基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上XXXX镇基本公共卫生服务健康体检综合评价反馈表 姓 名 ： 性别： 年龄： 档案号： 体检日期： 年 月 日 电话： 联系地址： 慢 病 史： 一般检查血 压 / mmHg身 高 cm体 重kg腰 围 cm体质指数（BMI） Kg/m2 眼睛视力(矫正)：左眼 右眼 其他：老人生活自理能力评估 1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19） 辅助检查肝 功 能参考值 结 果血 脂参考值结 果谷丙转氨酶40 U/L总胆固醇2.6-5.6mmol/L谷草转氨酶40 U/L甘油三酯0.35-1.71mmol/L总胆红素2.4-2

2、1.2umol/L低密度酯蛋白1.3-3.3mmol/L白蛋白35.0-51.0 g/L 高密度酯蛋白0.90mmol/L乙肝表面抗原阴性电 解 质参考值结 果肾 功 能参考值结 果血钾 K3.5-5.5mmol/L尿素氮 BUN1.7-8.3mmol/L血钠 Na135-148mmol/L肌 酐 Scr44-133mol/L血氯 Cl96.0-110.0mmol/L空 腹 血 糖3.9-6.1mmol/L 总钙 Tca2.18-2.7mmol/L尿常规 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_血常规 血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他 _心电图 1正常 2异常 、 客观资料检查综述体检情况 ：1正常 2异常 、 、 、 医生处置计划建议 健康指导意见 1建议复查 / 2建议转诊 3规范治疗及服药 4纳入慢性病患者健康管理 5其他 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他 咨询/联系电话： 责任医生（签名）： 管理机构(盖章)： 专心-专注-专业