青少年烟草流行调查问卷.doc

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1、青少年烟草流行调查问卷监测点编码 学校编码 年级 个人编码 省（区、市）_ 县（市、区）_ 学校名称：_所在年级：_ 所在班级：_ 调查员签名_ 调查日期 _质控员签名_质控日期 _你好！国家卫生与计划生育委员会正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持！ 填写说明： .

2、 不必在问卷上写自己的名字。 . 答案与成绩无关，同学间不必商量。 . 回答问题前请认真阅读每个问题。 . 请根据自己的真实情况回答。 . 你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。 . 每个问题只能选择一个答案，请将你答案的数字填写在题号前的括号内。 首先我们会询问你几个关于你个人基本情况的问题。 （ ）1你多大了，请回答周岁？ 11岁及以下 12岁 13岁 14岁 15岁 16岁 17岁及以上 （ ）2. 你的性别 男 女 （ ）3. 你所在的年级 初中一年级 初中二年级 初中三年级 （ ）4. 平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？ 我通常没有钱 少于或等于10元

3、1120元 2130元 3140元 4150元 超过50元 下面的问题是关于你使用烟草的情况。 （ ）5. 你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？ 是 否 （ ）6. 你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？ 我从未尝试过吸烟 7岁或以下 8岁或9岁 10岁或11岁 12岁或13岁 14岁或15岁 16岁或以上 （ ）7. 在过去30天内，你有几天吸过卷烟？ 0天 1-2天 3-5天 6-9天 10-19天 20-29天 30天 （ ）8. 请回忆一下在过去的30天里你吸卷烟的那些天。你通常每天吸多少支卷烟？ 在过去30天里我没有吸过卷烟 每天少于1支 每天1支 每天2-5支 每天6-1

4、0支 每天11-20支 每天吸超过20支 （ ）9. 你是否尝试过除了卷烟以外的其他烟草产品（水烟、雪茄、烟斗等）？ 是 否 （ ）10. 在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）？ 是 否 （ ）11. 你通常在哪儿吸烟？（只能选一个答案） 我不吸烟 在家 在网吧 在学校 在朋友家 在社交活动时 在餐馆 在其他场所 （ ）12. 你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟？ 我不吸烟 不，我没有早晨醒来后就吸烟，也没觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 是的，我有时候早晨醒来后就吸烟，或者有时觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 是的，我总是早晨

5、醒来后就吸烟，或者总是觉得醒来后的的第一件事就是想吸烟 （ ）13. 你吸烟后多久会开始强烈渴望再次吸烟，那种感觉让你很难置之不理？ 我从不吸烟 我吸完烟后从未有强烈的渴望再次吸烟 60分钟内 1-2小时 2-4小时或者更长时间 4小时以上，但小于24小时 1-3天 4天或者更长时间 （ ）14. 你是否曾经尝试过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？ 是 否 （ ）15. 在过去30天内，你是否使用过任何种类的无烟烟草产品（如鼻烟、嚼烟等）？ 是 否 下面的问题是询问你对于戒烟的感觉。 （ ）16. 你想现在戒烟吗？ 我从不吸烟 我现在不吸烟 是 否 （ ）17. 在过去12个月内，你是

6、否尝试过戒烟？ 我从不吸烟 我过去12个月内没有吸过烟 是 否 （ ）18. 你是否认为自己如果想戒烟就可以戒掉？ 我从不吸烟 我现在不吸烟 是 否 （ ）19. 你是否接受过帮助你戒烟的帮助或建议（只能选择一个答案） 我从不吸烟 是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员 是的，来自于朋友 是的，来自于家人 是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员，同时也来自朋友或家人 没有 下面的问题询问你关于二手烟暴露的情况 （ ）20. 在过去7天内，当你在家时，有多少天在你家里有人吸烟？ 0天 1-2天 3-4天 5-6天 7天 （ ）21. 在过去7天内，当你在任何家庭以外的封闭的公共场所时（如教学楼、

7、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟？ 0天 1-2天 3-4天 5-6天 7天 （ ）22. 在过去7天内，当你在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟？ 0天 1-2天 3-4天 5-6天 7天 （ ）23. 在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），有几天有人在那里吸烟？ 在过去7天内，我没有乘坐过公共交通工具 我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟 1-2天 3-4天 5-6天 7天 （ ）24. 在过去30天内，你是否看到有人在学校的建筑物内或者室外吸烟？ 是 否 （ ）25. 你是

8、否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害？ 肯定不会 可能不会 可能会 肯定会 （ ）26. 你是否赞同在封闭的公共场所内禁止吸烟（如教学楼、会场、商店、餐馆、商场、电影院等）？ 是 否 （ ）27. 你是否赞同在任何室外的公共场所禁止吸烟（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等）？ 是 否 下面的问题有关你如何获得卷烟 （ ）28. 在过去30天内，你最后一次吸卷烟时是如何获得这些卷烟的？（只能选择一个答案） 在过去30天内，我没有吸过卷烟 我在一个小商店或商场买的 我从街边流动摊贩那儿买的 我从售货亭买的 我从自动售货机买的 别人给的 其他途径获得的 （ ）29. 在过去30天内，是否有人因

9、为你的年龄而拒绝卖给你卷烟？ 在过去30天内，我没有买过卷烟 是，有人因为我的年龄而拒绝卖给我卷烟 否，没有人因为我的年龄而拒绝卖给我卷烟（ ）30. 在过去30天内，你最后一次购买卷烟是以怎样的形式购买的？ 在过去30天内，我没有买过卷烟 我是按盒买的 我是按支买的 我是按条买的 我买了烟丝自己卷的 （ ）31. 平均而言，你认为20支一包的卷烟的市场价格是多少钱？ 不到3元 35元 610元 1120元 21元及以上 不知道 （ ）32. 你能在学校附近买到卷烟吗？ 是 否 不知道 下面的问题是询问你控烟的知识（可能包括卷烟，其他有烟烟草和无烟烟草） （ ）33. 在过去30天内，你是否在

10、电视、广播、互联网、户外广告牌、海报、报纸、杂志或电影上，听到或看到过控烟的信息？ 是 否 （ ）34. 在过去30天内，你是否在体育赛事、集会、音乐会或者社区活动、社交聚会等场合看到或听到过控烟的信息？ 在过去30天内，我没有去过体育赛事、集会、音乐会或者社区活动、社交聚会。 是 否 （ ）35.在过去30天内，你是否看到过卷烟包装上的健康警语？ 是，但我没思考这些健康警语 是，这些健康警语让我考虑不要开始吸烟或者戒烟 否 （ ）36.在过去30天内，你们在课堂上是否教过烟草使用的危害？ 是 否 不知道 下面的问题是询问你关于烟草广告、促销的知识（可能包括卷烟、其他有烟烟草和无烟烟草）。 （

11、 ）37.在过去30天内，你是否在电视、录像/视频或者电影中看到有人吸烟？ 在 过去30天内，我没有看过电视、录像/视频或者电影。 是 否 （ ）38.在过去30天内，你是否在烟草零售点看到过烟草产品的广告或者促销（如商店、商场、售货亭等）？ 在过去30天内，我没有去过任何烟草零售点 是 否 （ ）39.你是否会使用或者穿着印有烟草公司或者烟草产品名称/图片的物品，如，打火机、T恤衫，帽子，或者太阳镜？ 会 可能会 不会 （ ）40.你是否拥有印着烟草产品品牌的物品（如，T恤衫、笔、背包）？ 是 否 （ ）41.是否曾经有为烟草公司工作的人给过你免费的烟草产品？ 是 否 （ ）42. 在过去3

12、0天内，你是否在电视上播出的体育赛事或者其他节目中看到过烟草产品的品牌名称？ 在过去30天内，我没看过电视 是 否 （ ）43. 在过去30天内，你是否在户外广告牌上看到过烟草产品的广告？ 在过去30天内，我没看到过户外广告牌 是 否 （ ）44. 在过去30天内，你是否在报纸或杂志上看到过烟草产品的广告？ 在过去30天内，我没看过报纸和杂志 是 否 （ ）45. 在过去30天内，你是否在体育赛事、展会、音乐会或者社区活动上看到过烟草产品的广告或促销？ 在过去30天内， 我没参加过任何体育赛事、展会、音乐会或者社区活动 是 否 （ ）46. 在过去30天内，你是否在互联网上看到过烟草产品的广告

13、？ 在过去30天内，我没用过互联网 是 否 （ ）47. 在过去30天内，你是否在互联网上看到过能促使人吸烟或者让吸烟看起来有趣/很酷的视频？ 在过去30天内，我没用过互联网 是 否 （ ）48. 回忆一下过去30天内你看到过的任何烟草产品广告。 你最喜欢的烟草产品广告是什么品牌的？ 在过去30天内，我没有看到过烟草广告 我没有最喜欢的烟草广告 我最喜欢的烟草广告的卷烟品牌是 （只能写一个） 下面的问题是询问你对烟草使用的的态度和认识。（ ）49. 你的父母吸烟吗？ 两个都不吸 两个都吸 只有父亲吸 只有母亲吸 不知道 （ ）50. 你的好朋友中是否有人吸烟？ 没人吸 有一些吸 大多数吸 全部

14、吸 （ ）51. 你认为吸烟使年轻人看起来更有吸引力还是相反？ 更有吸引力 减少吸引力 与不吸烟者相比没差别 （ ）52. 在过去12个月内，是否有人在课堂上教过你们关于烟草使用的后果，如吸烟会导致牙齿发黄、皮肤皱纹或者味道难闻？ 是 否 不知道 （ ）53. 在校期间，你一般多久会看到老师在学校建筑内吸烟？ 几乎每天 有时 从未见过 不知道 （ ）54. 在校期间，你一般多久会看到老师在校园内的室外区域吸烟？ 几乎每天 有时 从未见过 不知道 （ ）55.如果你的好朋友给你烟，你会使用它吗？ 肯定不会 可能不会 可能会 肯定会 （ ）56.在未来的12个月内，你认为自己会使用某种烟草产品吗？

15、 肯定不会 可能不会 可能会 肯定会 （ ）57.一旦有人已经开始吸烟，你认为会很难戒掉吗？ 肯定不难 可能不难 可能难 肯定难 （ ）58.在庆祝、派对或其他社交聚会的场合，你认为吸烟会让人感到更舒服，还是更不舒服？ 更舒服 更不舒服 吸不吸烟没有差别 （ ）59.你同意还是不同意下面的说法：“我认为我可能会喜欢吸卷烟”。 我现在吸卷烟 非常同意 同意 反对 非常反对 下面的问题是有关电子烟。 电子烟，外形与卷烟相似，是一种由电池驱动以模拟吸烟过程的电子装置。 由电子烟产生的雾气通常含有尼古丁。 （ ）60. 你以前听说过电子烟吗？ 是 否 （ ）61. 在过去30天内，你有几天使用过电子烟？ 0 天 1 - 2 天 3 - 5 天 6 - 9 天 10 - 19 天 20 - 29 天 30 天 （ ）62. 你有生以来一共使用过多少支电子烟（烟弹数量）？ 0 少于1 1 - 2 3 - 10 11 - 20 21 - 50 超过50 感谢你参加本次调查！