调查问卷和统计表.doc

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1、附件1盘县以县为单位同步小康创建人民群众认可度入户预调查问卷 调查说明：本表调查家庭成员年龄在18-65周岁且居住在本县区半年以上合法公民，在场的家庭成员如有两个以上符合被访要求，应以学历较高的成员作为该户被调查对象。 您好！我们是盘县小康办调查员，正在开展同步小康创建群众认可度预调查。根据随机抽选结果，您家被选为调查户。这项调查为不记名调查，请您根据实际情况和亲身感受，对以下问题作出回答，我们将严格为您保密，请您给予配合。 乡（镇、街道） 村（居）样本类型：1.城镇 2.农村调查对象电话：调查日期： 年 月 日 调查组组长签字：调查员签字： 一、调查对象基本情况1.性别： 男 女2.您的年龄

2、: 18-35岁 36-55岁 56岁-65岁3.您的学历：初中及以下 高中及中专 大专及本科 研究生及以上 4. 您的职业：党政机关、企业、事业单位人员 个体户及其雇员 军人/警察 离退休人员 学生 农民 无业人员 其他二、调查内容1.您对我县在发展经济方面是否感到满意？ 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解2.（A）您对居住地的教育条件、教育质量是否满意？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解 （B）您本人在接受教育（包括继续教育、职业教育）方面感到满意吗？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解3.（A）去年，您的家庭人均收入大约是多少元？6999元及以下 7000-9999元之间

3、 20000元及以上 （B）在现阶段您对收入满意吗？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解4.（A）您本人对寻找就业机会方面感到满意吗？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解 （B）您本人对目前所从事的工作感到满意吗？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解5.（A）您目前居住的住房是属于：自有的 廉租房 长期租住 临时租住 其他 （B）您目前的住房人均建筑面积是：14以下 15-29之间 30及以上 （C）您对目前的居住条件（水、电、路、通讯等配套设施）满意吗？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解6.（A）您在居住地对小病就近就诊的方便程度是否满意？满意 比较满意 基本满意 不满意

4、不了解 （B）你对居住地医院或社区卫生医疗服务机构提供的服务是否满意？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解7.（A）您在我县参加了哪些社会保障项目？【多选题】养老保险 医疗保险/合作医疗 失业保险 住房公积金 其他 没有参加 （B）您对这些社会保障项目在保障和改善生活方面是否满意？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解8.您对我县的环境质量在以下几个方面是否满意？（A）绿化 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解（B）空气质量 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解（C）饮用水质 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解（D）垃圾污水处理 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解9.

5、（A）您对居住地政府部门民主管理（政务公开）方面感到？ 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解 （B）您对居住地政府部门工作水平（办事效率、服务态度）感到？ 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解 （C）您对居住地构建和谐社区方面感到？ 满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解10.您对我县的社会治安状况是否满意？满意 比较满意 基本满意 不满意 不了解1.你认为我县全面建设小康社会，下一步还需继续解决的问题是（不计分）【多选题】：住房 就业 教育 医疗 社会保障 收入 社会和谐 交通 环保 食品安全 物价 2.你对下一步巩固提升全面小康水平，推进现代化建设方面的工作有何建议？（不计分）调

6、查到此结束，再次感谢您的合作！被调查人在预调查时存在的问题及原因：（手动填写，内容详实，查找问题准确） 附件2盘县以县为单位同步小康创建人民群众认可度入户预调查情况统计表被调查村居（或单位）： 调查组组长签字： 调查组统计人员签字： 统计日期：序号调查对象姓名手机号码调查对象类别调查情况得分备注满意比较满意基本满意不满意不了解1234567891011121314151617181920合计该村居（或单位）群众认可度预调查的典型亮点及存在的突出问题：（内容详实，查找问题准确，并形成电子文档）填表说明： 1.本表由各调查组以村居（或单位）为单位进行统计；2.各调查组请依据入户调查问卷上“满意”、“不满意”、“比较满意”、“基本满意”、“不了解”五种情况分别在相应栏内统计该类票数，并在“得分”栏内计算总分，每一行统计一份问卷； 3.各调查组入户调查问卷必须全部统计到本表上，且做到准确无误； 4.本表可依据实际情况进行增减；5.各调查组需将该村居（或单位）认可度调查时存在的典型亮点及突出问题详细梳理在表格下方； 6.本表需由各调查组于2016年4月25日上午11:00前反馈至县小康办。