普通X线检查诊断报告书写规范.doc

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1、普通X线检查诊断报告书写规范普通X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此，我们仍认为普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况

2、。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP）。（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影情况

3、：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。（6）两侧输尿管显示情况。 3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。 四、头颅、

4、五官X线诊断报告 1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。 2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或

5、骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况。 4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改变。（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。 5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。 五、骨与关节系统X线诊断报告 1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其

6、它骨质改变。2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。 3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。 4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。 六、急腹症平片X线诊断报告 1、立位片

7、：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片：（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高常用各系统普通X线检查诊断报告书写规范普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供同行参考。 一、胸部X线报告书写规范1、观察范围： 胸廓：对称性、有无畸形、骨骼情况（肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构）及软组织。纵隔：气管位置是否居中，纵隔有无增

8、宽，移位及有无肿块等。心脏及大血管：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。肺野：肺野透亮度是否正常，有无降低或增高，肺内血管纹理（走行，分布，粗细，边界清否），肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数目、内部密度，有无空洞等等情况。肺门：位置、大小、形态结构、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。胸膜：有无粘连，钙化等异常改变。需与透视相结合者，将透视所见详细记载。 2、胸部X线报告范例：例1. 胸部后前位片示：双侧胸廓大致对称，双肺野透亮度如常，内未见异常密度影，肺纹理清晰、走行自然；肺门结构正常；心脏及大血管影无

9、异；纵隔形态正常，无移位；双膈光整，肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见异常，余（）印象诊断：胸部后前位片未见异常例. 胸部正位片示：胸廓对称，肋间距等宽，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影无异。双肺野内未见异常密度影，肺纹理清晰，走行自然；肺门结构不大；;双膈顶光整，肋膈角清锐；余（）印象诊断：心肺膈未见异常例3（推荐）. 胸部后前位及左侧位片示：胸廓大致对称，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影在正常范围；双肺野内未见异常密度影，肺纹理清晰，走行自然；肺门结构正常；双膈顶光整，肋膈角清而锐利；胸片所示骨质结构及软组织未见异常，余（）印象诊断：胸部后前位及左侧位片未见异常例4.

10、 胸部后前位及左侧位片示：左上肺野内可见多发片状高密度影，部分边界清楚，部分模糊；其中一片阴影中可见一内壁较光整之透亮影，结合正侧位片，符合空洞表现；另可见一密度致密小结节影（钙化）及两条与肺门相连的条索状高密度影（纤维化），左肺门结构上移；余心膈（）印象诊断：左上肺慢性纤维空洞型肺结核二、心脏平片X线诊断报告书写规范 1、摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。2、观察范围：胸廓：对称性、有无畸形、骨骼情况（肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构）及软组织。纵隔：气管位置是否居中，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。心脏及大血管：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。心外形增大时

11、要描述心影类型，增大程度，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。肺野：肺野透亮度是否正常，有无降低或增高，肺内血管纹理（走行，分布，粗细，边界清否），肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数目、内部密度，有无空洞等等情况。肺门：位置、大小、形态结构、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。胸膜：有无粘连，钙化等异常改变。需与透视相结合者，将透视所见详细记载。2、胸部心脏平片X线报告范例：例1. 心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位

12、示：胸廓大致对称，双肺野清晰，内未见异常密度影，肺纹理走行自然；肺门结构正常;心脏呈斜位，各弓影未见增大，心胸比率.，大血管影无异；纵隔形态正常，无移位；双膈光整，肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见异常，余（）印象诊断：心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位未见异常（四）、脊柱病变X线诊断报告书写规范1、观察范围：（1）脊柱序列、曲度变化情况。（2）所见各椎体形态、大小、密度是否正常，病变的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。（4）椎体附件骨质结构有无异常。（5）软组织特别是椎旁软组织改变情况，如腰大肌。 2、脊柱病变X线诊断报告范例：例1，颈椎正侧位片示：颈椎序列

13、整齐，生理曲度存在；颈1颈7椎体形态、大小、密度未见异常改变。所见椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质结构未见异常，椎旁软组织（）X线诊断：颈椎正侧位片未见异常。例2，腰椎正侧位片示：腰椎序列整齐，生理曲度自然；所见椎体形态、大小、密度未见异常改变。椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质结构无异，腰大肌无肿胀，余（）X线诊断：腰椎正侧位片未见异常。六、急腹症平片X线诊断报告书写规范 1、观察范围：立位片、卧位片：（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4） 脊柱、盆腔、

14、骨骼有无异常。（5） 立位片重点观察胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、急腹症平片范例：例1：立位腹平片示：双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。腹部未见异常高密度影及肠腔积气，积液征象；所见骨性结构未见异常。余软组织（）X线诊断：立位腹平片未见异常。例2：立位腹平片示：双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。中下腹部可见多个（约6个）气液平面，呈“阶梯”状排列，异常扩张的肠腔粘膜呈弹簧状；结肠未见异常扩张。所见骨性结构未见异常。余（）X线诊断：低位小肠机械性梗阻。例3：立位腹平片示：双侧膈顶光

15、整，肋膈角清，双膈下可见新月状低密度影；肝脏及胃泡位置下移。左上腹部可见部分肠腔扩张；结肠脾曲异常扩张。所见骨性结构未见异常。余（）X线诊断：气腹，提示消化道穿孔（结合病史，十二指肠球部溃疡穿孔可能性大）。七、消化道造影X线诊断报告书写规范 （一）、食道造影诊断报告书写规范1、观察范围：（1）造影前，胸、腹部常规透视情况。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻，充盈缺损、狭窄、龛影，移位。（3）食道粘膜情况；（4）食道壁柔软度、扩张度、蠕动及排空。（5）贲门钡剂通过情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况，贲门粘膜情况。2、食道造影X线报告范例：例1：食道气钡双重造影示：常规胸腹联透

16、，心肺膈及腹部未见明显异常。吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（）；食道及贲门过钡顺利，其位置、形态、管肠横径未见异常，各段充盈良好，边缘光整，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；管壁柔软，蠕动及排空可。余（）X线诊断：食道气钡双重造影未见异常。例2：食道气钡双重造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（）；钡剂于食道中段（第九胸椎水平）受阻，可见由左后壁突向管腔的充盈缺损，致管腔偏心性狭窄，病变长约3.5CM，粘膜破坏，管壁僵硬。余食道及贲门（）X线诊断：食道中段癌（蕈伞型），建议胃镜活检。例3：食道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异

17、常。多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称；钡剂于食道上段（胸骨柄水平）受阻，可见一大小约0.5*1.0CM长卵圆形充盈缺损，致钡剂分流，粘膜未见明显破坏。余食道中、下段及贲门（）X线诊断：结合病史，食道上段异物（枣核）。例4：食道气钡双重造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（）；食道及贲门过钡顺利，食道中段（第九胸椎水平）左前壁可见突出管腔的囊袋状突起，轮廓光整，大小约1.2*1.5CM，内排空稍差，可见小液平面；卧位钡剂排空后，内可见与食道相连的粘膜，管壁柔软。余食道及贲门（）X线诊断：食道中段憩室。（二）、上消化道造影诊断报告书写规范1、观察范围

18、：（1）胸、腹部常规透视情况，以及胃泡位置、大小、内有无食物滞留，肠腔有无梗阻征象。（2）食道有无异常。（3）贲门有无异常。（4）胃部：类型、位置、张力、充盈及粘膜等情况。（5）胃壁柔软度、移动度、蠕动、排空程度。（6）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（7）十二指肠各部形态，功能变化。 2、上消化道造影X线报告范例： 例1：上消化道造影示：造影前10分钟，肌注6542注射液10mg常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（）；食道及贲门过钡顺利；胃呈钩型，张力中等，胃底、体、窦充盈良好，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及

19、排空可。十二指肠球部形态规整，余各部（）X线诊断：上消化道低张双重对比造影未见异常。例2：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（）；食道过钡顺利，贲门畅；胃呈无力型，张力低，胃角切迹低于髂连线3.5CM。胃底、体、窦未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。十二指肠各部（）X线诊断：胃下垂。例3：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。多轴观察：食道过钡顺利，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃体小弯侧可见突出胃轮廓之外的小三角形龛影，基底光整，大小约1.0*0.5CM，粘膜纠集至龛影边缘，未见粘膜中

20、断。切线位可见项圈征，未见裂隙征及指压痕，病变对应之大弯侧可见固定切迹。余胃未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。十二指肠各部（）X线诊断：胃小弯侧良性溃疡，建议胃镜活检除外其它。例4：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（）；钡剂于食道胃交界处通过受阻，可见由贲门小弯侧突向管腔的不规则充盈缺损，累及邻近胃体小弯侧，致管腔偏心性狭窄，病变约1.5*2.4CM，粘膜破坏中断，贲门壁僵硬变形。胃呈鱼钩型，张力中等，未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。十二指肠各部（）X线诊断：贲门癌，建议胃

21、镜活检确诊。例5：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。多轴观察：食道过钡顺利，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃窦大弯侧轮廓失常，可见突向胃腔内的不规则充盈缺损，表面不规整，大小约2.5*3.2CM，粘膜破坏中断，胃壁僵硬变形，未见蠕动。余胃未见充缺及龛影，粘膜未见破坏；胃排空差。十二指肠各部（）X线诊断：胃窦癌，建议胃镜活检确诊。例6：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。多轴观察：食道及贲门过钡顺利，粘膜光整；胃呈钩型，张力中等，胃各部充盈良好，粘膜光整；胃壁柔软，蠕动及排空可。十二指肠球部充盈形态不规整，可见“激惹”报告模板胸部：（1）胸廓对称，气管居

22、中，纵隔不宽；双侧肺野清晰，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。双肺及心膈未见异常。（2）胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清晰，肺纹理走向规则，未见实质性病变；心影大小形态正常，各房室未见增大，食道左房压迹显示清晰，未见加深或后移；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。 双肺及心膈未见异常。腹部：（1）双侧肾脏及腰大肌外形显示清晰，双肾区、双侧输尿管行程及膀胱区均未见阳性结石影。腹部泌尿系未见阳性结石。 （2）腹部可见散在肠气及内容物分布，未见肠管扩张或液平，双侧腹脂线清晰，两膈下未见游离气体。 腹部未见肠梗阻及消化道穿孔表现。 头颅及五官：（1）头颅形态、大

23、小正常，颅板骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。颅板血管沟影及脑回压迹清晰，颅缝未见增宽，颅内未见异常钙化。蝶鞍大小、形态、骨质未见异常改变。头颅平片未见病变。（1）枕骨形态、大小正常，骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。枕板血管沟影及脑回压迹清晰，颅缝未见增宽，颅内未见异常钙化。枕骨骨质未见异常。（1）中颅窝骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧破裂孔、卵圆孔、圆孔及棘孔对称、等大，边缘清晰，未见扩大；颅底未见软组织肿物影。其余所见各颅底骨骨质完整，未见异常。颅底骨质未见异常。（1）头颅标志物处颅板骨质结构完整，未见骨质增生、硬化或破坏。颅板血管沟影及脑回压迹清晰，颅缝未见增宽

24、，局部未见软组织肿物影及异常钙化灶。头颅切线位未见病变。 （1）双侧颧弓形态、大小正常，骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧颧弓骨质未见异常。 （1） 蝶鞍形态、大小正常，骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，前、后床突及鞍底未见扩大，鞍区未见软组织肿物影及异常钙化灶；蝶窦形态正常，未见受压，透光度正常。蝶鞍未见病变。（1）鼻骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏；鼻额缝显示清晰，未见分离。鼻骨骨质未见异常。（1）鼻咽腔透光度良好，显示清晰，鼻咽顶壁及后壁软组织连续呈凹面向下之阴影，局部未见软组织增厚或肿块形成。鼻咽部未见异常。（1）

25、双侧上颌窦清晰，窦壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，窦腔未见混浊，窦壁粘膜未见增厚；前组筛窦显示清晰，未见混浊，窦壁骨质完整；双侧额窦发育良好，亦未见异常。副鼻窦未见异常。 （1） 上颌骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。上颌骨骨质未见异常。（1）下颌骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。下颌骨骨质未见异常。 （1）双侧内听道显示清晰，骨壁骨质完整，边缘光滑，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧内听道开口等大、对称，未见扩大，未见软组织肿物影。 双侧内听道未见异常。 （1） 双侧乳突呈气化型，乳突气房及间隔清晰，鼓室盖及乙状窦前壁骨质

26、完整，未见骨质增生、硬化或破坏，上鼓室、鼓窦无扩大，骨壁骨质结构完整，未见软组织肿物影。双侧乳突未见异常。 （1） 双侧茎突显示清晰，双侧对称，均长约3.5cm，骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧茎突未见异常。（1）双侧视神经孔显示清晰呈圆形，边缘光滑，等大、等圆、对称，直径约6mm，骨壁骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧视神经孔未见异常。（1）双侧颈静脉孔显示清晰，双侧对称、等圆，未见狭窄及扩大，骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧颈静脉孔未见异常。（1）双侧舌下神经孔显示清晰，双侧对称、等圆，未见狭窄及扩大，骨质完

27、整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧舌下神经孔未见异常。（1）双侧颞下颌关节构成骨骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，关节面清晰，光滑，关节间隙对称，张口、闭口位下颌骨髁状突位置正常；双侧颞下颌关节关系正常。双侧颞下颌关节未见病变。（1）双侧眼眶对称，眶壁骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏；蝶骨小翼及眶上裂均未见异常。双侧眼眶骨质未见异常。（1）眼球位于点钟处可见一不透光高密度影，边缘清晰，大小约cmXcm。眼球异物。 （1）气管前方可见软组织肿胀，气管未见明显受压移位，管腔无狭窄或扩张；Valsalvas试验显示气管位置正常，无变形，无狭窄。 气管软化试验未见异常。四肢关节：（1）肩关节构成骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见骨质增生、硬化或破坏；肩关节间隙等宽，关节关系正常。