血液系统疾病护理.doc

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1、血液系统疾病护理Nursing Care for Hematologic Diseases血液系统疾病一般护理General Nursing Care for Hematologic Diseases1. 见内科一般护理。 2. 观察生命体征、意识等变化，观察有无进行性贫血、出血、感染等症状：（1） 观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度。（2） 观察有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状。（3） 观察有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。（4） 观察出血部位、出血量，如有无皮肤黏膜瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、呕血、便血、血尿，女性患者月经是否过多。（5） 观察有无头痛、呕吐、

2、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。（6） 观察患者有无发热、感染伴随症状及体征，警惕感染性休克。3. 预防和观察治疗不良反应，随时做好急救准备。4. 贫血护理：（1） 症状严重时卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，加强安全护理。 （2） 贫血伴心悸气促时给予吸氧。 （3） 给予高热量、高蛋白、高维生素类饮食，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等，色、香烹调，促进食欲。（4） 输血时仔细查对，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度缓慢，以免诱发心力衰竭。5. 出血护理：（1） 做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。 （2） 出血期患者卧床休息，根据出血部位不同给予相应的措施。待出血停止后逐渐增

3、加活动。对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。1) 鼻衄：鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时请五官科会诊作后鼻道填塞止血。2) 牙龈出血：保持口腔卫生，饭后漱口或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。3) 消化道出血：呕血、黑便，如出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时及时抢救，给予止血和补充血容量。 4) 头面部出血：眼眶周围瘀斑，眼底出血时卧床休息，减少活动，遵医嘱及时治疗。5) 颅内出血：平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，遵医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，观察病情，及时记录。 （3） 各种操作应动

4、作轻柔、防止组织损伤引起出血。凝血功能障碍患者避免肌内注射，施行穿刺后压迫局部或加压包扎止血。（4） 避免刺激性食物、过敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血时禁食，出血停止后给予冷、温流质，以后给予半流质、软食、普食。（5） 保持大便通畅，避免用力排便。6. 感染的预防： （1） 病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，防止交叉感染，白细胞过低时进行保护性隔离。 （2） 严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术，防止各种医源性感染。 （3） 加强基础护理，如口腔护理、会阴肛门护理，预防各种感染。 （4） 遵医嘱给予抗感染治疗，合理配制抗生素，观察药物的疗效及不良反应。 （5） 给予患者及家属预防感

5、染的健康教育。7. 嘱患者充分休息。8. 给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，或遵医嘱给予适宜饮食，多饮水，以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。9. 病情危重者每日口腔护理，经常用漱口液漱口，口腔黏膜有溃疡时可用锡类散或黏膜溃疡膏涂敷，真菌感染时可涂制霉菌素甘油。 10. 保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿。 11. 高热患者见发热护理，但要避免酒精擦浴及应用能引起白细胞减少的退热药物。12. 做好导管护理。 13. 协助做好各种实验室检查，耐心做好解释工作，取得患者合作，正确采集标本及时送验，确保检验的可靠性。14. 化疗患者见化疗护理。15. 保持患

6、者情绪稳定，劳逸结合，避免情绪过度紧张及剧烈活动。16. 指导患者加强自我保护，预防感染和出血，如避免去公共场所、避免接触传染病患者、防止各种损伤。17. 有流感症状或其他部位轻微感染时及时就诊。18. 遵医嘱坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化及时就诊。急性白血病Acute Leukemia【临床表现】起病可急骤或较缓慢。急骤者常以高热、贫血、显著出血倾向及全身酸痛为主要症状。起病较缓慢者先有一段时期的进行性乏力、贫血、体重减轻，甚至局部疼痛，然后表现上述急骤症状。急淋的淋巴结肿大和肝脾肿大较急性非淋巴细胞白血病常见。【病情观察】1.观察生命体征、意识等变化，观察有无进

7、行性贫血、出血、感染等症状。【专科护理】1.加强患者出血、贫血及预防感染护理。【一般护理】1. 见血液系统一般护理。2. 加强基础护理，做好口腔、皮肤、肛周护理，预防感染。3. 卧床休息，嘱多饮水。4. 化疗者见化疗护理。【健康教育】1. 保持情绪稳定，劳逸结合，加强自我保护。2. 遵医嘱坚持用药，定期强化治疗，定期复诊，病情变化及时就诊。慢性白血病Chronic Leukemia【临床表现】起病较缓慢，自觉症状不明显，逐渐出现疲乏、消瘦、食欲减退、出汗等一般虚弱症状，并伴有胸骨压痛、肝脾及全身浅表淋巴结肿大，后期可出现贫血、发热。明显的全身出血症状，则往往发生于急性变时。【病情观察】1. 观

8、察有无低热、乏力、出汗、体重减轻、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛等症状。2. 观察有无急变的症状，如贫血加重及原因不明的高热、出血倾向、明显持续骨痛、脾脏迅速肿大等。3. 观察有无局部或全身感染的症状和体征。【专科护理】1. 巨脾的患者要保护好脾区，防止巨脾受到压迫或撞击而发生意外，饭后左侧卧位，减少巨脾对消化道的压迫症状。2. 做好贫血、出血、感染护理。【一般护理】1. 见血液系统一般护理。2. 加强基础护理，预防感染。【健康教育】1. 对于巨脾的患者，告诉患者要注意防止外伤，防止巨脾受到压迫或撞击而发生意外。淋巴瘤Lymphoma【临床表现】1.无痛性、进行性淋巴结肿大，可出现不明原因

9、的发热、胃纳减退、体重减轻、盗汗、全身瘙痒等全身症状。2.淋巴结肿大压迫和器官侵犯的症状，症状变异多端，与受累的器官和程度有关。【病情观察】1. 观察全身症状如贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤瘙痒、肝脾肿大等。2. 观察淋巴结肿大所累及范围、大小。3. 观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水，观察有无尿量减少。4. 观察有无骨骼浸润,警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。【专科护理】患者高热见发热护理。患者纵膈淋巴结肿大，引起呼吸困难时，遵医嘱给予氧气吸入，采取舒适体位。骨骼浸润时减少活动,防止外伤,发生病

10、理性骨折时根据骨折部位作相应处理。【一般护理】见血液系统一般护理。早期患者可适当活动,有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗,保护机体。给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物,多饮水.以增强机体对化疗、放疗承受力,促进毒素排泄。保持皮肤清洁,每日用温水擦洗,尤其保护放疗照射区域皮肤,避免一切刺激因素，如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激,内衣选用吸水性强柔软棉织品,宜宽大。放疗、化疗者见放化疗护理。【健康教育】1.遵医嘱坚持用药，定情强化治疗，病情变化，如淋巴结肿大时及时就诊。多发性骨髓瘤Multiple Myeloma【临床表现】主要表现为贫血、骨痛、肾功能不全、感染、

11、出血、关节痛等。【病情观察】1. 观察患者有无骨痛及发生的部位、疼痛强度、持续时间等。2. 观察患者有无转移症状，有无病理性骨折、脊髓压迫症状。【专科护理】1. 骨痛护理：卧床休息，见疼痛护理。病理性骨折的患者，使用围腰夹板固定，避免弯腰及剧烈运动，卧床期间进行被动肢体活动。2. 高粘滞性综合征护理：（1） 卧床休息，密切观察病情变化。（2） 遵医嘱给予化疗，见化疗护理。3. 合并压缩性骨折护理：（1） 避免负荷过重，如手提或肩背重物，过度肥胖患者减肥。（2） 遵医嘱使用围腰夹板。（3） 观察神经压迫症状：有无麻木、感觉异常等症状。【一般护理】1. 见血液系统一般护理。2. 平日应睡硬板床，保

12、持身体的生理弯曲，减少体重对骨骼的压力。3. .适度活动，以促进肢体血液循环，防止骨折。4. 给予高热量、高维生素、高钙、低蛋白质、低钠饮食，同时增加摄水量。【健康教育】1. 卧床休息，劳逸结合，加强自我保护，防止外伤。特发性血小板减少性紫癜（ITP）Idiopathic Thrombocytopenia Purpura【临床表现】1.急性型：起病急骤，可有畏寒发热，主要症状为皮肤和粘膜有较明显的瘀斑和瘀点。2.慢性型：症状较轻，主要为紫癜，出血时间延长，有些女性患者仅以月经过多为主要表现。【病情观察】观察皮肤粘膜出血点、口腔粘膜与齿龈出血、消化道、泌尿生殖道等部位的出血情况及出血的症状和体征

13、。【专科护理】1. 做好出血的护理。2. 观察用药反应及时处理：（1） 糖皮质激素：可引起高血压、糖尿病、消化性溃疡、感染、精神兴奋、水电解质紊乱和柯兴氏综合征、骨质疏松等副作用。（2） 丙种球蛋白：可有寒战发热等副作用。【一般护理】1. 见血液系统一般护理。2. 饮食护理：遵医嘱予适宜的饮食，避免较硬的油炸或有刺激的食物，有消化道出血时，予禁食，或进流 食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。禁酒。3. 心理护理：避免情绪过度紧张，必要时可给予镇静剂。4. 防护措施：适当活动,避免碰伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。凝血功能障碍患者避免肌内注射，施行必要

14、穿刺后应压迫局部或加压包扎止血。【健康教育】1.加强自我防护，防止外伤出血。骨髓增生异常综合征（MDS）Myelodysplastic Syndrome【临床表现】起病隐匿，可出现原因不明的发热，贫血症状，少数患者有出血、关节痛、肝脾轻度肿大等症状。【病情观察】1. 观察生命体征、意识等变化。2. 观察有无进行性贫血、出血、感染等症状。【专科护理】1. 加强患者出血、贫血及预防感染护理。【一般护理】1. 见血液系统一般护理。2. 加强基础护理，做好口腔、皮肤、肛周护理，预防感染。3. 卧床休息，嘱多饮水。4. 对症护理，发热者见发热护理，疼痛者见疼痛护理。【健康教育】1. 指导患者保持情绪稳定

15、，劳逸结合，加强自我保护。2. 告知患者遵医嘱坚持用药，定期强化治疗，定期复诊，病情变化及时就诊。再生障碍性贫血Aplastic Anemia【临床表现】主要表现为进行性贫血、出血及反复感染。【病情观察】1. 观察急性期患者情况，感染症状以及出血部位、程度，尤其要观察有无重要脏器出血如颅内出血等症状。2. 观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。【专科护理】1. 做好贫血、出血、感染护理。2. 重型再障可给予保护性隔离，严格执行消毒隔离制度，减少并发症。3. 长期应用雄性激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性患者停经等症状，应用糖皮质激素可出现高血压、糖尿病、消化性溃疡、感染、精神兴

16、奋、水电解质紊乱和柯兴氏综合征、骨质疏松等，做好相关护理及心理护理。【一般护理】1. 见血液系统一般护理。2. 保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒。保持患者口腔、皮肤清洁卫生，尽可能减少感染因素。3. 急性型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，慢性型无严重贫血时可适当活动，避免碰、撞、跌跤等。4. 给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化饮食。5. 重型再障疗效差，患者易产生悲观消极情绪；慢性型再障病程长，患者失去耐心和信心，给予心理护理。6. 准确采集血标本，协助做好骨髓穿刺检查，以了解病情变化。【健康教育】1. 对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。2.

17、避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质，警惕家用染发剂、杀虫剂毒性对人体的损害，避免应用某些抑制骨髓造血功能的药物如氯霉素、保泰松等。3. 适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。造血干细胞移植Hematopoietic Stem Cell Transplantation【临床表现】（并发症的临床表现）1.排斥反应。2.移植物抗宿主病：主要累及皮肤、胃肠道、肝脏和淋巴组织，表现为皮肤红疹、斑丘疹、水疱甚至剥脱性皮炎；腹泻伴恶心、呕吐和腹后痛；黄疸；发热、乏力、心动过速等。3.感染：间质性肺炎常见。4.出血。【病情观察】1. 严密观察病情变化，药物不良反应，如消化道反应、有无出血症状等，及时记录

18、。2. 观察有无移植并发症如感染、肝静脉闭塞病、间质性肺炎、移植物抗宿主病。3. 观察患者血象及骨髓象变化。 【专科护理】1. 洁净室准备：具备过滤除菌层流通风（生物净化）装置，为移植患者提供洁净无菌的休养室，配有洁净病房的附属室，如更衣室、风淋缓冲室、卫生、治疗、办公室等。2. 消毒隔离：（1） 患者入室前用消毒液擦洗室内墙壁、地面及物体表面。（2） 空气培养合格后启动层流通风装置，接受移植患者。（3） 严格执行洁净室清洁规范和消毒制度，保持无菌环境，各室应备有专用抹布，每日用消毒液擦洗所有室内用具及物品一次，拖地板两次。每月做空气培养。（4） 严格执行工作人员入室制度，入室前双手清洗消毒，

19、更换衣裤、鞋帽、戴口罩、手套，经风淋入室。控制无菌室的入室人数。（5） 物品消毒与传递：带入无菌室所有物品均经消毒灭菌处理，并经无菌方式传递入室，被服类需经灭菌处理，每日更换。3. 预处理护理：预处理指造血干细胞移植前给患者做大剂量化疗，以杀灭肿瘤细胞，有利于造血干细胞植入。（1） 严格执行消毒隔离及无菌操作。（2） 放、化疗者见放、化疗护理。（3） 鼓励患者多饮水，增加尿量，促进毒物排泄。4. 移植护理：（1） 造血干细胞采集护理。（2） 让供者或自身采集的患者了解分离过程，减少紧张情绪。收集好的造血干细胞放置血库4的冰箱保存或-80冷冻保存。如采集时发生口唇麻木，手指抽搐，遵医嘱静注10%

20、葡萄糖酸钙。（3） 造血干细胞回输护理：4保存造血干细胞在常温下可直接静脉输注。15滴/分，观察15min，无不良反应可调至40滴/分60滴/分，输注中严密观察有无发热、过敏反应。如为-80冷冻保存，取出后立即放置于3740水浴箱复温后立即输注。5. 移植后护理：（1） 观察病情变化，注意有无发热、感染、出血或移植物抗宿主病的症状。（2） 观察尿量、尿色、尿pH，大便次数、量、颜色性质，并协助送检，做培养等。（3） 营养护理给予高蛋白、高热量、高纤维素饮食，调节口味，鼓励多进食，多饮水，保持大便通畅。必要时提供肠道外营养。（4） 严格执行无菌操作及无菌护理。（5） 成分输血护理。正确详细记录出

21、入量及各种护理记录。（6） 帮助患者及家属之间沟通和联系，可隔窗探视、传递书信、使用可视电话等，使患者得到关心，消除孤独感，增强治病信心。【一般护理】1. 见血液系统一般护理。2. 患者入室前各种检查及消毒隔离：（1） 检查患者各系统有无感染病灶、传染源及各重要脏器功能正常与否，无异常时可入室治疗。（2） 入室前3d开始口服肠道抗生素，食用无菌饮食。（3） 患者体表清洁处理：剪短指（趾）甲，剃除全身毛发，入室沐浴后用消毒液擦浴2次，特别注意皮肤皱褶处、腋窝、会阴等部位，穿戴无菌衣裤、帽、袜入室。3. 患者入室后的消毒隔离：（1） 五官护理：先做眼、耳、鼻护理，再做口腔护理，每日5次，根据病情，

22、遵医嘱用药。（2） 皮肤护理：用消毒液擦身每日2次，注意保暖。（3） 会阴及肛门护理：每日用诗乐氏消毒液或1:5000高锰酸钾溶液坐浴20min。（4） 静脉导管护理。（5） 提供无菌饮食。【健康教育】1. 指导患者保持情绪稳定，劳逸结合，避免情绪过度紧张及剧烈活动。2. 指导患者加强自我保护，预防感染和出血，如避免去公共场所、避免接触传染病患者、防止各种损伤。3. 告知患者如有流感症状或其他部位轻微感染时及时就诊。4. 告知患者遵医嘱坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化及时就诊。常用诊疗技术护理配合Nursing Cooperation for Routine Diag

23、nostic & Therapeutic Procedures骨髓穿刺术Bone Marrow Puncture【目的】1. 采取骨髓液用于骨髓象检查，以协助诊断血液病、传染病和寄生虫病。2. 可以了解骨髓造血情况，判断化疗药物的疗效及毒副作用。3. 经骨髓穿刺做骨髓腔内注药。【穿刺前护理】1. 告知患者检查的目的、意义及操作过程，取得患者的配合。2. 给予患者舒适体位，围帘遮挡。3. 备齐穿刺用物（骨穿包、手套、玻片、5%利多卡因、纱布、敷贴等）。【穿刺中配合】1. 遵医嘱协助患者取合适体位（一般取髂后上棘或髂前上棘穿刺）。2. 观察患者面色、脉搏变化，如患者精神紧张，大汗淋漓，虚脱时立即通

24、知医师。【穿刺后护理】1. 术后24h观察穿刺部位有无出血、血肿。2. 术后静卧2h，协助患者做好各项生活护理。【健康教育】1. 卧床休息，避免剧烈活动。2. 3d内勿洗澡，保持伤口干燥，防止伤口感染。血液成分单采Hemapheresis【目的】1. 单采成分输血：用血细胞分离机单采供者的血小板或粒细胞给患者输注。2. 治疗性血液成分单采：用血细胞分离机单采患者的某一血液成分，然后废弃或作某种处理后回输自身作为治疗手段。包括血浆置换、红细胞单采、粒细胞单采、血小板单采、淋巴细胞单采与周围造血干细胞单采。【术前护理】1. 环境准备：（1）血液成分单采室空气清洁、通风，环境温度保持在1824。（2

25、）血液成分单采室内保持整洁，床单、被套每人一用。2. 物品准备：（1）基本设备：血细胞分离机、配套管路。（2）辅助设备：配套穿刺针、静脉盘、注射器、污物桶、封口夹、封口器、剪刀、血管钳等。（3）常备药品：血液保存液，生理盐水、10%葡萄糖酸钙等。3. 心理护理，针对被采集者性别、年龄、文化程度等不同的具体情况，以通俗的语言讲解单采术目的、适应证、操作过程及有可能发生的不良反应，认真解答其提出的问题。4. 评估被采集者一般情况，了解其常规检查、生命体征。5. 术前排空小便。6. 评估被采集者静脉情况，选择适合静脉。【术中护理】1. 开机，安装管路，连接血液保存液、生理盐水、穿刺针等并预冲。2.

26、协助被采集者采取舒适体位，一般取平卧位或半坐卧位。3. 进行外周静脉穿刺，并妥善固定。4. 启动运行键，核对血液保存液与血液流速的比例。5. 密切观察有无低血钙症状，如：口唇麻木、畏寒，严重者可出现手足抽搐、心动过速等，必要时遵医嘱予10%葡萄糖酸钙静脉注射。6. 单采术过程中保持静脉通畅的同时，严密观察生命体征变化，如发现异常及时通知医师。【术后护理】1. 单采结束拔针后用无菌棉球加压按压针眼处20min至不出血为止，对于凝血功能障碍者，可局部冷敷。并嘱被采集者24h内保持穿刺部位干燥。2. 嘱被采集者缓慢起身，适量活动动作要轻柔，回病房后定时监测生命体征变化。3. 密切观察穿刺处有无出血、

27、血肿及感染。4. 继续观察有无低血钙症状，可进食含钙高的牛奶、骨头汤等，若有异常及时通知医师。【健康教育】1.注意休息、保暖、防止呼吸道感染。2.观察有无口唇、手足发麻，心慌，恶心、呕吐等低钙症状，如有不适及时就诊。3.宜进食高蛋白、高维生素、含钙多、营养丰富、易消化的食物。多饮水，每天3000ml为宜。4.遵医嘱按时服药，定期门诊随访。结缔组织疾病和风湿性疾病护理Nursing Care for Connective Tissue Diseases and Rheumatic Diseases第一节 结缔组织疾病和风湿性疾病一般护理General Nursing Care for Conne

28、ctive Tissue Diseases and Rheumatic Diseases1. 见内科护理。2. 观察体温、心率、呼吸、血压、皮肤、肾功能的变化和关节、精神症状。3. 观察糖皮质激素和免疫抑制剂的副作用。 4. 用药护理：（1） 长期应用激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性停经，血压升高、消化道出血、精神异常等症状，严密观察病情，并做好解释工作。（2） 应用生物制剂时应严格控制输液速度，输液时间不得2h。输液过程中观察患者有无充血性心力衰竭等不良反应。（3） 观察免疫抑制剂的不良反应，遵医嘱定期复查血白细胞及肝功能。5. 保护皮肤,以免受伤,对卧床不起的患者予Q2h翻身。重症患

29、者需做好各种抢救准备。6. 有关节症状者，急性期应限制活动，缓解期可适当活动，增加关节的主动及被动运动，防止肌肉萎缩及关节僵硬。7. 卧床休息，避免过劳，避免紫外线及日光照射。8. 为患者提供舒适温暖的休息环境，根据患者自理生活的能力给予相应的生活护理。9. 根据病情，遵医嘱给予适宜饮食。忌食海鲜及辛辣食品，戒烟酒，禁饮咖啡、浓茶。不吃或少吃芹菜、黄花菜、香菇等增强光敏的食物。10. 做好口腔及呼吸道的护理，预防细菌及霉菌感染。11. 心理护理：本病病程较长，在做好基础护理的同时做好患者的心理辅导，消除悲观情绪。12. 生活要有规律，保持乐观情绪，避免过度劳累，可以做适当的运动及功能锻炼，避免

30、紫外线及日光照射。防寒保暖，防止感染。13. 必须遵医嘱定时服药,不得擅自减量及停药，指导有关药物的用法和注意事项，避免应用对肾脏有损害的药物，保持病情稳定，减少复发，若症状复发需及早就医。14. 戒烟酒、浓咖啡。15. 长期定时随访，按病情每隔1个月12个月全面检查一次。第二节 红斑狼疮Systemic Iupus Erythematosus【临床表现】1.全身表现：出现发热，疲乏是其常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。2.皮肤与粘膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是红斑狼疮特征性的改变。可出现皮肤损害，包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、

31、雷诺现象等。3.关节和肌肉：可出现对称性多关节疼痛、肿胀，肌痛、肌无力。4.肾脏损害：表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭5.神经系统损害：轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍，重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。6.血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少。7.肺部表现：胸膜炎。8.心脏表现：表现为心包积液、心肌炎、心律失常。9.消化系统表现：出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见。10.其他：常伴有继发性干燥综合征，表现为口干、眼干。【病情观察】1.观察体温、呼吸，皮肤、肾功能及血象的变化和关节、精神症状。【专科护理】1. 用药护理：（1

32、） 禁用可诱发疾病的药物，如青霉胺、磺胺药、避孕药。（2） 长期服用氯喹可引起视网膜改变，故应定期检查眼底。（3） 做好糖皮质激素应用的药物宣教工作。（4） 注意观察免疫抑制剂的副作用，定期复查血白细胞及肝功能。2. 合并心脏损害时须观察心率、血压，合并脑病出现昏迷，加强生活护理，定时翻身。3. 重症患者需做好各种抢救准备。【一般护理】1. 见结缔组织疾病和风湿性疾病一般护理。2. 避免过劳，避免紫外线及日光照射，卧床休息。3. 注意保暖，防止呼吸道感染。长期应用激素和免疫抑制剂者，注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。 4. 给予优质蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含维生素和钙

33、的饮食。忌食海鲜及辛辣食品，戒除烟酒。5. 做好口腔及呼吸道的护理，预防细菌及霉菌感染。【健康教育】1. 室内阳光过强时，应挂窗帘。禁服用感光药物和食品，如中药补骨脂和蔬菜中的芹菜及真菌类食物等。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。2. 病情未控制期间不宜怀孕。第一节 强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶骼部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。非对称性、少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。【病情观察】1. 观察晨僵程度和持续时间、脊柱及髋关节强

34、直和畸形的程度、胸痛情况等。1. 观察药物的疗效和副作用。2. 观察身高的变化。【专科护理】1. 用药护理：（1） 应用柳氮磺胺吡啶期间，应定期检查血常规及肝肾功能。对粒细胞降低者，采取保护性隔离措施。 （2） 应用类克等生物制剂时应严格控制输液速度，输液时间不得2h。输液过程中观察或者有无充血性心力衰竭等不良反应。2. 功能锻炼：每日进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼，活动前先按摩椎旁肌肉。【一般护理】1. 见结缔组织疾病和风湿性疾病一般护理。2. 饮食指导：进食营养丰富、易消化、含钙丰富的食物，注意蛋白质和维生素的摄入，多进食肉类、蛋类、奶类、蔬菜、水果等。3. 心理护理：帮助患者认识本病，

35、讲解防治方法，按要求进行治疗与锻炼，掌握自我护理的方法。【健康教育】1. 学会自我护理，睡低枕、硬板床，取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。2. 每日进行适当的运动，如深呼吸、扩胸运动，颈、腰各个方向的转动，游泳及瑜伽等。避免剧烈活动，以免外伤造成骨折。3. 定期测量身高；戒烟。第二节 硬皮病Scleroderma【临床表现】表现为雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚，皮肤发亮、紧绷，手指皱褶消失，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累，表现为面具样面容及仰头时颈部皮肤紧绷感。张口受限、舌系带变短、胸骨后灼热感，反酸、多关节痛、肌肉疼痛，也可出现明显的关节炎。【病情观察】1. 观察患者雷诺

36、现象，即患者双手遇冷后手指轻度发紫至变为白、蓝和红色。2. 观察皮疹出现和消退的时间，评估皮疹的大小、形态、色泽和分布情况。3. 观察生命体征及尿常规的变化，观察有无指端、粘膜硬化现象及肾功能损害的表现。4. 观察有无呼吸困难及心肌损害的表现。5. 观察指关节有无肿胀疼痛、畸形表现。6. 观察有无食欲不振、恶心、呕吐、吞咽困难等消化系统损害症状。 7. 观察有无多发性神经炎、癫痫样发作、等中枢神经系统损害症状等。【专科护理】1. 保护皮肤，以免受伤，对卧床不起的患者予及时翻身，必要时在肢端或突起部位垫小棉垫，防止压迫局部，加重血液循环不良形成压疮或溃疡。2. 恢复期患者应安排适当活动，防止关节

37、变形及萎缩，配合热水浴及按摩。【一般护理】1. 见结缔组织疾病和风湿性疾病一般护理。2. 注意休息和保暖，控制减少因冷和情绪引起的血管痉挛发作频率，手足以棉手套、厚袜保护，戴手套，多穿衣服以防因脑干部位受冷刺激而引起的反射性反应。3. 禁止吸烟，吸烟可引起小动脉痉挛，加重雷诺氏症。4. 根据医嘱进适宜饮食，少食多餐，细嚼慢咽，肢端型硬皮病生活不能自理的患者要协助进食。便秘可增加纤维素流质食物。【健康教育】1. 对于有反流性食物管的患者应告知一次不可大量饮食，用餐后取半坐卧位，抬高床头。衣着要宽松以减少胃的外部压力。2. 每日自测血压，及时服药，定期门诊随访。第三节 皮肌炎Dermatomyos

38、itis【临床表现】同“多发性肌炎”，其中皮肤可出现特异性表现：1.上眼睑和眶周可有特殊的水肿性淡紫色斑。2.四肢关节的伸侧面可见红斑性鳞屑性疹，其他表现还有肩背部，颈部、前胸领口V字区弥漫性红斑，常伴光敏感，此外甲周红斑，雷诺现象也可见。【病情观察】1. 密切观察患者呼吸频率。2. 有无缺钾表现：腹胀、肌无力及皮损变化。3. 应用大剂量激素者，观察药物副作用。【专科护理】1. 一般患者可进食普通饮食，但有喉麻痹或呼吸肌麻痹者予鼻饲流质饮食，进食高蛋白、高营养食物，进食宜慢，防止呛咳，病情好转后随时停鼻饲，改用适当的饮食。 2. 对中年以上的患者，必须反复检查有无恶性肿瘤，并及时治疗。3. 观

39、察长期服用激素者其副作用，例如血压升高、消化道出血、精神异常等等，观察对免疫抑制剂的不良反应，如肝功能异常、脱发等。【一般护理】1. 见结缔组织疾病和风湿性疾病一般护理。2. 急性期应卧床休息，尽量减少肌肉的活动；定期巡视病房，注意患者安全。3. 恢复期患者适当的活动，以防肌肉萎缩，指导患者床上活动，锻炼自己起床、穿衣等，再慢慢协助患者下床活动，辅助肌肉按摩、水疗、脱发等。 【健康教育】告知患者疾病相关知识。第四节 多发性肌炎Polymyositis【临床表现】1.肌肉病变：骨骼肌受累为本病特征。肌无力是主要表现，重症患者发音、吞咽、以致呼吸均感困难。2.肺部病变：表现为干咳、呼吸困难，严重者

40、出现呼吸衰竭，病情呈进行性，预后差。【病情观察】观察生命体征及肌肉受累程度。【专科护理】1. 急性期应卧床休息，可做关节和肌肉的被动运动，每日2次，以防止肌肉萎缩，但不鼓励做主动运动。2. 恢复期可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过大，根据肌力恢复程度，逐渐增加活动量，功能锻炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高。【一般护理】1. 见结缔组织疾病和风湿性疾病一般护理。2. 合理安排饮食，给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。3. 忌食肥甘厚味，生冷，辛辣食品，以免伤脾化湿。4. 保持心情愉快。【健康教育】告知患者疾病相关知识。第五节 干燥综合征Sicca Syndrome【临床表现】1.主要表

41、现为口干、眼干。2.全身症状如：乏力低热等。3.约2/3患者出现外分泌腺体外的系统损害：紫癜样皮疹、关节痛、蛋白尿、肺功能异常、周围神经损害、血小板减少等症状。【病情观察】1. 口干眼干,皮肤瘙痒,关节痛程度。2. 肺间质纤维化。3. 监测肝功能、血钾、白细胞等。4. 中枢神经系统受累：偏瘫,抽搐。【专科护理】1. 眼睛护理： 使用人造泪液滴眼和改善环境（如使用加湿器）缓解眼干症状，减少感染机会。2. 口腔护理：注意口腔卫生，餐后勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染。3. 呼吸道护理：室内湿度5060，温度1821，缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症状。【一般护理】1. 皮肤护理： 少用或不用碱性肥皂，

42、选用中性肥皂。勤换衣裤、被褥。对于油性皮肤、水分减少的患者应预防皮肤干裂,给予润肤剂外涂。冬季嘱患者减少沐浴次数。2. 心理护理：本病病程较长，在做好基础护理的同时做好患者的心理辅导，消除悲观情绪。【健康教育】1. 宜多食含水分多，易消化，高蛋白，高维生素食物。 第六节 类风湿性关节炎Rheumatoid Arthritis【临床表现】1.持续性和对称性关节疼痛及压痛是本病最早的表现。常可出现双手近端指间关节、掌指关节及腕关节肿胀、晨僵、关节畸形、骨质疏松等症状。2.出现类风湿结节，心、肺、肾、周围神经和眼等内脏病变。【病情观察】1. 观察关节症状的变化，如疼痛、肿胀、晨僵发作、畸形及功能障碍

43、的程度和发作时间。2. 注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等。【专科护理】1. 嘱患者注意疼痛关节的保温及休息，减少对疼痛关节的不良刺激。2. 给予疼痛关节理疗。3. 见疼痛护理。4. 操作时动作要轻柔，保护疼痛的关节。【一般护理】1. 见结缔组织疾病和风湿性疾病一般护理。2. 生活护理：根据患者自理生活的能力情况给予不同的生活护理，如：协助患者进食，如厕，穿衣，外出检查等。3. 为患者提供舒适温暖的休息环境。4. 遵医嘱给予高蛋白、高维生素、易消化、富含钙的饮食。5. 为患者做治疗时注意保护患者受伤的关节，并注意保暖。【健康教育】1. 保持良好的

44、心理状态，特别是已经出现畸形或肢残的患者，进行心理疏导，告知患者保持精神愉快也是预防疾病复发的重要因素。2. 让患者了解关节运动的重要性，教会患者如何做各关节的功能锻炼。急性炎症期不宜剧烈运动，股骨头坏死患者应减少负重运动。3. 指导患者要在饭后半小时以后服止痛药或中药，以减轻药物对胃肠道黏膜的损伤。4. 对于口服激素或免疫抑制剂的患者，要让患者了解药物的副作用和遵医嘱服药的重要性。定期复诊，了解病情发展变化情况，有利于稳定病情，巩固疗效，加速康复。预防跌倒十二知1. 行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的患者，请家属在旁陪伴、协助活动。2. 下床时请慢慢起身，转身时动作要慢，特别是您服用某些

45、药物（如利尿剂、降糖药、轻泻剂、降压药）时，动作要稳。3. 当您需要协助时，请按呼叫铃，护士回来到您身边。4. 请注意看好警示牌，避开易摔倒地区。如地面弄湿，及时请工务员处理。5. 将您的物品收纳于柜中，保持走廊通畅，方便自己也方便别人。6. 穿有鞋带的鞋子时，请注意系好鞋带，以免被鞋带绊倒。7. 躁动不安、意识不清的患者，卧床休息时请拉起起床栏并防止患者跨越床栏。8. 请穿上合适尺码的衣裤及穿有防滑底的鞋子，以免绊倒及滑到。9. 将您的生活用品放在您容易取到的地方。 10. 夜间如厕请开灯，是您行动更方便。11. 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。12. 请您在家属陪伴的情况下洗澡或上下楼梯。基础护理操作并发症、处理措施及预防措施一.口腔护理：恶心、呕吐；误吸、呛咳；口腔或齿龈出血1.恶心、呕吐： 处理措施： 安慰患者，放松身心 合理安排体位，头偏向一侧； 及时清除呕吐物，漱口； 稍等片刻，等待患者好转后继续操作；预防措施： 1.操作前解释，取得患者配合； 2.协助患者头偏向一侧；2. 误吸、呛咳： 处理措施： 安慰患者； 将患者头偏向一侧，保持呼吸道畅； 予以拍背，嘱其深呼吸； 必要时备有吸引装置，给予吸引； 预防措施 1.操作前解释，取得患者配合 2.协助患者头偏向一侧； 3.烦躁不配合者遵医嘱适当镇静； 4.生理盐水棉球湿度适宜，每次夹一个棉球；3. 口腔或齿龈出血：