等营养支持治疗等v治疗组加用中药大黄粉治疗组加用中药大黄粉,其余与对照组相同。其余与对照组相同。第63页，本讲稿共66页新进展新进展v治疗方法治疗方法1 1、胃管注入大黄粉、胃管注入大黄粉10 g 10 g 加温开水加温开水100 m l100 m l搅拌均匀搅拌均匀后后,经胃管缓慢注入经胃管缓慢注入,注入前先抽空胃液注入前先抽空胃液,注完药注完药后夹闭胃管后夹闭胃管1 h,1 h,最后在连接负压引流袋。胃管注入最后在连接负压引流袋。胃管注入,2 2次次/d,/d,连用连用3-5 d3-5 d。2 2、保留灌肠、保留灌肠.大黄粉大黄

49、粉15 g 15 g 加生理盐水加生理盐水200 m l200 m l搅拌均搅拌均匀后匀后,嘱患者排便后左侧卧位嘱患者排便后左侧卧位,抬高臀部或床尾抬高臀部或床尾15-20 15-20 cm,cm,使用一次性灌肠袋使用一次性灌肠袋,用石蜡油润滑肛管用石蜡油润滑肛管,排净排净气体气体,缓慢插入肛门缓慢插入肛门20 30 cm,20 30 cm,并用手固定肛管并用手固定肛管,以以8080滴滴/m in/m in的速度滴入的速度滴入,嘱患者做深呼吸嘱患者做深呼吸,放松腹肌放松腹肌及括约肌及括约肌,灌完后嘱患者静卧休息灌完后嘱患者静卧休息,尽量保留药液尽量保留药液在在1 h1 h以上以上,每日灌肠每日

50、灌肠1 1次次,连用连用4-6 d4-6 d。第64页，本讲稿共66页新进展新进展v灌注大黄液时灌注大黄液时,温度以温凉温度以温凉(38-40)(38-40)为宜，灌注前护士应先抽净为宜，灌注前护士应先抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入胃内容物后再经胃管缓慢灌入,以免发生恶心、呕吐以免发生恶心、呕吐,注入大注入大黄后要用温开水注洗胃管前端黄后要用温开水注洗胃管前端,防止药液停留在胃管内防止药液停留在胃管内,堵塞堵塞胃管胃管,并夹闭胃管并夹闭胃管1 1小时小时,以防止药液被引流而降低药效。记录引以防止药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。流液的量、颜色、性质。v用大黄液灌肠时用大黄液灌肠