山西省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.doc

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1、建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：。建筑安装工程有限公司填报日期：2011年9月20日填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用计算机填写，需要时可加页，一律使用A4型纸打印文本，申请延期时同时报电子文本。三、本表第一至第五部分内容由企业填写。第三部分项目负责人人数不得低于本企业所对应的建筑业企业资质等级标准中所要求的建造师等级和人数；第四部分专职安全生产管理人员人数不得低于项目负责人人数的1.2倍，最低不得少于5人；第五部分填写企业在安全生产证书有效期内安全生产有关情况。企业应如实逐项填写，不得有空项，如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用

2、中文填写，数字应使用阿拉伯数字。五、企业在申请延期时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件，企业安全生产许可证获准延期之前，“三类”人员安全生产考核合格证书应在有效期之内。六、本表可在晋中市建设工程信息网站(企业法定代表人声明本人。（法定代表人）。（身份证号码）郑重声明：我已对本企业所申报的所有安全生产许可证延期申请资料进行了审查，并对本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及申请资料的全部内容的真实、准确性负责，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业

3、公章）2011年9月20日 一、企业基本情况企业名称。建筑安装工程有限公司注册地址（邮编）。市。镇北营业执照注册号。经济类型有限责任设立时间2007.6.17联系电话。传真电话。电子邮箱Wjh0705职工年平均人数500人安全生产许可证证书编号(晋)JZ安许证字。许可证证书有效期满日期2011.9.27资质类别及等级主项资质房屋建筑工程施工总承包。级增项资质起重设备安装工程专业承包。级资质证书编号。二、企业主要负责人简况法定代表人姓 名。性 别男最高学历大专职 务执行董事职 称技师专 业冶金固定电话03移动电话1安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2008.5.15证书编号晋建安A20

4、。0。证书有效期满日期2014.6.20经 理姓 名。性 别男最高学历大专职 务经理职 称技师专 业冶金固定电话03移动电话1安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2008.5.15证书编号晋建安A20。000。证书有效期满日期2014.6.20分管安全生产副经理姓 名。性 别男最高学历本科职 务副经理职 称工程师专 业测量固定电话03移动电话1安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2008.5.15证书编号晋建安A20。000。证书有效期满日期2014.6.20三、项目负责人简况序号姓 名级别专 业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期1。二级建筑山西省建设

5、厅2008.5.15晋建安B20。000。2014.6.202。二级建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安B20。0000。2014.6.203。二级建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安B20。000。2014.6.204。二级建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安B20。000。2014.6.205。二级建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安B20。0000。2014.6.206。二级建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安B20。000。2014.6.207。二级建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安B20。000。2014.6.208。二级建筑山西省建设厅2008.5.15晋

6、建安B20。000。2014.6.200四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构（安全科、处、部）主要负责人姓 名。性 别男最高学历高中职 务安全科长职 称助理工程师专 业建筑固定电话03移动电话1安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2008.5.15证书编号晋建安C20。00。证书有效期满日期2014.6.20专职安全生产管理人员序号姓 名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期满日期1。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。000。2014.6.202。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。000。2014.6.203。建筑山西省建设厅2008

7、.5.15晋建安C20。000。2014.6.204。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C2。000。2014.6.205。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。000。2014.6.206。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。00。2014.6.207。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。000。2014.6.208。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。000。2014.6.209。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。00。2014.6.2010。建筑山西省建设厅2008.5.15晋建安C20。00。2014.6.20注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、企业安全生产情况遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况在安全生产许可证有效期内遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准。受表彰情况无生产安全事故情况在安全生产许可证有效期内无生产安全事故。受处罚情况无六、安全生产许可证延期审批情况县级建设行政主管部门审核意见 本机关于 年 月 日，收到该企业的建筑施工企业安全生产许可证延期申请资料，经初审合格，同意上报。 负责人签字： （公章） 年 月 日市级建设行政主管部门审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日