顽固性心力衰竭的治疗.doc

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1、顽固性心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭(又称难治性心衰)指心功能-级的充血性心力衰竭患者，经适当的常规治疗(洋地黄、利尿剂、血管扩张剂)及消除合并症和诱因后，心力衰竭的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者。但近年来有人指出，难治性心力衰竭应是有限于心肌大面积严重损伤，心脏有严重的机械性障碍，应用强心、利尿、血管扩张剂等综合治疗难以治愈的心衰患者。前者是因心力衰竭患者在诊治过程中，由于存在各种潜在病因或诱因，或治疗本身不当或心外因素影响所致。经过严密观察和监测，积极应用一切适当治疗方法，心衰的表现是有可能得到缓解或控制的。后者是指心力衰竭患者因存在严重甚至是不可逆的心脏病变，其自然病程发展到最后阶段

2、或临终状态，非内科治疗手段所能逆转的，即真正意义上 难治性心力衰竭。随着对心力衰竭发病机制认识的进一步发展，在顽固性心衰的治疗方面取得了很大的进步。顽固性心衰的治疗应从以下三个方面考虑： 重新分析原因，甄别心力衰竭持续发展的因素； 评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案； 强化心力衰竭的治疗，采取适当特殊的治疗方法。顽固性心力衰竭病情严重，预后差，治疗困难。但是，通过及时发现和纠正难治性的原因或诱因，应用新药或新的疗法，强化心力衰竭的治疗，有望使之症状改善，延长生存期。一、 重新分析顽固性心衰“难治”的可能原因。(一) 原有心脏病的诊断是否正确有的心力衰竭患者显然多处就医或反复住院治疗，但可

3、因其原有的心脏病表现不明显或被严重的肺动脉高压、心力衰竭的症状所掩盖，一直未能作出正确的诊断而被延误了治疗。要注意有无需特殊内科或可进行手术治疗的病因来正确诊断。如先天性心脏病，心脏瓣膜病、心包疾病、心脏肿瘤或肿块等。(二) 对心力衰竭病理生理的认识是否正确由于原发心脏病的不同，心力衰竭的病理生理机制不一。有的是心肌收缩功能受损；有的是心肌舒张功能减退；有的是心脏血流动力学的负荷过重所致。故对顽固性心衰患者，应仔细分析个例心力衰竭病理生理异常的主次，给予适当的调节或纠治，方能有的放矢。心肌收缩功能受损的如扩张型心肌病、心肌变性致收缩功能受损；冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的矛盾运动所致收

4、缩功能受损。心肌舒张功能障碍所致的心力衰竭，其病理生理与心肌收缩功能减退不同，较多见于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等。前者应用洋地黄和其他正性肌力药物有效，面后者则选钙拮抗剂及受体阻滞剂有效。心脏血流动力学负荷过重者可分前负荷过重和后负荷过重。前者常见于某些瓣膜返流或分流性病变，也见于诸如甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况，应予纠治并加强利尿和选用小静脉扩张剂，后者常见于高血压或周围血管阻力增高所致的心脏病，则应予积极降压和选用小动脉扩张剂。不同病因的心力衰竭其病理生理错综复杂，但仍有其紊乱的各自特点，因而治疗上不应千篇一律地使用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂。如急性心肌梗

5、死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过重，且急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致中毒反应，因此宜选用扩血管治疗为主、严重病例需主动脉球囊反搏支持。肺心病发生心力衰竭时，由于缺氧致肺血管收缩引起右心室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差，应予改善呼吸（必要时辅助呼吸），纠正缺氧及辅以利尿剂和行之有效的血管扩张剂治疗。又如二尖瓣狭窄所致的肺循环瘀血，虽与其它左心室衰竭所致的肺循环瘀血的临床症状相似，但实为左心房衰竭，如窦性心律时，给予洋地黄治疗，并无明显治疗作用。相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺瘀血使临床症状恶化。应选用受体阻滞剂，减慢心率、延长左心室

6、的舒张充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺瘀血和缓解症状，并争取早日手术治疗。(三) 排除各种并发症1. 心脏并发症各种原发心脏病程中，常可发生各种并发症，有些并发症的严重性甚至超过了原发病，常常成为心力衰竭的诱因，加重和持续发展的重要因素。如慢性风湿性心瓣膜病患者并发风湿活动、原有器质性心血管病患者并发感染性心内膜炎、冠心病并发乳头肌功能不全及心肌梗死并发房室间隔穿孔、二尖瓣脱垂综合征并发腱索断裂等，不排除这些并发症，心力衰竭将难以得到控制。2. 心脏外并发症(1) 其他系统器官疾病。其它系统器官的病变，也可使心力衰竭加重或持续。如慢支肺感染、泌尿道感染、肝脏或肾脏疾病、贫血、营

7、养缺乏、甲状腺功能亢进或减低等。多次反复发作的肺动脉栓塞是慢性心力衰竭的常见并发症，也是导致心力衰竭持续与难治的重要原因。(2) 电解质紊乱与酸碱平衡失调。电解质紊乱在心力衰竭治疗中最常发生，其中以低钾、低镁和低钠血症多见。前两者可导致室性心律失常，尤其在应用洋地黄病人中，可使心力衰竭加重。低钠血症，不论是稀释性抑或低钠血性，都可使利尿剂失去利尿作用，而使心衰加重或持续。酸碱平衡失调在心衰时亦需注意排除。酸中毒时，心肌收缩力进一步抑制并对各种强心剂和血管活性药物的反应性减低，使心力衰竭加重或持续。各种不同病因可导致代谢性、呼吸性或混合性酸碱平衡的失调，应经常作血气分析与随访，并予相应措施纠正。

8、二、 评价既往治疗方案的效果，完善常规治疗方案。对心力衰竭病人常规治疗方案中，我们已经有数种可改善心功能和症状的药物，这些药物是否充分，传统治疗包括强心药物、利尿剂及血管扩张剂的剂量、用法是否得当，充分应用循证医学得出的现代知识、指导合理、规范地治疗心力衰竭。顽固性心衰的病例，更应以此评价和找出既往不足之处，以进一步更完善治疗方案。(一) 分析洋地黄用量是否得当洋地黄是当今治疗心力衰竭最古老的药物，至少己应用了200年，但由于其治疗剂量与中毒剂量十分接近，剂量与不足或过量的判别常有困难。在治疗心衰时，常由于合并使用利尿剂而存在低血钾情况，以致易发生洋地黄毒性反应而限制了洋地黄的用量，而长期应用

9、太小剂量洋地黄维持可导致洋地黄的不足，成为心力衰竭纠正不理想的原因。此时，应补充钾盐或加用潴钾利尿剂以纠正低血钾，此后或可增加洋地黄用量，使心力衰竭得到改善。洋地黄过量，通常发生在口服维持量过大，或在每日维持量外再加用洋地黄时发生，因此建议最好不要口服洋地黄加静注洋地黄长期同时应用，固这样容易产生洋地黄高峰浓度重迭，引起洋地黄中毒反应。如有怀疑洋地黄过量，最好及时作洋地黄血浓度测定或停药观察以作判别。对心脏收缩功能减退的患者，无论其心力衰竭程度如何，出现快速心室率房颤是洋地黄应用的特别适应证。伴随使用利尿剂和ACEI，可减少洋地黄的用量。单纯舒张功能不全的心衰、用洋地黄治疗是不恰当的，此时应用

10、无效且有害，故不宜用。洋地黄类药物的禁忌证包括-房室传导阻滞、明显心动过缓、WPW综合征、肥厚型梗阻性心肌病、低血钾症及高血钙症等。由于洋地黄可能会增加心律失常导致死亡的危险，因此对窦性心律下心功能-级的心衰患者的总死亡率无影响。(二) 对非洋地黄类正性肌力药物的正确认识此类正性肌力药物通过不同于洋地黄的增强心肌收缩力的机理而发挥强心作用。在不宜用洋地黄或应用洋地黄仍未能控制的心力衰竭或已有洋地黄中毒但仍需强心治疗的患者中，有其特殊的使用价值。目前使用较多的是拟交感胺类的多巴胺和多巴酚丁胺，需静脉给药，宜短期应用于改善急性心力衰竭时的血流动力学异常患者。多巴胺的药效与剂量有关：在2-5g/kg

11、min时主要兴奋多巴胺受体，增加肾血流量而有利尿作用；在6-10g/kgmin时主要兴奋1受体，而增加心肌收缩力，也可增加心率；在10g/kgmin时，则兴奋1受体，有收缩血管的作用，即可升高血压。因此 心力衰竭而血压并不低时，宜将多巴胺剂量掌握在2-10g/kgmin的范围内，以免剂量过大使周围血管收缩而增加心脏的后负荷。但若血压降低或心源性休克时，则需用大剂量多巴胺，以提高血压。多巴酚丁胺的正性肌力作用较多巴胺强，大剂量时可兴奋2受体而使血管扩张，无多巴胺的缩血管作用，因此更适用于心力衰竭。临床需要时，两药可单独或联合连续静脉滴注。但如果超过72小时，可出现耐药性，在治疗慢性心力衰竭时，有

12、主张长期间断静滴疗法，可使左室功能在较长时间内获得改善。但连续用药可使受体数目下调，腺苷环化酶失敏而产生耐药性。剂量大时可致心动过速、室性心律失常及心肌缺血等副作用，使应用受限。有报道间歇静脉滴多巴酚丁胺(必要时加硝普钠)能促进缺血性心肌病所致的难治性心衰患者泵功能的恢复。开始用量3-5g/kgmin维持72小时，然后间隔12小时用药一次，再以后毎周用2-3次，50天后每周只静滴一次，通过14个月后治疗观察，射血分数从21%提高到55%。心功能从级恢复到级。但临床试验发现多巴酚丁胺组死亡率增加，该试验后来提前终止。另一类是非洋地黄交感胺类正性肌力药物，通过抑制CAMP降解的磷酸二酯酶抑制剂如氨

13、力农，米力安等，可短期获血流动力学效应和改善心力衰竭症状，但长期使用可使重症心衰患者的死亡率增加，故已不作常规使用，只用于常规治疗无效的严重心衰患者的短程治疗，特别是病人心脏巨大，心率缓慢，传导阻滞或疑有洋地黄中毒的患者尤为合适。(三) 利尿剂用量是否得当。利尿剂的使用是充血性心力衰竭治疗的基础。利尿不力，体内水钠潴留过多，不仅使心脏负荷过度，而且由于组织与血管壁水肿，心脏后负荷亦加重，使心力衰竭得不到改善；利尿过度，除可导致低血钾和低血钠症外，还可导致血容量不足，影响心排血量和造成肾前性氮质血症，使心力衰竭症状持续。特别是大心脏肺动脉高压、缩窄性心包炎或限制型心肌病等需要有高的心室充盈压以维

14、持足够的心排血量的情况，切忌快速大量利尿。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂及螺内酯类保钾利尿剂，在严重心力衰竭病人，噻嗪类利尿剂与袢利尿剂具有协同作用，常可联合使用，但当肾小球滤过率小于30ml/min时，噻嗪类利尿剂很少有效。上述两种利尿剂往往需配合保钾利尿剂螺内酯类使用。近些年来研究表明，在顽固性心力衰竭患者的心肌组织中，除存在血管紧张素受体外，还有大量醛固酮受体，醛固酮通过其受体直接介导心肌重构，影响心衰的逆转。小剂量螺内酯可阻断此作用。有学者提出螺内酯除属于保钾利尿剂外，更建议像ACEI一样，单独列一类醛固酮拮抗剂用于充血性心力衰竭的治疗。(四) 血管扩张剂应用是否合理多数血管扩张

15、剂短期应用均可改善血流动力学，但使用不当也可使心力衰竭加重和持续。顽固性心力衰竭患者使用血管扩张剂时必需注意：进一步明确使用的指征和禁忌证。根据临床与血流动力学的特点，选用合适的血管扩张剂。使用任何血管扩张剂，均量从小剂量开始，然后根据临床及血流动力学反应调节用量，尤其如硝普钠、压宁定等强血管扩张剂，在急性心力衰竭时，由于血流动力学的改善，治疗心衰症状缓解明显，临床应用普遍。但在顽固性心力衰竭患者，更需注意其开始剂量耐药性和毒副作用问题。目前ACEI和ARB类药物在难治性心衰的治疗地位日益受到重视，尤其在缺血性心肌病所致的顽固性心力衰竭；这类药物除改善血流动力学效应外，还可通过阻断心肌局部的血

16、管紧张素受体达到改善心肌供血、改善心功能的作用，认为是治疗心衰的基石，可长时间使用，但肾功能过差时不能应用此类药物，以免加重肾损害。(五) 正确认识使用受体阻滞剂这些年来治疗心力衰竭的模式从“血流动力学效应”扩展到“神经体液调节”机制，抗心衰 治疗在传统药物(强心、利尿、血管扩张)的基础上，对慢性充血性心力衰竭病者少量渐次加用受体阻滞剂治疗，对改善心衰症状、延长生存率、在循证医学的大规模临床试验得到肯定。对高动力型心衰舒张功能障碍型心衰、肥厚性心肌病、高血压性心脏病心衰、二尖瓣狭窄所致心衰肺水肿疗效肯定，尤其适用于心率偏快、交感神经激活症状突出者之心衰。但在顽固性心衰病人的应用，需考虑在血压、

17、心率允许的前提下，排除了应用受体阻滞剂的禁忌证外才能应用。因心功能级者使用受体阻滞剂较易引起心衰恶化，并建议首选第三代受体阻滞剂如卡维地洛等。(六)抗心律失常药物的正确使用顽固性心力衰竭患者心律失常极为常见，一部分患者(尤其是猝死患者)是死于严重的室性心律失常的，但由于顽固性心力衰竭患者发生室性心律失常可由众多因素所致，除心肌本身的因素外尚可由于交感神经的兴奋、电解质的紊乱及药物(包括洋地黄及抗心律失常药)所致。因此，不能单凭抗心律失常来控制，应详细分析发生的原因和机理，进行针对性的处理。几乎所有抗心律失常药物都有抑制心室收缩力的作用，加之此时患者对抗心律失常药的耐受性差，注意用于顽固性心衰者

18、有时可使病情恶化。尤其需注意抗心律失常药物有致心律失常的作用，在难治性心力衰竭患者中，这种致心律失常的可能性增加，在分析抗心律失常药物的效果时，必须考虑到这一可能性。根据临床实践，慢心律，利多卡因等IB类药物负性肌力作用较小，较少引起心力衰竭恶化。胺碘酮能显著减少室性心律失常的频度与严重性。有研究报道给予胺碘酮200mg/日连服3个月，与对照组相比可显著减少室性心律的发生，而对心功能及运动耐量无不良影响。也有报道应用胺碘酮后36个月内总死亡率下降13%，猝死率减少27%。三、 强化治疗与特殊治疗方法顽固性心力衰竭经过上述的常规治疗后，心衰仍未改善者，应根据病因、临床情况和併发症结合具体个案病例

19、，因人而异地给予强化治疗(超常规治疗)或其他特殊治疗方法(非药物治疗)。强化治疗包括某些特殊药物的应用及联合使用。如洋地黄与非洋地黄正性肌力药物的联合应用(西地兰与米力农或多巴胺、多巴酚丁胺联合)；扩张血管药与升压药联合(硝普钠与多巴胺)，ACEI与ARB联合。心肌能量(代谢性强心剂)的应用：如磷酸肌酸钠(护心通)、心先胺、(环磷酸腺苷与葡甲胺结合的化合物)，1-6 2磷酸果糖。扩张型心肌病所致的顽固性心衰，可考虑用生长激素辅助治疗。如心衰时间长，考虑有肾上腺皮质功能减退者，可应用肾上腺皮质激素补充治疗。有甲状腺功能异常者应相应对抗治疗。全併有慢性肺梗塞或肺高压严重者，可考虑抗凝药或前列腺素E

20、的使用。特殊治疗法在顽固性心衰的治疗中往往起到明显的治疗效果。随着临床治疗的研究发展，除药物治疗外非药物治疗的方法日益增多。1. 呼气末正压通气。持续气道正压通气配合氧疗的使用。对心衰时血氧饱和度降低病者改善明显。2. 腹膜、血液透析(超滤法)。对顽固性水肿，经药物利尿欠佳的病人，采取透析治疗，对改善心衰症状疗效明显。最好采用连续性静脉血液滤过方式比间歇性血液透析好。这已被欧洲心脏协会心衰工作组推荐为严重心衰病人治疗方法之一。3. 电复律和人工心脏起搏(包括DDD起搏、双心室起搏及AICD起搏器)。4. 主动脉内球囊反搏(IABP)。对缺血性心脏病所致的顽固性心衰之泵衰竭的救治效果明显。5. 左心辅助装置(LUAD)对等待心脏移植的顽固心衰患者起到桥接的作用，提高存活率。6. 心脏移植术。7. 干细胞移植和基因治疗。