第四章妊娠期孕妇的护理.doc

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1、第四章 妊娠期孕妇的护理导学：1掌握胎产式、胎先露、胎方位的定义；产前检查的时间、预产期的推算方法。2掌握腹部四步触诊法、骨盆外测量方法和各径线的正常值。3掌握围生医学概念及围生期划分方法。4掌握妊娠妇女保健指导。5熟悉妊娠妇女用药应遵循的原则及注意事项。6熟悉早期、中、晚期妊娠诊断。7了解妊娠期母体的变化、妊娠妇女管理系统。第一节 妊娠诊断根据妊娠不同时期的特点，临床上将妊娠分为3个时期：妊娠12周末以前称为早期妊娠、第1327周末称为中期妊娠、第28W及其以后称为晚期妊娠。一、早期妊娠的诊断（一）症状1.停经 停经是妊娠最早也是最重要的症状。月经周期正常的生育年龄妇女，一旦月经过期l0日或

2、以上应疑为妊娠，若停经已达8周，妊娠的可能性更大。哺乳期妇女的月经虽未恢复，但可能再次妊娠。但停经不一定就是妊娠。2.早孕反应 约半数妇女在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐、食欲不振、喜酸性食物、厌油腻等症状，统称为早孕反应。可能与体内HCG增多、胃酸分泌减少及胃排空时间延长有关。反应的严重程度个体差异较大，一般在妊娠12周左右自然消失。3.尿频 妊娠早期由于增大的子宫在盆腔内压迫膀胱出现尿频，妊娠12周以后，当宫体上升至腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。（二）体征1.乳房的变化 自妊娠8周起在雌激素和孕激素作用下，乳房逐渐增大，孕妇自觉乳房胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。检查见乳头、乳晕着色

3、加深，乳晕区出现深褐色蒙氏结节。若为哺乳期妇女受孕，乳汁分泌明显减少。2.生殖器官的变化 子宫增大变软，妊娠68周行阴道窥器检查，可见阴道黏膜和宫颈充血、呈紫蓝色，双合诊检查可触及宫颈变软，由于子宫峡部变得极软，检查时感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征（Hegar，s sign）。随妊娠进展，子宫体逐渐增大变软，孕56周时宫体呈球形，至孕8周时，子宫体约为非孕时的2倍，孕12周时为非孕时的3倍，此时子宫超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。（三）辅助检查1.妊娠试验 利用妊娠后滋养细胞分泌HCG进入孕妇血中，并经尿液排出的原理，临床常用试纸法测定尿中HCG，若在白色显示区上下呈现两条红色线为阳性，提

4、示妊娠；在白色显示区上端呈现一条红色线为阴性。也可用免疫学方法检测血清-HCG，协助诊断早期妊娠。2.超声检查是检查早期妊娠快速准确的方法。最早可在孕5周时做出诊断。B型超声可见增大的子宫轮廓，其中有来自羊膜囊圆形或椭圆形的妊娠囊光环，环内为液性暗区（羊水）；若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。A型示波法显示宫腔波分离及液平段、子宫体增大、胎心搏动3项指标，最早在妊娠7周出现胎心反射。3.孕激素试验 利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期疑为早孕的妇女，每日肌注黄体酮20mg，连用35日，停药后27日出现阴道流血，可以排除妊娠。如停药超过7日仍未出

5、现阴道流血，则妊娠的可能性大。 4.宫颈粘液检查 宫颈粘液量少、粘稠，拉丝度差，涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则妊娠的可能性较大。5.基础体温测定 每日清晨醒来后，尚未起床、进食、谈话等任何活动之前，测量体温，并记录于体温单上，按日连成曲线。具有双相型体温的妇女，高温相持续18日仍不下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。二、中、晚期妊娠诊断有早期妊娠的经过，且子宫明显增大，可感觉到胎动，触及胎体，听诊有胎心音，容易确诊。 （一）症状与体征1.子宫增大 随妊娠进展，子宫逐渐增大，根据手测子宫底高度及尺测耻骨联合上子宫长度（表4-1，图4-1

6、 ），可判断子宫大小与妊娠周数是否相符。表4-1 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数 手测子宫底高度 尺测耻上子宫长度12周末 耻骨联合上23横指 16周末 脐耻之间20周末 脐下1横指 18（15.321.4）cm 24周末 脐上1横指 24（22.025.1）cm28周末 脐上3横指 26（22.429.0）cm32周末 脐与剑突之间 29（25.332.0）cm36周末 剑突下2横指 32（29.834.5）cm40周末 脐与剑突之间或略高 33（30.035.3）cm图4-1 妊娠周数与宫底高度2.胎动 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称为胎动。胎动正常是胎儿情况良好的表现。孕妇于妊

7、娠1820周开始自觉胎动，胎动每小时约35次，随妊娠周数增加，胎动渐活跃，至妊娠末期胎动又逐渐减少。腹壁薄且松弛的孕妇，经腹壁可见胎动。3.胎心音 妊娠1820周，用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音，听到胎心音即可确诊妊娠且为活胎。胎心音呈双音，似钟表的“滴答”声，正常胎心率为120160次/分，胎心音多在胎儿背侧听诊最清楚，听诊时应将胎心音与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。4.胎体 妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内胎体，妊娠24周后可区分胎头、胎背、胎臀及胎儿肢体，从而判断胎产式、胎先露和胎方位。胎头圆而硬，有浮球感，胎背宽而平坦，胎臀宽而软，形状略不规则，胎儿肢体小且有不规则活动。（二

8、）辅助检查 1.超声检查 B型超声检查可检测胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动及胎盘的位置及分级，测量胎儿的多条径线，并可观察有无胎儿体表畸形；多普勒超声可测量胎盘及胎儿血流，在监护胎儿生长发育和早期诊断先天性心血管畸形方面有重要价值。2.胎儿心电图 目前国内常用间接法检测胎儿心电图，于妊娠12周以后即能显示较规律的图形，妊娠20周后显示图形成功率较高。胎儿心电图可反映胎儿心脏的活动情况。三、胎产式、胎先露、胎方位胎儿在子宫内所取的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略向前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，以适应椭圆形宫腔的形状。妊娠28周以前，

9、由于羊水相对较多，胎体较小，胎儿在子宫内的活动范围较大，其位置和姿势容易改变。妊娠28周以后，胎儿的位置和姿势相对恒定。由于胎儿在子宫内的位置不同，因此有不同的胎产式、胎先露及胎方位。由于胎儿位置对分娩经过影响极大，故尽早确定胎儿在子宫内的位置非常重要。（一）胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴相互平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%；两轴互相垂直者称横产式，占妊娠足月分娩总数的0.25%（图4-2）；两纵轴交叉成角度者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转为横产式。图4-2胎产式（二）胎先露 最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露和臀先露，

10、横产式为肩先露。头先露根据胎头屈伸程度不同又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露（图4-3）。臀先露因入盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露（图4-4）。临床偶见胎头或胎臀与胎手或胎足同时入盆，称复合先露。图4-3 头先露种类图4-4臀先露的种类（三）胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎方位（表4-2）。表4-2 胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类纵产式（99.75%）头先露（95.75%97.75%）枕先露(95.55%

11、97.55%)枕左前（LOA）、枕左横（LOT）、枕左后（LOP）枕右前（ROA）、枕右横（ROT）、枕右后（ROP）面先露（0.2 % ）颏左前（LMA）、颏左横（LMT）、颏左后（LMP）颏右前（RMA）、颏右横（RMT）、颏右后（RMP）臀先露（2%4%） 骶左前（LSA）、骶左横（LST）、骶左后（LSP）骶右前（RSA）、骶右横（RST）、骶右后（RSP）横产式肩先露（0.25%）肩左前（LSCA）、 肩左后（LSCP）肩右前（RSCA）、 肩右后（RSCP）第二节 妊娠期母体的变化妊娠期在胎盘产生的激素作用下，母体各系统发生一系列适应性的解剖、生理及心理变化。虽然妊娠是一种自然的生

12、理现象，但对妇女而言，仍是一生中一件独特的事件，孕妇及家庭成员的心理也会随着妊娠的进展而有不同的变化。了解母体的生理及心理变化有助于做好孕期的保健工作，帮助孕妇识别现存的或潜在的非正常的生理变化。 一、生理变化（一）生殖系统的变化 妊娠期生殖系统的变化最大，其中子宫的变化最明显。1. 子宫（1）子宫体：妊娠后子宫肌细胞肥大和伸长，间质的血管和淋巴管增多、扩大，使子宫增大变软,子宫大小由原来的7cm5cm3cm增大至妊娠足月时的35cm22cm25cm，容量由5ml增至约5000ml，重量由50g增至约1000g。子宫壁厚度非妊娠期约1cm，妊娠中期逐渐增厚，妊娠末期又变薄，妊娠足月时约为0.5

13、1.0cm。孕12W增大的子宫超出盆腔；孕晚期子宫略向右旋，这与盆腔左侧为乙状结肠占据有关。（2）子宫峡部：是子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分。非孕时长约1cm，妊娠后随子宫增大逐渐伸展、拉长而变薄，妊娠后期形成子宫下段，临产时可伸展至710。（3）子宫颈：局部肥大充血变软、呈紫蓝色，粘液分泌量增多，形成较稠的粘液栓，保护宫腔不受感染。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面，称假性糜烂。 2卵巢 略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠。黄体功能则于妊娠10周后由胎盘取代，黄体在妊娠34月时开始萎缩。3输

14、卵管 变长、血管增多，肌层并不充血水肿、增厚。黏膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞，有时黏膜呈蜕膜样改变。4阴道 黏膜着色、增厚、变软，皱襞增多，伸展性增加。上皮细胞糖原含量及通透性增加，故分泌物多，酸度增高。不利于一般致病菌生长，有利于防止感染。5外阴 皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，组织松软，静脉淤血，会阴厚而软，伸展性增加。（二）乳房的变化 妊娠期雌激素使乳腺腺管增殖，孕激素使乳腺腺泡发育，在胎盘催乳素、垂体催乳素等的协同作用下，乳房于妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇自觉乳房发胀或有触痛，皮下浅静脉明显可见，乳头增大着色、易勃起，乳晕皮脂腺肥大，形成散在的小隆起，称为蒙氏结节。妊娠期虽有

15、大量、多种激素参与乳腺发育，为泌乳做准备，但妊娠期间并无乳汁分泌，可能与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。妊娠末期，乳头可挤出少许黄色液体，称初乳。（三）循环系统1心脏 妊娠后增大的子宫使膈肌上升，心脏向左、向上、向前移位，心尖左移和心浊音界稍扩大。心脏容量至妊娠末期约增加10，心率每分钟约增加1015次。心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖区可闻及I级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。2心搏出量 心排出量自妊娠10W逐渐增加，至妊娠3234 周达高峰，左侧卧位测心搏出量较未孕时约增加30，每次心排出量平均约为80ml，持续此水平直至分娩。临产后，尤其是第二

16、产程期间，心排出量显著增加。 3血压 妊娠早期及中期血压偏低，妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无明显变化，舒张压因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。4静脉压 妊娠对上肢静脉压无影响，增大子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。侧卧位能解除子宫压迫，改善静脉回流。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生痔、下肢及外阴静脉曲张。孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，称为仰卧位低血压综合征。（四）血液的改变1血容量 循环血容量于妊娠6周开始增加，至妊娠3234W达高峰，约增加35，平均增加1500ml，维持此水平直

17、至分娩。血浆的增加多于红细胞的增加，使血液稀释，出现生理性贫血。妊娠合并心脏病的孕妇，在妊娠3234W，因心脏负荷较重，需密切观察病情，防止心力衰竭。2血液成分 红细胞：妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。白细胞：从妊娠78周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰，为10109L，有时可达15109L。凝血因子：妊娠期凝血因子、V、X增加，使血液处于高凝状态，对预防产后出血有利。血小板数无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50。妊娠期血沉加快，可达100mm/h。（五）泌尿系统的变化由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。妊娠期肾脏略增大，肾血浆流量及肾小球滤过率于妊娠早期均增

18、加。代谢产物尿素、肌酐等排泄增多，其血中浓度则低于非孕妇女。由于肾小球滤过率增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15孕妇饭后出现糖尿。孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。妊娠早期，增大的子宫或胎头压迫膀胱可引起尿频，随着妊娠周数的增加，子宫体高出盆腔，压迫症状随即消失。妊娠末期，由于胎先露进入盆腔，孕妇再次出现尿频。受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，由于子宫右旋，右侧输尿管受压，孕妇容易发生肾盂肾炎，且以右侧常见，可用左侧卧位预防。（六）呼吸系统的变化妊娠期孕妇耗氧量增加，肺通气量增加，于妊娠晚期子宫增大，膈肌活

19、动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。上呼吸道黏膜充血、水肿，易发生上呼吸道感染。妊娠后期因横膈上升，平卧后有呼吸困难感， 垫高头部可减轻症状。（七）消化系统的变化约半数妇女在停经6W左右出现晨起恶心、呕吐、食欲不振、喜酸性食物、厌油腻等症状，统称为早孕反应，一般于妊娠12周左右自然消失。妊娠期受大量雌激素影响，齿龈容易充血、水肿，易致齿龈出血、牙齿松动及龋齿。由于雌激素影响妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部产生胃烧灼感。胃液中游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长，易出现上

20、腹部饱满感。肠蠕动减弱，易出现便秘。（八）皮肤的变化妊娠期腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，增多的雌、孕激素有黑色素细胞刺激效应，使黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。颧颊部、眶周、前额、上唇和鼻部，呈蝶状褐色斑，习称妊娠黄褐斑，于产后自行消退。随妊娠子宫的逐渐增大，使孕妇腹壁皮肤张力加大，皮肤的弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称为妊娠纹。初产妇的妊娠纹呈紫红或淡红色，产后呈白色。（九）内分泌系统的变化1垂体 妊娠期腺垂体增大12倍。大量雌、孕激素对下丘脑及腺垂体的负反馈作用，使促卵泡生成素（FSH）及促黄体生成素（LH）分泌减少，故妊娠期间卵巢内

21、的卵泡不再发育成熟，也无排卵。催乳激素增加有促进乳腺发育的作用，为产后泌乳做准备。2肾上腺皮质 因妊娠期雌激素大量增加，使皮质醇增多，进入血循环，血中皮质醇虽大量增加，但起活性作用的游离皮质醇仅为10，故孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现。妊娠期醛固酮增多，起活性作用的游离醛固酮仅为3040，不致引起水钠潴留。睾酮增加，孕妇阴毛、腋毛增多增粗。3甲状腺 妊娠期由于腺组织增生和血管增多，致甲状腺中等度增大。血中甲状腺激素虽增多，但游离甲状腺激素并未增多，故孕妇无甲状腺功能亢进表现。孕妇与胎儿体内促甲状腺激素均不能通过胎盘，各自负责自身甲状腺功能的调节。（十）新陈代谢的变化1基础代谢率 于妊娠早期稍下降

22、，于妊娠中期渐增高，至妊娠晚期可增高1520。2体重 妊娠12W前体重无明显变化。妊娠13W起体重平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。3碳水化合物代谢 妊娠期胰岛素分泌增多，故孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女，糖耐量试验血糖增高幅度大且恢复延迟。4脂肪代谢 妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，脂肪能较多积存。妊娠期能量消耗多，糖原储备减少，遇能量消耗过多时，体内动用大量脂肪使血中酮体增加发生酮血症。孕妇尿中出现酮体多见于妊娠剧吐、产妇产程过长能量过度消耗使糖原储备量相对减少时。5蛋白质代谢 妊娠期蛋白质的需要量增加，呈正氮平衡状态。孕妇体内储备的氮除供给胎儿生长发育及子

23、宫、乳房增大的需要外，还为分娩期消耗做准备。6水代谢 妊娠期机体水分约平均增加7L，水钠潴留与排泄形成适当比例而不引起水肿。至妊娠末期组织间液可增加12L。7矿物质代谢 因胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁，故至少应于妊娠最后3个月补充维生素D及钙，以提高血钙含量。胎儿造血及酶合成需要较多的铁，孕妇储存铁量不足，需补充铁剂，以免发生缺铁性贫血。（十一）骨骼、关节及韧带的变化妊娠期间骨质一般无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D及钙时，能引起骨质疏松症。部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与松弛素使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。妊娠晚期孕妇重心前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩

24、部向后仰，腰部向前挺，形成典型孕妇姿势。二、心理社会变化妊娠期孕妇及家庭成员心理也会随着妊娠的进展而有不同为变化，护理人员应给予适当的护理照顾，使孕妇及家庭能妥当地调适，迎接新生命的来临。孕妇常见的心理反应有：1惊讶和震惊 在怀孕初期，不管是否计划中还是计划外妊娠，几乎所有的孕妇都会产生惊讶和震惊的反应。2矛盾心理 在惊讶和震惊的同时，孕妇可能会出现爱恨交织的矛盾心理，尤其是原先未计划怀孕的孕妇。此时孕妇既享受怀孕的欢愉，又觉得怀孕不是时候，可能是因工作、学习、计划生育等原因暂时不能生孩子；也可能是由于初为人母，缺乏抚养孩子的知识、技能、经济保障；或对恶心、呕吐等生理性变化无所适从所致。当孕妇

25、自觉胎儿在腹中活动时，多数孕妇会改变当初对怀孕的态度。3接受 妊娠早期，孕妇对妊娠的感受仅仅是停经后的各种不适反应，并未真实感受到“胎儿”的存在。随着妊娠进展，胎动出现，孕妇真正感受到“孩子”的存在。 “筑巢反应” 随即出现，如计划为孩子购买衣服、睡床、玩具、关心孩子的喂养和生活护理知识、给孩子起名字、猜测性别等。妊娠晚期，因子宫明显增大，给孕妇在体力上加重负担，行动不便，甚至出现了失眠、腰背痛、下肢水肿等症状，大多数孕妇都期盼分娩日期的到来。随着预产期的临近，孕妇常因胎儿将要出生而感到愉快，又因可能产生的分娩痛苦而焦虑，担心分娩过程中母儿安危、胎儿有无畸形，个别孕妇担心婴儿的性别能否为家人接

26、受等。4情绪波动 由于体内激素的作用，孕妇的情绪波动起伏较大。表现为易激动，为一些极小的事情而生气、哭泣。常使家人觉得茫然不知所措。5内省 妊娠期孕妇表现出以自我为中心，专注于自己的休息、身体，注重穿着、体重和一日三餐，喜欢自己独处，这种专注使孕妇能调节、适应，以迎接新生命的来临。内省行为可能会使家人感受冷落而影响相互之间的关系。美国心理学家鲁宾(Rubin，1984)提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成4项心理发展任务：（1）确保自己及胎儿顺利渡过妊娠期、分娩期 为了确保自己和胎儿的安全，孕妇会寻求良好的产科护理方面的知识，如阅读有关书籍、遵守医生的建议和指示

27、，使整个妊娠保持最佳的健康状况。孕妇会遵照建议，补充维生素，摄取均衡饮食，保证足够的休息和睡眠等。（2）促使家庭重要成员接受新生儿 孩子的出生会对整个家庭产生影响。最初是孕妇自己不接受新生儿，随着妊娠的进展，孕妇逐渐接受了孩子，并开始寻求家庭重要成员对孩子的接受和认可。在此过程中，配偶是关键人物，由于他的支持和接受，孕妇才能完成孕期心理发展任务和形成母亲角色的认同。（3）学习贡献自己 无论是生育或养育新生儿，都包含了许多给予的行为。孕妇必须发展自制的能力，学习延迟自己的需要以迎合另一个人的需要。在妊娠过程中，她必须开始调整自己，以适应胎儿的成长，顺利担负起产后照顾孩子的重任。（4）情绪上与胎儿

28、连成一体 随着妊娠的进展，孕妇和胎儿建立起亲密的感情，尤其是胎动产生以后。孕妇常用抚摸腹部、对着腹部讲话等行为表现她对胎儿的情感。如果幻想理想中孩子的模样，会使她与孩子更加亲近。这种情绪及行为的表现将为她日后与新生儿建立良好情感奠定基础。第三节 妊娠期孕妇的营养和卫生一、概述母体是婴儿成长的环境，孕妇的营养状况直接或间接地影响其和胎儿的健康，孕妇饮食过多或过少均会影响胎儿发育，并导致并发症的发生。若营养摄入过多，易导致胎儿过大而难产；若营养摄入过少，则会导致胎儿体重较轻，骨骼发育差，早产和死产的发生机会增加。事实上，无论孕妇体重过重或体重过轻，子痫的发生率均可增加，由此可见营养摄入对孕妇及胎儿

29、的影响很大。妊娠期妇女生理变化较大， 其卫生状况也对妊娠过程有着不可忽视的影响，因此必须加强孕妇的营养和卫生指导使其顺利度过妊娠期。 二、护理（一）护理评估 1病史 （1）询问孕妇的饮食习惯，包括饮食形态、饮食内容和摄入量。（2）既往有无胃肠道疾病史；有无甲状腺功能亢进或糖尿病等内分泌疾病史及食物过敏史。 （3）怀孕后饮食习惯有无改变，早孕反应对孕妇饮食的影响程度等。（4）询问孕妇过去的衣着及卫生习惯。 2身心状况（1）身体评估:测量孕妇体重，判断其体重增长是否在正常范围内；评估孕妇的毛发、皮肤、指(趾)甲和血压等，判断其营养状况；定期产前检查，测宫高、腹围，判断胎儿在宫内的生长及发育情况。（

30、2）心理和社会因素评估:有无影响孕妇饮食、卫生的心理因素或社会文化因素，如宗教信仰对饮食的限制，有无经济拮据等。（3）卫生状况评估:包括孕妇皮肤、口腔、乳房、衣着状况；运动、休息、睡眠、工作情况；有无烟、酒嗜好以及对卫生保健的认知能力。 3辅助检查 必要时行血常规检查，测定血红蛋白值。（二）护理诊断及合作性问题 1母体（1）营养失调（低于或高于机体需要）：与早孕反应或摄食过多有关（2）知识缺乏：缺乏妊娠期营养及卫生保健知识2胎儿营养失调（低于或高于机体需要）：与母体营养失调及胎盘功能障碍或母体摄入过多及激素水平改变有关（三）护理目标1孕妇能维持适宜的营养，满足母婴双重需求。2孕妇能陈述孕期营养

31、及卫生的重要性。3孕妇能保持良好的卫生状况。（四）护理措施1合理饮食 帮助孕妇制定合理的饮食计划，以满足自身和胎儿的双重需要，并为分娩和哺乳作好准备。 (1)热量：妊娠早期热量的需要量约为每日209kJ(相当于每日增加50kcal)；妊娠中、晚期，热量需要量增加，每日约需增加8361672 kJ (相当于每日增加200400kcal)。但热量增加不必太高，以免胎儿过大，增加难产的机会，尤其是妊娠晚期孕妇活动减少。安排食谱时，应考虑三大营养素所占比例，一般以碳水化合物摄入量占热量的65，脂肪占20，蛋白质占15为宜。(2)蛋白质：足月胎儿体内含蛋白质400500g，加上胎盘及孕妇子宫、乳房等组织

32、增长的需要，孕妇约需蛋白质900g左右。蛋白质摄入不足，可影响胎儿体格生长、发育，同时可使孕妇的贫血、妊高征的发生率增加。我国营养学会建议，孕妇妊娠中期每日应增加蛋白质10g，妊娠晚期每日应增加蛋白质15g为宜，且最好是优质蛋白。(3)矿物质：铁：孕妇食物中的铁含量不足，会致缺铁性贫血。我国营养学会建议，孕妇每日铁的摄入量为28mg。含铁较多的食物有：动物肝脏、血、瘦肉、蛋黄、豆类、贝类等。一般植物性食物的铁的吸收率较低，动物性食物的铁的吸收率高。铁在酸性环境中易于吸收，故孕妇在补充铁剂时最好用水果汁送服。钙和磷：妊娠后期母体必须吸收和保留钙200mg、磷100mg，才能保证胎儿生长发育的需要

33、。我国营养学会建议，自孕18周起钙的供应标准为每日1.0g，孕晚期增至1.5g，同时注意补充维生素D。牛奶中含钙、磷较多，其他如肉类、豆类等。碘：妊娠期母体和胎儿的新陈代谢率较高，甲状腺功能旺盛，碘的需要量相对增加。我国营养学会建议，孕妇每日碘的供应量为175g。若孕妇严重缺碘，婴儿则可能会患呆小症。维生素：维生素是维持生命和生长所需的有机物，而通常无法由身体合成，妊娠期间孕妇对维生素的需要量增加，因此孕期应增加维生素的摄入。A、维生素A与胡萝卜素有助于胎儿正常生长发育，有预防孕妇阴道上皮角化，皮肤过分干燥和乳头皲裂的作用。孕妇应适当增加维生素A供给量，但不能过量，以免影响胎儿发育。我国暂定维

34、生素A的供给标准：孕妇视黄醇当量为1000g，胡萝卜素6mg。肝脏、蛋黄、全脂奶、肾脏、油菜、荠菜、苋菜、胡萝卜、花椰菜、甘薯、南瓜、芒果、等均为胡萝卜素丰富的食品。B、维生素C对胎儿骨、齿的正常发育、造血系统的健全和机体抵抗力等都有促进作用。如维生素C缺乏，胎儿及孕妇均易发生贫血及维生素C缺乏症(坏血病)，还易造成流产及早产，缺乏维生素C能使胎膜形成不良，易发生胎膜早破。我国建议孕妇的维生素C供给标准为每日80mg。维生素C广泛存在于新鲜蔬菜和水果中，较易获取。C、维生素B包括维生素B1、B2、叶酸等，我国推荐孕妇每日膳食中供给量分别为1.8mg、1.8mg、0.8mg，维生素B是细胞呼吸、

35、葡萄糖氧化及能量代谢等作用的辅酶，广泛存在于谷类、动物肝脏、干果、绿叶菜、牛奶、肉、鱼、家禽、黄豆中。D、维生素D能促进钙和磷的吸收，它对胎儿骨、齿的形成极为重要。我国建议孕妇维生素D供给量为每日10g。除多晒太阳以外，应补充一些富含维生素D的食品或制剂。如牛奶、蛋黄、肝脏、金枪鱼等。（3）饮食原则：饮食应符合均衡、自然的原则，采用正确的烹饪方法，以避免营养素的破坏；选择易消化、无刺激性的食物，避免烟、酒、浓茶及辛辣食品；孕妇的饮食宜重质不重量，即尽量摄取高蛋白质、高维生素、高矿物质、适量脂肪、碳水化合物和低盐饮食。2卫生保健指导 （1）个人卫生：妊娠期应勤洗澡、勤更衣并保持会阴部清洁。妊娠最

36、后3个月不宜用盆浴，以淋浴、擦浴为宜，以免引起感染。孕妇不宜饮酒及吸烟，并应尽量避开多人吸烟的公共场所。（2）衣着：衣着宽松，不宜束胸束腹，以免影响血液循环和胎儿活动。（3）工作与活动：孕早期可进行轻体力劳动，妊娠期间，孕妇应调离会危及孕妇及胎儿健康发育的工作岗位，避免劳动强度超过身体负荷，学会自我保护。（4）休息与睡眠：保证充足的睡眠，休息时宜取左侧卧位。（5）口腔保健：饭后及睡前应刷牙漱口，防止细菌滋生。应用软毛刷，动作应轻柔。（6）乳房护理：妊娠后期应用温水擦洗乳头以防乳头皲裂。如乳头下陷，应于孕期每日用手指轻轻向外牵拉，以免产后哺乳时新生儿吸吮困难。（7）性生活指导：前3个月以及妊娠末

37、3个月，均应避免性生活，以防止流产、早产及感染。【护理评价】1孕妇营养均衡，胎儿生长发育正常。2孕妇体重增加并控制在正常范围内。3. 孕妇卫生保健状况良好，无不良状况发生。第四节 妊娠期检查及妊娠孕妇的管理一、妊娠期检查妊娠期检查的目的是明确孕妇及胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合并症和并发症；及早发现胎儿发育异常；及时纠正胎位异常。通过定期产前检查可收集完整的病史资料，为孕妇提供连续的整体护理。产前检查应从确诊早孕开始，目前认为孕妇自孕20W开始应接受产前系列检查，即可于妊娠20W、24W、28W、32W、36W、37W、38W、39W、40W时分别进行，共计9次。凡属高危妊娠者，应酌情增

38、加产前检查次数，必要时收住院。（一）首次产前检查应详细询问病史，进行系统的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。1.病史（1）一般项目 年龄：年龄过小易发生难产，年龄过大，特别是35岁以上的初产妇容易并发妊高症、产力异常和产道异常等，此外遗传病儿、先天缺陷儿的发生率明显增高。职业：放射线能诱发基因突变，造成染色体异常。 故妊娠早期接触放射线者可造成流产、胎儿畸形。接触放射性物质、有毒物质、高温作业的孕妇应调换工作。（2）推算预产期（expected date of confinement，EDC）：计算方法为：末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。例如末次月经的第一日是公历2004年6月

39、21日，预产期应为2005年3月28日。如为阴历月份仍减3或加9，日数加15。实际的分娩日期与推算的预产期可以相差12周。若孕妇记不清末次月经或哺乳期月经未复潮而受孕者，则根据早孕反应开始出现或消失的时间、孕妇自觉开始出现胎动的时间、手测子宫底的高度、尺测耻上子宫长度或B超测量胎儿双顶径、胸围、腹围等值，加以推算确定。（3）月经史及婚育史：了解初潮年龄、月经周期、末次月经日期，以便准确推算预产期，月经周期延长者的预产期需相应推迟。询问婚次，了解配偶健康状况及有无遗传性疾病。经产妇则应了解以往妊娠、分娩情况，有无流产、难产、死胎、死产史，末次分娩或流产的日期以及处理情况，分娩的方式、有无产后出血

40、、产褥感染史。了解新生儿的情况。 （4）既往史：重点了解有无心脏病、高血压、糖尿病、血液病、结核病、肝肾疾病等，有无手术史及手术名称，并询问其发病时间及治疗情况。（5）家族史：询问家族有无高血压、糖尿病、结核病、双胎及其他病史。 （6）本次妊娠经过：了解有无早孕反应及严重程度，有无接触可能导致胎儿畸形的潜在因素（放射线、毒物、饲养宠物等）、病毒感染及用药史；妊娠过程中有无阴道流血、腹痛、头晕、头痛、视物不清、心悸、气短及下肢浮肿等症状。2.全身检查 观察发育、营养、身高及精神状态；注意步态，身材矮小者（140cm以下）常伴有骨盆狭窄；检查心肺有无异常，乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷，检查脊柱

41、及下肢有无畸形；测量血压和体重，孕妇血压不超过140/90mmHg，或与基础血压相比，升高不超过30/15 mmHg，超过者属病理状态；测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。3.产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。检查前应告知孕妇检查目的、步骤，检查时动作应轻柔。如检查者为男医生，则应由护士陪同，并注意保护隐私。 （1）腹部检查：检查者站在孕妇右侧。孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开以使腹肌放松。 视诊：注意腹部的大小及形状，有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎

42、儿、羊水过多的可能；腹部过小、宫底过低者，则有胎儿宫内发育迟缓、孕周推算错误的可能；腹部向两侧膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性较大；腹部向前突出（尖腹，多见于初产妇）或向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇）应考虑可能有骨盆狭窄。触诊：注意腹肌的紧张度、有无腹直肌分离、羊水量及子宫肌壁敏感程度。用手测量宫底高度或用软尺测量耻上子宫长度及腹围值。用四步触诊法（图4-5）检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否入盆。做前三步手法时，检查者面向孕妇头端；做第四步手法时，检查者面向孕妇足端。图4-5 腹部四步触诊法（1）第一步；（2）第二步；（3）第三步；（4）第四步第1步手法：检查者两手置于子

43、宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后两手相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。第2步手法：检查者两手分别置于腹部两侧，一手固定，另一手轻轻深按，两手交替，仔细分辨以明确胎背及胎儿肢体的位置。平坦饱满者为胎背；高低不平部分是胎儿肢体，若感到胎儿肢体活动，则更易诊断。第3步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，在耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，并左右推动以确定胎先露是否入盆。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已入盆，则胎先露部不能被推动。 第4步手法：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的

44、两侧，向骨盆入口方向轻轻深按检查，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。当胎先露是胎头或胎臀难以确定时，可进行B型超声、肛诊以协助判断。听诊：妊娠24W以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。妊娠24W以后，胎儿心音多在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐下方左或右侧；臀先露时，胎心在脐上方左或右侧；肩先露时，胎心在脐部下方听得最清楚（图4-6）。当腹肌紧、子宫较敏感、确定胎背位置有困难时，可借助胎心及胎先露综合分析判断胎方位。图4-6 胎心音听诊位置（1）右枕前；（2）右骶前；（3）左枕前；（4）肩先露；（5）左骶前（2）骨盆测量：骨盆测量是产前检查

45、必不可少的项目，因骨盆的大小、形状对分娩有直接影响，决定胎儿能否经阴道分娩。骨盆测量的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种。骨盆外测量：根据外测量的各条径线能对骨盆的大小及其形状作出间接判断。常测量以下径线（表4-3、图4-7、图4-8、图4-9、图4-10、图4-11、图4-12）：表4-3 骨盆外测量各径线径线 孕妇体位 测量方法 正常值髂棘间径 伸腿仰卧位 测量两侧髂前上棘外缘间的距离 2326cm髂嵴间径 伸腿仰卧位 测量两侧髂嵴外缘间最宽的距离 2528cm骶耻外径 左侧卧位右腿 测量耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘 1820cm伸直左腿屈曲 突下（米氏菱形窝的上角髂嵴最高点 与脊柱交点下1.5cm处）的距离坐骨结节间径 仰卧位，两腿 测量两坐骨结节前端内侧缘间的距离 8.59.5cm（出口横径） 弯曲双手紧抱 双膝出口后矢状径 仰卧位，两腿 肛查找到骶骨尖端用汤姆斯出口测量器测 89cm弯曲双手紧抱 量坐骨结节间径的中点到骶骨尖端的距离双膝 耻骨弓角度 仰卧位 两腿弯曲 两手拇指指尖斜着对拢置于耻骨联合下缘 90两手拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度注：坐骨结节间径小于8cm时，测出口后矢状径。图4-7 测量髂棘间径 图4-8 测量髂嵴间径 图4-9 测量骶耻外径 图4-10 测量坐骨结节间径 图4-11