特种设备告知单.doc

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1、特种设备安装改造维修告知书 告知书编号：F2012-0202-0401-2012施工单位：（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别许可证编号许可证有效期日联系人电 话传 真地 址邮 编使用单位全称联系人电 话传 真地 址邮 编注1：告知书按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知书编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。注3：设备名称包括类别、型号。注4：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。电梯土建检查合格报告杭州市特种设备检测院：我单位对以下数量及安装位置的电梯土建图纸及实际

2、土建的项目进行检查。检查结论：顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间，安全门，通道，盘车，机房及井道通风等项目均符合所安装电梯的相关安全技术规范及标准要求；电梯可以正常安装及安装完成后符合相关要求。电梯数量及安装位置： 施工单位（盖章） 2012年 4 月18 日特种设备安装改造维修监督检验申请附表使用单位设备台数制造单位名称制造单位许可证制造日期施工类别主要施工项目施工方案是否经审批是 否设备种类电梯设备类别安装设备型号设备级别C设备品种（型式）工程计划施工日期开始工程总预算（万元）土建竣工设备分包单位施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文

3、件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员的情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）安 装 备 忘 录使用单位名称：杭州余杭利春化纤织造厂我单位在 安装 1 台电梯，根据特种设备安全监察条例、特种设备安全技术规范TSG T7001-2009、TSG T5001-2009的要求，一、电梯的使用环境应满足：1 机房空气温度应保持在5-40之间；2 电网输入电压应正常，电压波动应在额定电压值7%范围内；3 环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 二、电梯使用单位应提供以下资料：1 组织机构代码证或者电梯产权所有者（指个人拥有）身份证（复印件1份）；2 特种设备使用注册登

4、记表（一式两份）；3 安全技术档案；4 以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度；5 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；6 按照规定配备拥有特种设备作业人员证的电梯安全管理人员；7 医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，由持证的电梯司机操作；根据第7条的要求，贵方的电梯是否需要司机操作：需要司机操作（需提供电梯司机证）不需要司机操作安装单位（盖章）： 年 月 日-我单位承诺电梯使用环境符合特种设备安全技术规范TSG T7001-2009的要求，同时提供：我单位电梯需要投入使用，承诺在电梯监督检验完成前，提供以上全部资料我单位电

5、梯由于以下原因暂不需要使用登记, 承诺电梯监督检验完成前，提供以上3、4、5、6、7、项的资料，并承诺如需使用电梯则按特种设备安全监察条例完成使用登记。使用单位不明确；电梯暂不需要投入使用；其他原因：_备注：_ 单位（盖章） 年 月 日特种设备注册登记表（使用单位印章）登记表编号：设备注册代码投用日期注册登记日期更新日期使用单位杭州余杭利春化纤织造厂单位代码单位内部编号使用单位地址杭州市余杭经济开发区小林街道邮政编码设备使用地点杭州市余杭经济开发区小林街道安全管理部门联系电话安全管理人员操作证号操作人员操作证号设备类别设备名称设备型号设计单位制造单位许可证号码制造年月出厂编号适用范围安装单位许

6、可证号码项目负责人联系电话土建施工单位土建验收单位竣工验收编号验收检验机构验收检验结论验收报告编号维修保养单位浙江万达电梯销售服务有限公司许可证号码设备主要性能参数变动项目设备变动日期改造大修单位许可证号码改造大修后检验结论检验报告编号特种设备注册登记表（使用单位印章）登记表编号：设备注册代码投用日期注册登记日期更新日期使用单位单位代码单位内部编号使用单位地址邮政编码设备使用地点安全管理部门联系电话安全管理人员操作证号操作人员操作证号设备类别设备名称设备型号设计单位制造单位许可证号码制造年月出厂编号适用范围安装单位许可证号码项目负责人联系电话土建施工单位土建验收单位竣工验收编号验收检验机构验收检验结论验收报告编号维修保养单位许可证号码设备主要性能参数变动项目设备变动日期改造大修单位许可证号码改造大修后检验结论检验报告编号安装维保委托书本委托书声明:注册于 的 法人代表许扬代表本公司委托 ,对 ,进行该电梯项目的安装维保,并以本公司名义处理一切与之有关事宜。 特此委托授权代表盖章：单位名称(盖章)： 地址：