煤矿安全生产许可证延期.doc

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1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤矿企业安 全 生 产 许 可 证直 接 延 期 申 请书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样填写说明1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。5.申请

2、延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称 主要负责人姓名 地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 经济类型 企业性质乡镇生产能力（万吨/年） 瓦斯等级 开

3、采煤层 开采标高 企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有违反有关安全生产法律、法规和实施办法的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。在申请安全生产许可证直接延期时，未发现特别规定规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。矿（井）意见 单位盖章主要负责人（签字）年 月 日煤矿或分公司意见单位盖章主要负责人（签字） 年 月 日集团公司矿务局（公司）意见 单位盖章主要负责人（签字）年 月 日 地方煤矿安全监管部门意见 单位盖章负责人（签字）年 月 日煤矿企业驻地煤矿安全监察分局意见 单位盖章负责人（签字） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关意见 单位盖章负责人（签字）年 月 日