健康生活方式与常见病预防优秀PPT.ppt

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1、健康生活方式与常见病预防第1页，本讲稿共33页主要病情介绍主要病情介绍1.高血压（详细讲）高血压（详细讲）2.冠心病冠心病3.缺血性心脏病缺血性心脏病 4.心肌梗塞（心肌梗塞（AMI）5.脑出血脑出血 6.脑血栓脑血栓7.脑血管栓塞脑血管栓塞 8.脑血管痉挛脑血管痉挛9.糖尿病（详细讲）糖尿病（详细讲）第2页，本讲稿共33页一、高血压一、高血压1.概述概述（1）定义定义：临床上收缩压（高压）或舒张压（低压）：临床上收缩压（高压）或舒张压（低压）增高。正常人血压有一定程度的波动。增高。正常人血压有一定程度的波动。世界卫生组织建议的血压判别标准：世界卫生组织建议的血压判别标准：正常成人血压正常成人

2、血压的收缩压的收缩压=140mmHg,舒张压舒张压=160mmHg,及及/或舒张压或舒张压=95mmHg;临界高血压临界高血压：血压数值在上述二者之间。：血压数值在上述二者之间。第3页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压1.概述概述（2）原发性高血压与继发性高血压原发性高血压与继发性高血压 高血压只是某些疾病临床症状之一时称为高血压只是某些疾病临床症状之一时称为症状性高血症状性高血压或继发性高血压压或继发性高血压（临床（临床12%）；）；病因不明者称为病因不明者称为原发性高血压或高血压病原发性高血压或高血压病（临床所（临床所见绝大多数）。见绝大多数）。（3）高血压的发病情况高血压的发病情况第4

3、页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压 2.2.病因病因 高血压病因未明，可能高血压病因未明，可能与以下因素有关与以下因素有关：年龄、职业与环境、家族与遗传、食盐、体年龄、职业与环境、家族与遗传、食盐、体重、饮用水与饮食关系。重、饮用水与饮食关系。3.3.病理病理 心、脑、肾最重要。心、脑、肾最重要。如如:冠状动脉粥样硬化（冠心病）、脑动脉硬冠状动脉粥样硬化（冠心病）、脑动脉硬化、肾动脉硬化，即发生心功能不全、脑水化、肾动脉硬化，即发生心功能不全、脑水肿、肾功能衰竭。肿、肾功能衰竭。第5页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压4.临床表现临床表现 高血压病可分为缓进型和急进型两类，常见的多为缓进

4、高血压病可分为缓进型和急进型两类，常见的多为缓进型：型：(1)(1)缓进型高血压缓进型高血压：早期多无症状，偶尔体检时发现高：早期多无症状，偶尔体检时发现高血压，或在精神紧张、情绪激动或劳累后有头晕、头血压，或在精神紧张、情绪激动或劳累后有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。早期高血压仅暂时升高，随病程进展，血压持久增高。早期高血压仅暂时升高，随病程进展，血压持久增高。第6页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压4.4.临床表现临床表现 (1)(1)缓进型高血压缓进型高血压 a.a.脑部表现脑部表现：头痛、头晕最常见。血压急剧升

5、高发生脑血管痉挛。头痛、头晕最常见。血压急剧升高发生脑血管痉挛。长期高血压血管病变基础上血压骤升可导致脑出血。长期高血压血管病变基础上血压骤升可导致脑出血。脑出血多发生在体力活脑力紧张活动是发病。脑出血多发生在体力活脑力紧张活动是发病。在脑血管硬化的基础上也可发生脑血栓，形成脑梗，发病慢，在脑血管硬化的基础上也可发生脑血栓，形成脑梗，发病慢，多在休息时发生，血压升高不显著。多在休息时发生，血压升高不显著。第7页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压 4.临床表现临床表现 (1)(1)缓进型高血压缓进型高血压b.b.心脏表现心脏表现：长期高血压引起心脏形态和功能改变称为高血：长期高血压引起心脏形态

6、和功能改变称为高血压性心脏病。压性心脏病。如合并冠心病，有心绞痛或心肌梗塞发生。如合并冠心病，有心绞痛或心肌梗塞发生。c.c.肾脏表现肾脏表现：长期高血压使肾小动脉硬化，可引起夜尿、多尿，尿：长期高血压使肾小动脉硬化，可引起夜尿、多尿，尿中有蛋白、管型和红细胞，晚期出现氮质血症和尿毒症。中有蛋白、管型和红细胞，晚期出现氮质血症和尿毒症。d.d.眼底病变眼底病变：早期视网膜动脉痉挛，逐渐发展到眼底出血或棉絮：早期视网膜动脉痉挛，逐渐发展到眼底出血或棉絮状渗出，视神经乳头水肿。状渗出，视神经乳头水肿。第8页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压 4.临床表现临床表现 (2)(2)急进型高血压急进型高

7、血压(恶性高血压恶性高血压)占高血压的占高血压的10%10%左右左右,多见于青年和中年人多见于青年和中年人；血压显著升高血压显著升高,舒张压多在舒张压多在130mmHg130mmHg以上，可出现心、肾功以上，可出现心、肾功能衰竭、高血压脑病，病人多死于尿毒症；能衰竭、高血压脑病，病人多死于尿毒症；临床上所称临床上所称“高血压危象高血压危象”，是指血压急剧升高引起的严重临，是指血压急剧升高引起的严重临床表现，主要为恶性高血压和高血压脑病。床表现，主要为恶性高血压和高血压脑病。第9页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压5.高血压病的分期高血压病的分期 (1)(1)第一期高血压第一期高血压 (2)(

8、2)第二期高血压第二期高血压：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：体检体检X X线、心电图或超声心动图象左心室肥大；线、心电图或超声心动图象左心室肥大；眼底眼底动脉普通或局部狭窄；动脉普通或局部狭窄；蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。高。(3)(3)第三期高血压第三期高血压：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：脑出血或高血压脑病；脑出血或高血压脑病；心力衰竭；心力衰竭；肾功能衰竭；肾功能衰竭；眼眼底有出血或渗出；伴或不伴有视神经乳头水肿。底有出血或渗出；伴或不伴有视神经乳头水肿。第10页，本讲

9、稿共33页一、一、高血压高血压6.治疗治疗 用现有治疗方法高血压可以获得控制，它是一种慢性病，容易用现有治疗方法高血压可以获得控制，它是一种慢性病，容易复发，必须坚决长期合理治疗，治疗高血压分一般治疗和药物复发，必须坚决长期合理治疗，治疗高血压分一般治疗和药物治疗：治疗：(1)(1)一般治疗一般治疗：高血压的发病既与神经功能有关，必须了解：高血压的发病既与神经功能有关，必须了解病人的思想与工作情况，提出合理治疗方案。应使病人病人的思想与工作情况，提出合理治疗方案。应使病人注意劳逸结合，保证充分睡眠，避免过度紧张与劳累，注意劳逸结合，保证充分睡眠，避免过度紧张与劳累，进行适当体育锻炼，饮食宜清淡

10、，少进含盐或胆固醇多进行适当体育锻炼，饮食宜清淡，少进含盐或胆固醇多的食物，食量以不使体重超重为度，戒烟避免过度饮酒，的食物，食量以不使体重超重为度，戒烟避免过度饮酒，精神紧张时当选用镇静药。精神紧张时当选用镇静药。(2)(2)药物治疗药物治疗第11页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压7.预后预后 缓进型高血压病缓进型高血压病适当治疗预后较好，不治不充分可发适当治疗预后较好，不治不充分可发生心、脑、肾的伴发病，死亡原因以脑血管意外为最多，生心、脑、肾的伴发病，死亡原因以脑血管意外为最多，其次为心力衰竭和尿毒症。其次为心力衰竭和尿毒症。急进型高血压病急进型高血压病预后差，不治疗多在预后差，不治

11、疗多在6 6个月内死亡。个月内死亡。8.预防预防 劳逸结合、加强锻炼、防止超重、饮食清淡。劳逸结合、加强锻炼、防止超重、饮食清淡。第12页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压9.血压的变化血压的变化 心室收缩时动脉压力最高（收缩压）；心室收缩时动脉压力最高（收缩压）；心室舒张时血压最高（舒张压）。心室舒张时血压最高（舒张压）。（1 1）血压升高常见于：）血压升高常见于：高血压；高血压；部分升高者；部分升高者；收缩压收缩压升高，而舒张压降低者。升高，而舒张压降低者。（2 2）血压降低常见于：）血压降低常见于：急性；急性；慢性。慢性。第13页，本讲稿共33页一、一、高血压高血压 9.血压的变化血压

12、的变化 (3)(3)脉压差变化脉压差变化 脉压差升高；脉压差升高；脉压差降低。脉压差降低。成人正常值：脉压差：成人正常值：脉压差：3040mmHg3040mmHg 右臂左臂：右臂左臂：mmHgmmHg 下肢上肢：下肢上肢：mmHgmmHg 两臂血压不等；两臂血压不等；上下肢血压变异（上肢下肢）上下肢血压变异（上肢下肢）第14页，本讲稿共33页二、二、冠心病冠心病1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化，使血管腔冠心病是冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能改变（

13、痉挛）一致，统它和冠状动脉功能改变（痉挛）一致，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，也称为缺血型心脏病心病，也称为缺血型心脏病.冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型最常见类型.第15页，本讲稿共33页二、二、冠心病冠心病 2.2.冠心病的类型冠心病的类型 根据冠状动脉病变的部位范围、血管阻塞程度、心肌供血不根据冠状动脉病变的部位范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度，本病一般可分为五种临床类型：足的发展速度，本病一般可分为五种临床类型：(1)(1)隐匿型冠心病隐匿型冠心病 (2)(2)心绞痛型冠心病心绞痛

14、型冠心病 (3)(3)心肌梗塞型心脏病心肌梗塞型心脏病 (4)(4)心肌硬化型冠心病心肌硬化型冠心病 (5)(5)猝死型冠心病猝死型冠心病 第16页，本讲稿共33页二、二、冠心病冠心病 2.2.冠心病的类型冠心病的类型冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗塞甚至猝死。但有粥样硬化的起心绞痛、心肌梗塞甚至猝死。但有粥样硬化的冠状动脉，更可发生痉挛。冠状动脉，更可发生痉挛。冠状动脉其它病变冠状动脉其它病变治疗本病时应包括动脉粥样硬化，改善心肌供血，控制治疗本病时应包括动脉粥样硬化，改善心肌供血，控制心力衰竭和心律失常以及心脏复苏等措施。

15、心力衰竭和心律失常以及心脏复苏等措施。第17页，本讲稿共33页三、三、缺血性心脏病缺血性心脏病“缺血性心脏病缺血性心脏病”与与“冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病”是同义词。是同义词。缺血性心脏的分类：缺血性心脏的分类：1.1.原发性心脏骤停原发性心脏骤停 2.2.心绞痛心绞痛（1 1）心绞痛的分类）心绞痛的分类 劳累性心绞痛（劳累性心绞痛（特点特点）分类分类：a.a.初发性劳累性心绞痛初发性劳累性心绞痛 b.b.稳定型劳累性心绞痛稳定型劳累性心绞痛 c.c.恶化型劳累型心绞痛恶化型劳累型心绞痛 第18页，本讲稿共33页三、三、缺血性心脏病缺血性心脏病 2.2.心绞痛心绞痛 （1 1）心绞痛的分

16、类）心绞痛的分类 自发性心绞痛自发性心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛 不稳定型心绞痛：初发劳累型心绞痛、恶化型劳累型不稳定型心绞痛：初发劳累型心绞痛、恶化型劳累型心绞痛及自发性新绞痛常称为心绞痛及自发性新绞痛常称为“不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛”。第19页，本讲稿共33页三、三、缺血性心脏病缺血性心脏病2.2.心绞痛心绞痛（2 2）心绞痛的诊断）心绞痛的诊断 病史病史 体征体征 心电图心电图 动态心电图动态心电图 心电图运动实验心电图运动实验（3 3）鉴别诊断）鉴别诊断 （4 4）预后）预后（5 5）治疗）治疗 掌握发作规律，清除恐惧心理，防止强烈体力劳动、过度紧张掌握发作规律，清除恐惧心理，

17、防止强烈体力劳动、过度紧张与情绪变化，限制动物脂肪与胆固醇食物，避免饱餐、戒烟，与情绪变化，限制动物脂肪与胆固醇食物，避免饱餐、戒烟，同时治疗与加重心绞痛的疾病。同时治疗与加重心绞痛的疾病。第20页，本讲稿共33页四、四、心肌梗塞（心肌梗塞（AMI）急性心梗的诊断和急症处理急性心梗的诊断和急症处理 急性心梗是冠状动脉某支严重狭窄或完全闭塞而致心肌急性心梗是冠状动脉某支严重狭窄或完全闭塞而致心肌缺血坏死缺血坏死.AMI.AMI的的临床表现临床表现（1 1）先驱症状）先驱症状 （2 2）典型症状）典型症状 老年心梗的特点老年心梗的特点凡有下列情况应考虑有心梗的可能：凡有下列情况应考虑有心梗的可能：

18、第21页，本讲稿共33页四、四、心肌梗塞（心肌梗塞（AMI）.AMI.AMI的的临床表现临床表现（3 3）体征）体征 （4 4）心电图）心电图 （5 5）血清酶）血清酶 2.AMI 2.AMI的诊断的诊断 3.3.鉴别诊断鉴别诊断 4.4.并发症并发症 5.5.治疗治疗（1 1）一般治疗）一般治疗 休息休息 吸氧吸氧 止痛止痛（2 2）限制和缩小梗塞面积）限制和缩小梗塞面积 溶栓溶栓 冠状搭桥术冠状搭桥术（3 3）药物治疗）药物治疗 预防药物预防药物第22页，本讲稿共33页五、脑出血五、脑出血 概述：临床最常见为卒中，包括：脑溢血、脑血栓形成、脑概述：临床最常见为卒中，包括：脑溢血、脑血栓形成

19、、脑栓塞于脑血管痉挛。栓塞于脑血管痉挛。动脉环及脑膜血管病常见于外伤性硬脑膜外或硬脑膜内动脉环及脑膜血管病常见于外伤性硬脑膜外或硬脑膜内血肿及颅内动脉病自发破裂，造成膜下腔出血。血肿及颅内动脉病自发破裂，造成膜下腔出血。2.2.病因病因 3.3.病理病理:出血部位以内囊出血部位以内囊、外囊及多见、外囊及多见 4.4.临床表现临床表现 5.5.诊断诊断 6.6.治疗治疗 7.7.预后预后：脑出血死亡率较高，约占：脑出血死亡率较高，约占70%70%左右，其中左右，其中50%50%以上以上,死于死于48h48h内，内，昏迷极深，血压过高，极深，呼吸不规律，高热，瞳孔变化均系不昏迷极深，血压过高，极深

20、，呼吸不规律，高热，瞳孔变化均系不良之征兆。良之征兆。8.8.预防预防：治疗高血压及动脉硬化，降胆固醇及甘油酸脂，防止：治疗高血压及动脉硬化，降胆固醇及甘油酸脂，防止剧烈活动。剧烈活动。第23页，本讲稿共33页六、脑血栓六、脑血栓本病本病形成主要因素形成主要因素为血管腔狭窄，血液成份的改变，为血管腔狭窄，血液成份的改变，以及血流缓慢，另外是血管硬化或粥样硬化。多在休以及血流缓慢，另外是血管硬化或粥样硬化。多在休息或睡眠时发生，醒来时发现半身不遂，昏迷是在大息或睡眠时发生，醒来时发现半身不遂，昏迷是在大动脉完全阻塞时才出现。动脉完全阻塞时才出现。预后预后：全阻塞血管之大小及部分而定，死亡率相当于

21、：全阻塞血管之大小及部分而定，死亡率相当于脑出血的脑出血的1/301/30。第24页，本讲稿共33页七、七、脑血管栓塞脑血管栓塞栓子的来源：心脏血管壁的赘生物（风湿性心脏病）栓子的来源：心脏血管壁的赘生物（风湿性心脏病），治疗不慎造成空气血栓、骨折引起脂肪栓子。，治疗不慎造成空气血栓、骨折引起脂肪栓子。治疗扩血管、溶栓。治疗扩血管、溶栓。八、八、脑血管痉挛脑血管痉挛本病由高血压引起，病理变化暂时性而本病由高血压引起，病理变化暂时性而治疗主要是处理脑水肿为主，降压及舒张血管，症状短期治疗主要是处理脑水肿为主，降压及舒张血管，症状短期内消失，故预后佳。内消失，故预后佳。第25页，本讲稿共33页九、

22、糖尿病九、糖尿病1.1.概述概述 发病原因发病原因是胰岛素分泌绝对或相对不足和靶细胞是胰岛素分泌绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素敏感性降低。对胰岛素敏感性降低。临床主要表现临床主要表现：“三多症三多症”多尿、多饮、多食，多尿、多饮、多食，烦渴、清痰等表现。严重时发生中毒，严重的伴发症，烦渴、清痰等表现。严重时发生中毒，严重的伴发症，如：肺结核、冠心病、高血压、白内障。如：肺结核、冠心病、高血压、白内障。糖尿病本身不死人，大部分死于伴发症。糖尿病本身不死人，大部分死于伴发症。第26页，本讲稿共33页九、糖尿病九、糖尿病2.2.糖尿分类糖尿分类胰岛素依赖型（胰岛素依赖型（型）：空腹及餐后胰岛素分泌绝

23、对不型）：空腹及餐后胰岛素分泌绝对不足足非非胰岛素依赖型（胰岛素依赖型（型）：胰岛素相对不足，在第一时型）：胰岛素相对不足，在第一时相分泌减弱相分泌减弱 青少年发病型青少年发病型（型）型）成年发病型成年发病型（型）型）特殊情况：特殊情况：（1 1）无症状型糖尿病）无症状型糖尿病 （2 2）糖尿病前期）糖尿病前期 （3 3）隐性糖尿病）隐性糖尿病第27页，本讲稿共33页九、糖尿病九、糖尿病3.3.病因和发病机理病因和发病机理 糖尿病发病原因及发病机理尚未完全阐明，但基本环糖尿病发病原因及发病机理尚未完全阐明，但基本环节是胰岛病变，导致胰岛素分泌不足或延迟引起，与多节是胰岛病变，导致胰岛素分泌不足

24、或延迟引起，与多基因疾病也有一定关系。基因疾病也有一定关系。非胰岛素型糖尿病最多见，在许多糖尿病历中占非胰岛素型糖尿病最多见，在许多糖尿病历中占90%90%以上，多发生在以上，多发生在4040岁以上成人，不少病人体型肥岁以上成人，不少病人体型肥胖，但与遗传因素有关，这是它的胖，但与遗传因素有关，这是它的基本病因基本病因。第28页，本讲稿共33页九、糖尿病九、糖尿病3.3.病因和发病机理病因和发病机理 (1)(1)糖尿病从病理上讲，约糖尿病从病理上讲，约70%70%病人全身小血管和微血管病人全身小血管和微血管出现病变，表现动脉硬化和继发性高血压。出现病变，表现动脉硬化和继发性高血压。(2)(2)

25、糖尿病肾病变，病史较长（超过糖尿病肾病变，病史较长（超过1010年），多数病人出年），多数病人出现肾病变、肾小球硬化症。这也是现肾病变、肾小球硬化症。这也是型病人型病人首位死亡原首位死亡原因因。(3)(3)脂肪肝脂肪肝第29页，本讲稿共33页九、糖尿病九、糖尿病3.3.实验室检查实验室检查尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要依尿糖测定：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要依据据,也是判断治疗控制程度的指标之一也是判断治疗控制程度的指标之一肾小球硬化症肾小球硬化症妊娠时妊娠时糖尿病人可出现糖化血红路尿糖尿病人可出现糖化血红路尿第30页，本讲稿共33页九、糖尿病九、糖尿病4.4.诊断标准诊断标准（1 1）空

26、腹血糖上限为）空腹血糖上限为7.2mmol/l7.2mmol/l 餐后餐后2 2小时血糖正常上限为小时血糖正常上限为11.1mmol/l11.1mmol/l（2 2）19801980年世界性组织年世界性组织“糖尿专家委员会糖尿专家委员会”第二次提出第二次提出糖尿病诊断暂行标准：糖尿病诊断暂行标准：如有糖尿病症状：任何时候血糖如有糖尿病症状：任何时候血糖=11.1 mmol/l=11.1 mmol/l及及/或空或空腹血糖腹血糖=7.8 mmol/l=7.8 mmol/l可诊断为糖尿病可诊断为糖尿病如任何时候血糖如任何时候血糖7.8mmol/l7.8mmol/l及空胶血糖及空胶血糖5.6mmol/

27、l5.6mmol/l可排可排除糖尿病。除糖尿病。第31页，本讲稿共33页九、糖尿病九、糖尿病4.4.防治防治 糖尿病治疗糖尿病治疗（1 1）饮食治疗：必须强调饮食治疗是一项基础治疗措施。）饮食治疗：必须强调饮食治疗是一项基础治疗措施。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物，定时定量，肥胖给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物，定时定量，肥胖者宜给予低热量饮食，有高脂血症、高脂蛋白血症；者宜给予低热量饮食，有高脂血症、高脂蛋白血症；提倡粗纤维含量较多的食品：糙米、面、蔬菜等。促进胃肠蠕动，提倡粗纤维含量较多的食品：糙米、面、蔬菜等。促进胃肠蠕动，延缓消化吸收，有利于控制高血糖；延缓消化吸收，

28、有利于控制高血糖；如肥胖患者体重不下降，而治疗措施适当，病人应进一步减如肥胖患者体重不下降，而治疗措施适当，病人应进一步减少因事总热量。少因事总热量。（2 2）药物治疗）药物治疗第32页，本讲稿共33页八、糖尿病八、糖尿病5.5.防治防治 糖尿病治疗：糖尿病治疗：（1 1）饮食治疗饮食治疗必须强调饮食治疗是一项基础治疗，给予高热量、高蛋白、高必须强调饮食治疗是一项基础治疗，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物，定时定量。维生素、低脂肪食物，定时定量。肥胖者宜给予低热量饮食饮食，有高脂血症、高脂蛋白血症，肥胖者宜给予低热量饮食饮食，有高脂血症、高脂蛋白血症，并提倡粗粮、纤维含量较多的食品：糙米、面、蔬菜等，促进并提倡粗粮、纤维含量较多的食品：糙米、面、蔬菜等，促进胃肠蠕动，延缓消化吸收，有利于控制高血糖。胃肠蠕动，延缓消化吸收，有利于控制高血糖。如肥胖患者体重不下降，而治疗措施适当，病人应进一步减少如肥胖患者体重不下降，而治疗措施适当，病人应进一步减少总热量总热量如在治疗过程中体型消瘦，体重已恢复，饮食方案要调整，如在治疗过程中体型消瘦，体重已恢复，饮食方案要调整，以避免体重继续增加。以避免体重继续增加。（2 2）药物治疗药物治疗第33页，本讲稿共33页