炎症性肠病克罗恩病 精.ppt

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1、炎症性肠病克罗恩病炎症性肠病克罗恩病 第1页，本讲稿共31页溃疡性结肠炎克罗恩病炎症性肠病(IBD)定义 炎症性肠病专指病因未明的炎症性肠病，主要是胃肠道的慢性炎症性病变，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（Crohns disease，CD）等。第2页，本讲稿共31页主要内容主要内容概述病理与临床表现CDCD诊断和鉴别诊断临床治疗与EN第3页，本讲稿共31页克罗恩病克罗恩病 病因尚不清楚的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，病变多见于末段回肠及邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布,临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，伴有发热、营养障碍等全身表现，以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等肠外表现，

2、有终身复发倾向，发病年龄多在1530岁，男女患病率近似，我国发病率不高。第4页，本讲稿共31页CD累及消化道各部位频率病灶分布图第5页，本讲稿共31页1.大体病理：(1)部位：自口腔至肛门整个消化道均可受累，但回盲部最多见(50%以上)，小肠 次之，结肠者10%。(2)形态：病变节段性和正常组织分界清晰，裂隙状纵行溃疡，炎性息肉，铺路 石状,肠腔狭窄,局部脓肿，内外瘘.2.组织病理：(1)全壁性炎症 (2)非干酪性肉芽肿CDCD病理病理第6页，本讲稿共31页第7页，本讲稿共31页第8页，本讲稿共31页腹痛：右下腹痛多见，阵发性伴肠鸣，餐后加重，排便 可缓解。原因：痉挛、穿孔、脓肿形成、肠梗阻。

3、腹泻：糊状，无脓血或粘液，累及直肠者有里急后重。原因：炎症、蠕动增加、吸收不良。发热：多为低热或中等度发热，可伴毒血症。瘘管形成：内瘘或外瘘。原因：溃疡穿孔。腹块：右下腹与脐周多见，边缘不清，质地中，有压痛，多固定。原因：肠粘连，组织增厚，淋巴结肿大、脓肿。肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿、肛裂。可先于腹部症状。CDCD消化系统临床表现消化系统临床表现第9页，本讲稿共31页全身表现：发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、骨质 疏松、水电解质平衡紊乱、生长发育障 碍等。肠外表现：杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、结节 红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、硬化性胆管炎、慢活肝、脾肿大等。并发症：肠梗阻(最多见)；腹

4、腔脓肿；吸收不良；肠穿孔与肠出血；胆结石及尿路结石；中毒性结肠扩张；癌变。CDCD全身性、肠外表现及并发症全身性、肠外表现及并发症第10页，本讲稿共31页 综合症状、体征、实验室及其他辅助检查进行考虑，确诊需靠组织活检。鉴别诊断：主要是溃结。CDCD诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第11页，本讲稿共31页WHOWHO克罗恩病诊断要点克罗恩病诊断要点项项 目目 临床临床 X X线线 内镜内镜活检活检切除标本切除标本节段性病变节段性病变+纵行溃疡铺路石纵行溃疡铺路石+全壁炎症病变全壁炎症病变+(腹块腹块)+(狭窄狭窄)+(狭窄狭窄)+非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管裂沟、瘘管 +肛门部病变肛

5、门部病变 +注：具有上述注：具有上述1 1、2 2、3 3者为疑诊，加上者为疑诊，加上4 4、5 5、6 6中任一项可确诊；中任一项可确诊；有第有第4 4项者，加上项者，加上1 1、2 2、3 3中的任何二项可确诊。中的任何二项可确诊。第12页，本讲稿共31页溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别项项 目目 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(UC)(UC)克罗恩病克罗恩病(CD)(CD)症状症状脓血便多见脓血便多见腹泻腹泻,脓血便少见脓血便少见病变分布病变分布病变连续病变连续呈节段性呈节段性直肠受累直肠受累绝大多数受累绝大多数受累少见少见末段回肠受累末段回肠受累罕见罕见多见多见肠腔狭

6、窄肠腔狭窄少见少见,中心性中心性多见多见,偏心性偏心性瘘管形成瘘管形成罕见罕见多见多见内镜表现内镜表现浅溃疡充血水肿颗粒状浅溃疡充血水肿颗粒状纵行溃疡纵行溃疡,鹅卵石样鹅卵石样活检特征活检特征固有层弥漫炎症固有层弥漫炎症,隐窝脓隐窝脓肿肿,杯状细胞减少杯状细胞减少裂隙溃疡裂隙溃疡,肉芽肿肉芽肿黏膜下黏膜下LCLC聚集聚集第13页，本讲稿共31页IBDIBD患者营养不良发生率高患者营养不良发生率高 高达高达75%的急性的急性IBD患者伴有体重降低和低患者伴有体重降低和低蛋白血症，还可伴有贫血、维生素（特别是维蛋白血症，还可伴有贫血、维生素（特别是维生素生素D和和B12）和微量元素缺乏。）和微量元

7、素缺乏。伴有短肠、严重肠瘘以及因肠道狭窄导致进伴有短肠、严重肠瘘以及因肠道狭窄导致进食减少的患者则多发生营养不良。食减少的患者则多发生营养不良。第14页，本讲稿共31页IBDIBD营养不良影响儿童发育营养不良影响儿童发育约约40%儿童期儿童期IBD患者生长迟缓，其中约患者生长迟缓，其中约90%的的病例在确诊病例在确诊IBD前已出现生长迟缓。前已出现生长迟缓。7%-30%的克罗恩病患儿的生长发育低于生长曲的克罗恩病患儿的生长发育低于生长曲线的第线的第5百分位。百分位。第15页，本讲稿共31页第16页，本讲稿共31页炎症性肠病引起的营养不良炎症性肠病引起的营养不良营养缺乏在克罗恩病中的发生率（%）

8、在溃疡性结肠炎中的发生率（%）体重下降65-7518-62低蛋白血症25-8025-50小肠蛋白丢失75负氮平衡69贫血60-8066铁缺乏3981维生素B12缺乏485叶酸缺乏5436钙缺乏13镁缺乏14-33钾缺乏6-20第17页，本讲稿共31页炎症性肠病引起的营养不良炎症性肠病引起的营养不良营养缺乏在克罗恩病中的发生率（%）在溃疡性结肠炎中的发生率（%）维生素A缺乏11没有报告维生素B1缺乏没有报告维生素C缺乏没有报告维生素D缺乏75维生素K缺乏没有报告锌缺乏铜缺乏代谢性骨病第18页，本讲稿共31页IBDIBD营养支持营养支持原则：原则：1.1.加强营养状况监测；加强营养状况监测；2.2

9、.补充微量元素及维生素；补充微量元素及维生素；3.3.治疗或预防蛋白质能量营养不良治疗或预防蛋白质能量营养不良第19页，本讲稿共31页1.1.加强营养状况监测加强营养状况监测（1 1）膳食调查及全面评价饮食摄入情况；）膳食调查及全面评价饮食摄入情况；（2 2）常规监测营养状况和营养素缺乏情况；）常规监测营养状况和营养素缺乏情况；第20页，本讲稿共31页IBDIBD时的营养监测时的营养监测指标监测时机身高每次随访时（儿童每次随访时（儿童2323次次/年）年）体重每次随访每次随访膳食回顾每次随访每次随访血红蛋白、红细胞每次随访每次随访白蛋白活动期：每隔活动期：每隔14d14d；静止期：静止期：12

10、12次次/年年铁蛋白活动期：每周；活动期：每周；静止期：静止期：1212次次/年年维生素D/Ca活动期：每次急性发作时；活动期：每次急性发作时；静止期：每年静止期：每年维生素B12、叶酸末端回肠病变或切除患者及柳氮磺吡啶治疗时末端回肠病变或切除患者及柳氮磺吡啶治疗时锌、硒每年每年微量元素,其他维生素根据临床情况根据临床情况骨密度 每每2 2年，如果发生异常情况或开始治疗后年，如果发生异常情况或开始治疗后则每年监测则每年监测第21页，本讲稿共31页2.2.补充微量元素及维生素补充微量元素及维生素（1 1）多数）多数IBDIBD患者有必要补充微量元素及维生素；患者有必要补充微量元素及维生素；（2

11、2）急性或进展期克罗恩病患者维生素）急性或进展期克罗恩病患者维生素D D及骨密度下降及骨密度下降普遍，由于乳糖不耐，钙的摄入亦减少；普遍，由于乳糖不耐，钙的摄入亦减少；（3 3）末端回肠病变或切除患者，以及使用柳氮磺吡啶）末端回肠病变或切除患者，以及使用柳氮磺吡啶的患者需要补充维生素的患者需要补充维生素B12B12和叶酸。和叶酸。第22页，本讲稿共31页3.3.治疗和预防蛋白质能量营养不良治疗和预防蛋白质能量营养不良（1 1）如果出现营养不良或生长迟缓，应口服）如果出现营养不良或生长迟缓，应口服(ONS)(ONS)或肠内营养补充；或肠内营养补充；（2 2）长期）长期ENEN儿童，可夜间管饲：可

12、胃造瘘；儿童，可夜间管饲：可胃造瘘；（3 3）反复手术导致短肠综合征患者，可长期）反复手术导致短肠综合征患者，可长期EN.EN.第23页，本讲稿共31页1.一般治疗：营养、对症、支持2.柳氮磺胺吡啶适用于结肠Crohn病，美沙拉嗪适用于回肠、结肠；3.肾上腺皮质激素：适用于本病活动期特别是以小肠病为主及有肠外表现者，不能防止复发，副作用较多,泼尼松3040 mg/d，重者60 mg/dCDCD临床治疗临床治疗第24页，本讲稿共31页4.免疫抑制剂：硫唑嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性或反复发作者，2mg/(kg.d)，36个月见效，持续12年，不良反应为白细胞减少等骨髓抑制

13、表现5.抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮6.手术治疗：适用于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成，急性肠穿孔或不能控制的肠出血第25页，本讲稿共31页预后：治疗可好转，也可自行缓解，但易复发，病死率10%。预防：临床无有效措施（长期EN补充？）第26页，本讲稿共31页肠内营养疗法的特点：保持胃肠道功能的正常延续性，可防止静脉营养疗法时可能发生的肠道粘膜萎缩。而有利于保持与改善肠道粘膜的屏障与免疫功能，保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各种肠道与体内重要激素的平衡，从而促进肠道病变与功能以及全身营养状况的恢复。CDCD治疗与营养支持治疗与营养支持第27页，本讲稿共31页免疫营养与CDCDCD治疗与营养支持治疗与

14、营养支持谷氨酰胺 精氨酸 -3脂肪酸（或鱼油）核苷酸优点：减轻肠粘膜破坏促进肠屏障恢复减少细菌移位第28页，本讲稿共31页时时 间间用用 量量配配 方方第第13d300ml米米30+乳菌乳菌2+谷氨酰胺谷氨酰胺2（病人可口服纯米汤）（病人可口服纯米汤）第第47d500ml米米60+乳菌乳菌2+混维混维2+谷氨酰胺谷氨酰胺2（病人可口服稀米粥）（病人可口服稀米粥）第第7d800ml（三升袋减量）（三升袋减量）小百肽小百肽60+米米40+混维混维2+乳菌乳菌2（病人可口服低脂少渣流食）（病人可口服低脂少渣流食）1000ml（三升袋停用）（三升袋停用）小百肽小百肽100+米米50+混维混维2+乳菌乳

15、菌2（病人可口服低脂少渣流食）（病人可口服低脂少渣流食）CD营养治疗管理营养治疗管理肠内营养方案肠内营养方案第29页，本讲稿共31页UC营养治疗管理营养治疗管理出院营养指导出院营养指导炎性炎性肠肠病病(IBD)营营养治养治疗疗建建议议一、膳食一、膳食营营养目的养目的减轻肠道负担，帮助肠黏膜修复，及时补充营养的丢失和消耗，改善身体营养状况，预防并发症的发生。二、膳食二、膳食营营养制养制订订1.病情恢复期予以病情恢复期予以营营养充足的无刺激的少渣半流食，养充足的无刺激的少渣半流食，稳稳定期少渣定期少渣软软食食选择营养价值高、细软易消化的食物，如粥、面食、鱼类、蛋类、禽类等；2.少量多餐，每日少量多

16、餐，每日46餐餐 干稀搭配、逐渐增量；3.补充水分、维生素补充水分、维生素4.烹调原则烹调原则 饮食应制成柔软易消化的食物，应以清淡为主，忌油腻和刺激性调味品；选用拌、清炖、蒸、汆等烹调方法，忌油炸、熏烤；5.饮食禁忌饮食禁忌 禁食产气牛奶、豆浆、过甜的食物和整粒大豆;禁食含粗纤维的部分蔬菜和主食，如粗粮、韭菜、芹菜、白萝卜等；限制各种脂肪含量高的食物，如肥肉、动物油等。三、食三、食谱举谱举例例 低脂少渣半流食(恢复期)低脂少渣软饭（稳定期）说说明：明：1.强强调调个体适个体适应应，不必，不必长长期使用切碎制期使用切碎制软软的制的制备备方法，但方法，但应应避免患者不能耐受的食物；避免患者不能耐受的食物；2.进进食食环环境与加餐境与加餐 进进食食时应时应心情舒心情舒畅畅、细细嚼慢咽、照嚼慢咽、照顾顾患者的膳食患者的膳食习惯习惯，适当予以易消化不刺激，适当予以易消化不刺激 肠肠道的复合道的复合营营养液养液进进行加餐。行加餐。早餐大米粥、嫩蛋羹加餐复合营养液午餐番茄蛋花龙须面、蒸土豆泥加餐复合营养液晚餐肉末粥、胡萝卜泥加餐复合营养液早餐肉松粥、煮嫩鸡蛋、小面包加餐冲藕粉、苏打饼干午餐鱼肉丸子、烂饭、冬瓜豆腐加餐低脂酸奶或营养液晚餐蒸茄子、烩丝瓜、小抄手加餐复合营养液第30页，本讲稿共31页第31页，本讲稿共31页