护理文书书写基本要求和格式 (2)精选课件.ppt

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1、关于护理文书书写基本要求和格式(2)第一页，本课件共有85页护理文书书写的要求，应护理文书书写的要求，应客观、真客观、真实、准确、及时、完整实、准确、及时、完整。严禁任何。严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。书等资料。第二页，本课件共有85页护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记清点记录和病重（病危）患者护理记录等录等属于医疗机构应患者要求可以属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料复印或者复制的病历资料。第三页，本课件共有85页体温单体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、

2、呼吸及其体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。面。体温单的书写要求体温单的书写要求第四页，本课件共有85页体温单的眉栏项目、日期及页数均用体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑蓝黑笔笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清

3、晰。填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。体温单体温单体温单的书写要求体温单的书写要求体温单的书写要求体温单的书写要求第五页，本课件共有85页在体温单在体温单40404242之间的相应格内用红色笔之间的相应格内用红色笔（碳素笔）（碳素笔）纵式填写入院、分娩、手术、转纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不再写具体入、出院、死亡等项目。除手术不再写具体时间外，其余均按时间外，其余均按2424小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于死亡于X X时时X X分分”的方式表述。的方式表述。“手术手术”应

4、填写在患者去手术室的时间格内。应填写在患者去手术室的时间格内。第六页，本课件共有85页体温单的每页第体温单的每页第1 1日应填写年、月、日，其余日应填写年、月、日，其余6 6天只填日。如在本页当中跨越月或年度，则天只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。应填写月、日或年、月、日。体温单体温单3434以下各栏目，用以下各栏目，用蓝黑蓝黑笔填写。笔填写。体温单体温单体温单的书写要求体温单的书写要求体温单的书写要求体温单的书写要求第七页，本课件共有85页新入、转入的病人，入科时间要有体温、脉新入、转入的病人，入科时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，搏、呼吸、血压、体重，3岁以

5、下小儿只测岁以下小儿只测心率、体温、体重。心率、体温、体重。第八页，本课件共有85页手术后日数连续填写手术后日数连续填写1414天，如在天，如在1414天内又做天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术手术日数作为分母填写。例：第一次手术1 1天天又做第二次手术即写又做第二次手术即写1 1（2 2），），1/21/2，2/32/3，3/43/414/1514/15，连续写至末次手术的第，连续写至末次手术的第1414天天（含转科的病人）。（含转科的病人）。体温单体温单体温单的书写要求体温单的书写要求体温单的书写要求体温

6、单的书写要求第九页，本课件共有85页患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸等，吸等，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温单体温单体温单的书写要求体温单的书写要求体温单的书写要求体温单的书写要求第十页，本课件共有85页

7、体温在体温在3535（含（含3535）以下者，可在）以下者，可在3535横横线下用线下用蓝黑蓝黑笔笔写上写上“不升不升”两字，不与下次测两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。试的体温、脉搏相连。第十一页，本课件共有85页体温单体温单 体温曲线用碳素体温曲线用碳素墨水笔墨水笔绘绘制，以制，以“”表示腋温，表示腋温，以以“”表示肛温。表示肛温。体温的记录体温的记录第十二页，本课件共有85页常规体温常规体温每日每日15:0015:00测试测试1 1次。新入院、转入次。新入院、转入病人即时测量体温、脉搏、呼吸病人即时测量体温、脉搏、呼吸1 1次，其后次，其后体温正常者改常规测试体温正常者改常规测试。危重

8、、病重、特护。危重、病重、特护患者体温若无特殊变化时至少每日测患者体温若无特殊变化时至少每日测4 4次。次。当日手术患者当日手术患者7:007:00、19:0019:00各加试各加试1 1次；手术次；手术后后3 3天内每天常规测试天内每天常规测试2 2次（次（7:007:00、15:0015:00）。）。第十三页，本课件共有85页发热患者发热患者体温体温37.537.5，每每4 4小时测试小时测试1 1次。次。如患者如患者体温在体温在3838以下者，以下者，23:0023:00和和3:003:00酌酌情免试情免试。体温正常后连测。体温正常后连测3 3次，再改常规测次，再改常规测试。试。第十四页

9、，本课件共有85页 体温体温3939，要有降温符号，要有降温符号，如患者高热经如患者高热经多多次采取降温措施次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需录空间的限制，需将体温单变化情况记录在将体温单变化情况记录在体温记录本中体温记录本中。体温单体温单体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录体温的记录体温的记录第十五页，本课件共有85页 降温后的体温是以红圈降温后的体温是以红圈“”表示，再用红表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。应与降温前体温相连。第十六页，本课件共有85

10、页体温单体温单p 复试：体温骤然上升复试：体温骤然上升1.51.5或或突然下降突然下降2 2，均应重复测试，均应重复测试，无误者在原体温符号右上方用无误者在原体温符号右上方用红色碳素红色碳素写上写上 “”。体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录体温的记录体温的记录第十七页，本课件共有85页体温单体温单脉搏的记录脉搏以脉搏以红色碳素笔绘制红色碳素笔绘制，用红点用红点“”表示，连接曲表示，连接曲线用红色笔绘制。线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。体温、脉搏、呼吸、大体温、脉搏、呼吸、大便等的

11、记录便等的记录第十八页，本课件共有85页短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表表示，脉搏以红点示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将表示，并以红线分别将“”与与“”连接。在心率和脉搏两曲线之连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。脉搏超过间用红色笔画斜线构成图像。脉搏超过192192次时，次时，除在此处绘制外需用红色笔注明实际次数除在此处绘制外需用红色笔注明实际次数。第十九页，本课件共有85页体温单体温单呼吸的记录呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，呼吸的绘制以数字表示，相邻的

12、两次呼吸数用相邻的两次呼吸数用蓝黑蓝黑水笔水笔，上下错开填写在，上下错开填写在“呼吸数呼吸数”项的相应时间纵项的相应时间纵列内。列内。体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录第二十页，本课件共有85页第第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以者的呼吸以R表示，在表示，在“呼吸数呼吸数”项的相应时项的相应时间纵列内上下错开，用间纵列内上下错开，用蓝黑蓝黑笔画笔画R，不写次，不写次数。数。第二十一页，本课件共有85页大便的记录 应在应在15:00 15:00 测试体温时询问患者测试体温时询问患者2424小时内大小时内大便次数，并用便次数

13、，并用蓝黑蓝黑水笔水笔填写在大便次数栏内。填写在大便次数栏内。（如在（如在15:00 15:00 以后入院者当日可不记录大便以后入院者当日可不记录大便次数）。次数）。大便失禁者，用大便失禁者，用“*”“*”表示，表示，用用“”表示表示人工肛门。人工肛门。体温单体温单体温、脉搏、呼吸、大体温、脉搏、呼吸、大便等的记录便等的记录第二十二页，本课件共有85页 3 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。后大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数写灌肠后大便次数写n/En/E，无大便写，无大便写0/E0/E；灌肠；灌肠1 1次排便次排便2

14、2次写次写2/E2/E；1 11/E1/E表示自行排便一次，灌表示自行排便一次，灌肠后又排便一次肠后又排便一次 。第二十三页，本课件共有85页出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录量记录 按医嘱及病情需要，用按医嘱及病情需要，用蓝黑蓝黑笔如实填笔如实填写写2424小时总量。小时总量。体温单体温单其他内容记录第二十四页，本课件共有85页血压、体重的记录血压、体重的记录 ，血压、体重应当按医血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，嘱或者护理常规测量并记录，每周至少每周至少1 1次次。入院当天应有血压、体重的记录。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日

15、手术当日应在术前常规测试血压应在术前常规测试血压1 1次，并记录于体温次，并记录于体温单相应栏内，单相应栏内，入院时因病情不能测体重时，入院时因病情不能测体重时，用用“平车平车”、住院期间病情不能测体重时用、住院期间病情不能测体重时用“卧床卧床”表示。表示。第二十五页，本课件共有85页病重（病危）患者护理记录是指护士根据病重（病危）患者护理记录是指护士根据医医嘱和病情嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。程的客观记录。第二十六页，本课件共有85页用用蓝黑蓝黑水笔记录，规范使用医学术语，文字水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句

16、通顺，标工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。点正确。书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用写日期和时间，采用2424小时制小时制记录，记录，具体到具体到分钟分钟。第二十七页，本课件共有85页病历病历书写过程中出现错字书写过程中出现错字时，应当用同色笔时，应当用同色笔双横线双横线划在错字上划在错字上，保留原记录清楚、可辨，保留原记录清楚、可辨，并在其上方注明修改时间、修改人签全名。

17、并在其上方注明修改时间、修改人签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。页内错字超过的字迹。页内错字超过5 5个或个或3 3处需重写。处需重写。第二十八页，本课件共有85页病重（病危）患者护理记录应当根据相应病重（病危）患者护理记录应当根据相应专专科的护理特点科的护理特点书写。书写。实习人员、进修人员、试用期人员书写的病实习人员、进修人员、试用期人员书写的病历，需有合法执业的护理人员审阅、修改并历，需有合法执业的护理人员审阅、修改并签名，进修人员需经护理部批准后方能独立签名，进修人员需经护理部批准后方能独立书写病历。书写病历。第二十九页，本课件

18、共有85页详细记录出入量 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。量。输液及输血：准确记录相应时间液体输液及输血：准确记录相应时间液体（成（成组治疗药物记录）组治疗药物记录）、血液输入量。、血液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。录于病情栏内。第三十页，本课件共有85页详细记录出入量（危重病人均需，可酌情）详细记录出入量（危重病人均需，可酌情）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护根据排班情况每班小结出入量，大夜班护

19、士每士每2424小时总结一次（小时总结一次（7 7：0000），并记录在），并记录在体温单的相应栏内体温单的相应栏内。各班各班出入量出入量小结小结在总量数据下面画在总量数据下面画一条一条红线红线标识；标识；2424小时总结的出入量小时总结的出入量在数据下面在数据下面用用红双线红双线标识。标识。第三十一页，本课件共有85页 详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4 4小时记录小时记录1 1次次,其中体温若无特殊变化时至少每其中体温若无特殊变化时至少每日测量日测量4 4次。次。

20、（2323：0000和和3 3：0000可酌情免试）。可酌情免试）。第三十二页，本课件共有85页病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。回病室时间、伤口情况、引流情况等。第三十三页，本课件共有85页根据患者情况决定记录频次，病情变化随时根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录记录，病情稳定后每班至少记录1 1次。次。第三十四页，本课件共有85页护理日

21、夜交接班报告用于记录护士在值班期护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。事项及应有的准备工作。第三十五页，本课件共有85页白班用白班用蓝黑蓝黑水笔填写，水笔填写，夜间用红色笔填写。夜间用红色笔填写。内内容全面、真实、简明扼要、重点突出。容全面、真实、简明扼要、重点突出。楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、手术、备术、分娩、病危、病重、抢

22、救、死亡、一级护理等患者数。一级护理等患者数。书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。第三十六页，本课件共有85页班次项目内容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入

23、0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡03床张三5床李四7床赵二16床王五阑尾炎治愈出院糖尿病好转出院血气胸并股骨骨折于15：00转入骨科肺栓塞于9：45死亡内容详见危重患者记录第三十七页，本课件共有85页书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。转归。出院：出院：床号、姓名床号、姓名、诊断、诊断、转归转归 、住院天数、住院天数。转出：转出：床号、姓名床号、姓名、诊断、诊断、于于 时时分转至分转至科。科。死亡：死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。重患者护理记

24、录。最后一个写完后下面最后一个写完后下面空两行空两行。第三十八页，本课件共有85页入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。第三十九页，本课件共有85页左侧栏内各班填写要求：用蓝黑水笔书写，第一行写床号、姓名，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写

25、西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或“转入”、“手术”等，居中填写。第四十页，本课件共有85页右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练，应用恰当。交班内容要有连贯性，夜班报告除病情外应交代患者睡眠情况。正文首行空两格，病人与病人之间空一行。各班栏内首先报告T、P、R、BP及时间，其时间填写在后面与纵行并齐，不空格。第四十一页，本课件共有85页班次项目内容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术

26、1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武胸痹心绞痛新入患者男、46岁，因阵发性心前区患者静脉输液于19：00输完，患者夜间自述睡眠约6小时，未不适2天，心电图示ST-T改变，于无不良反应，仍持续吸氧2L/分，再述心前区不适。于5：00停用氧8：20入院。查体：神志清、精神自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚气。今晨空腹血已抽。差，营养中等脉搏76次/分，律规12点后禁饮食。20：30血压整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一125/80mmHg.请继续观察心前区5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸不适等情况。氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心肌等药物治疗，及各种化验检查。已作入未科介

27、绍及用药指导，瞩晚12点后禁饮食。静脉输液未完，无不良反应现病人仍述轻度胸闷，请继续观察病情变化及输液情况。第四十二页，本课件共有85页病重（病危）患者：记录床号、姓病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。（病危）患者护理记录单上。第四十三页，本课件共有85页班次项目内容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡

28、0手术0备术0分娩0死亡031床葛七21床李六肠痈急性阑尾炎手术休克内容详见危重患者护理记内容详见危重患者护理记录单。内容详见危重患者护理记录单。录单T38P89R25BP120/8017:00TPRBP11:00TPRBP7:00患者男、24岁，因转移性右下患者于17：00肌注鲁米那钠于24：00将患者置于半卧位，腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时0.1g，阿托品0.5mg。于17：25输液于5：00顺利输完，无不适。来院就诊，9：00收入院。患者神去手术室在气管插管全麻下经腹腔右腹下伤口敷料包扎完整干燥，无志清，痛苦貌，被动体位。查体腹镜行阑尾切除术。于18：50返回渗血、渗液。伤口引流管

29、通畅，引肌紧张、麦氏点压痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平卧位流出暗红色液体40ml。夜间间断睡后给予一级护理。医嘱一级护理。眠约6小时。请继续观察。，第四十四页，本课件共有85页病重（病危）患者：记录床号、姓病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。重（病危）患者护理记录单上。第四十五页，本课件共有85页除以下情况外，两病人之间均除以下情况外，两病人之间均为空两行。为空两行。出院病人之间逐行书写，无需空出院病人之间逐行书写，无需空行。行。病危病危/重病人无特殊记录内容者，重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。之间无

30、需空行。交接班本书写格式交接班本书写格式第四十六页，本课件共有85页新入病人新入病人或转入患者或转入患者：性别、性别、年龄、入院时间、入院方式、年龄、入院时间、入院方式、主要病情、既往史、过敏史、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。特殊检查和注意事项。交接班本书写格式交接班本书写格式第四十七页，本课件共有85页病情变化的患者：病情变化的患者：应报告生命体征、应报告生命体征、主要病情主要病情变化、变化、临床表现、舌脉情况、二便情况、处临床表现、舌脉情况、二便情况、处理治疗情况、施护要点、理治疗情况、施护要点、下一班次护理观察下一班次护理观察要点和后续治疗要点和后续治疗等等。第四十八页，

31、本课件共有85页病情变化患者记录：病情变化患者记录：原因（患者于原因（患者于时出现时出现）；）；处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；结果（有无改善）；结果（有无改善）；下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。腹痛等。交接班本书写格式交接班本书写格式第四十九页，本课件共有85页班次项目内容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手

32、术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武胸痹心绞痛患者19：00自述发热，即测体38.5，给予冰袋冷敷，饮水300ml，医嘱消炎痛栓半枚肛入。20：00测体温为37.8，请继续观察体温变化。第五十页，本课件共有85页当日当日手术患者：手术患者：记录去手术室时间、麻醉方式、记录去手术室时间、麻醉方式、手术名称、回病房的时间、手术名称、回病房的时间、患者生命体征、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气及及延续的治疗等。延续的治疗等。第五十一页，本课件共有85页

33、班次项目内容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术0分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡021床李六肠痈急性阑尾炎新入手术患者男、24岁，因转移性右下患者于17：00肌注鲁米那钠于24：00将患者置于半卧位，腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时0.1g，阿托品0.5mg。于17：25输液于5：00顺利输完，无不适。来院就诊，9：00收入院。患者神去手术室在气管插管全麻下经腹腔右腹下伤口敷料包扎完整干

34、燥，无志清，痛苦貌，被动体位。查体腹镜行阑尾切除术。于18：50返回渗血、渗液。伤口引流管通畅，引肌紧张、麦氏点压痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平卧位流出暗红色液体40ml。夜间间断睡后给予一级护理，禁饮食。急查血，医嘱一级护理，暂禁饮食，输液眠约6小时。请继续观察伤口渗血常规、凝血常规、血型、心电图。内加抗生素、维生素等药物静滴，渗液情况，保持引流管通畅。定于17：30急症在气管插管全麻下左手背留置针输液通畅，右下腹伤经腹腔镜行阑尾切除术。已备皮，口敷料包扎完整干燥，无渗血、渗请术前30分钟肌注鲁米那钠0.1g，液。伤口引流管通畅，引流出暗红阿托品0.5mg。色液体50ml，请继续观

35、察伤口渗血渗液情况，保持引流管通畅。第五十二页，本课件共有85页次日手术的患者：记录术前准备次日手术的患者：记录术前准备情况、情志变情况、情志变化情况、术前用药、化情况、术前用药、交待下一班次观察要点交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。及相关术前准备情况等。第五十三页，本课件共有85页班次项目内容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡040床何七右股骨骨

36、折备术患者定于明日8：00在硬膜外麻患者今晚进食清淡饮食，再次患者晚12点后禁饮食，自述夜醉下行右股骨骨折切开复位内固定告知病人晚12点后禁饮食，于间睡眠约7小时。6：00给予0.2%术，已备皮，备血。佩戴腕带。医21：40入睡。请继续做好术前准备。肥皂水800ml灌肠，10分钟后排便嘱术前30分钟肌肉注射鲁米那钠一次。7：00体温36.7，7：100.1g，阿托品0.5mg，术中带生理测血压120/70mmHg。7：30肌内盐水150ml，头孢硫咪2g，药物已注射鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。备好。指导病人咳嗽及深呼吸，训7:50患者被接往手术室，术中带药练床上排便。告知病人今晚进食清

37、已交给手术室工作人员。请做好接淡饮食，晚12点后禁饮食，明晨需手术准备。灌肠。请继续做好术前准备。第五十四页，本课件共有85页特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。查前准备及观察要点等。第五十五页，本课件共有85页外出请假的患者：记录去向、请假时间、医外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。生意见、告知内容等。其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交

38、接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。伤等不良事件等。第五十六页，本课件共有85页书写要求：书写要求：1 1、书写完毕，白班在当班报告首页写年、月、日，各班、书写完毕，白班在当班报告首页写年、月、日，各班于页未签全名。于页未签全名。2 2、记录时间均采取、记录时间均采取2424小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。3 3、护理日夜交接班报告至少在科室保存护理日夜交接班报告至少在科室保存1 1年，不纳入病年，不纳入病案保存。案保存。第五十七页，本课件共有85页医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分

39、为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。第五十八页，本课件共有85页医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。护士不得转抄转录。第五十九页，本课件共有85页长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、时间、临时医嘱内容、医师

40、签名、执行时间、执行者签名等执行者签名等。第六十页，本课件共有85页医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注使用红色笔标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。第六十一页，本课件共有85页一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当救急危患者需要下达

41、口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记医嘱。注：抢救病人后，抢救用药的医嘱时间和护注：抢救病人后，抢救用药的医嘱时间和护士执行时间应均为实际给药时间。士执行时间应均为实际给药时间。第六十二页，本课件共有85页执行临时医嘱须填写执行时间并签全名（皮执行临时医嘱须填写执行时间并签全名（皮试双签名）。执行时间当日填具体时间，次试双签名）。执行时间当日填具体时间，次日填月、日、时。输入液体时，执行时间应日填月、日、时。输入液体时，执行时间应填写输入时间。因故未执行，在医嘱单执行填写输入时间。因故未执行，在医嘱单执行栏内用红笔注明栏

42、内用红笔注明“未用未用”“未做未做”“拒做拒做”等字样，护理记录单有相应记录。术前抗生等字样，护理记录单有相应记录。术前抗生素用药及术中的输血，手术室护士执行的，素用药及术中的输血，手术室护士执行的，由手术室护士在医嘱单上填写执行时间并签由手术室护士在医嘱单上填写执行时间并签全名。全名。第六十三页，本课件共有85页同一时间内的长期医嘱须上下封顶，中间点同一时间内的长期医嘱须上下封顶，中间点点，并填写处理时间、签全名。停止医嘱要点，并填写处理时间、签全名。停止医嘱要逐项填写处理时间、签全名。（重整后的长逐项填写处理时间、签全名。（重整后的长期医嘱填写处理医嘱的时间，上下签名，中期医嘱填写处理医嘱

43、的时间，上下签名，中间点点）。间点点）。第六十四页，本课件共有85页药物过敏试验阳性用红笔以（药物过敏试验阳性用红笔以（+）表示，阴）表示，阴性用蓝墨水笔以（性用蓝墨水笔以（-）表示。）表示。因故取消的长期或临时医嘱后面，不可有执因故取消的长期或临时医嘱后面，不可有执行时间和签名。行时间和签名。第六十五页，本课件共有85页病人出院、转出、死亡，在最后一项医嘱下病人出院、转出、死亡，在最后一项医嘱下面（包括长期和临时医嘱）用红墨水笔划线，面（包括长期和临时医嘱）用红墨水笔划线，并在临时医嘱栏内写明执行时间、签全名。并在临时医嘱栏内写明执行时间、签全名。手术、分娩、引产等，在长期医嘱下用红笔手术、

44、分娩、引产等，在长期医嘱下用红笔画线。画线。第六十六页，本课件共有85页凡有护理观察项目的医嘱，应有相应的记录凡有护理观察项目的医嘱，应有相应的记录（如出入量、引流量、血压等）（如出入量、引流量、血压等）第六十七页，本课件共有85页医嘱应每班核对、每周大对一次，并有记录。医嘱应每班核对、每周大对一次，并有记录。第六十八页，本课件共有85页手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应在手术结束后即时完成。第六十九页，本课件共有85页书写要求：用蓝黑笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。不允许涂改。第七十页，本课件共有85页记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号、

45、手术间、手术日期、入室时间、术前诊断、手术名称、药物过敏史、出室时间、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。应当填写清楚、完整，不漏项。第七十一页，本课件共有85页手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录的背面。第七十二页，本课件共有85页物品的清点要求与记录：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2、手术中追加的器械、敷料应及时记录。3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。第七十三页，本课件共

46、有85页物品的清点要求与记录：4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录单“备注”栏内记录清楚，并由医师签名。第七十四页，本课件共有85页书写要求：器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。所有填写项目不能为空格，故手术中清点单上没有用到的器械在空格中打对角斜线。第七十五页，本课件共有85页住院期间病历排序：1、体温单（逆序）2、医嘱单（逆序）3、入院记录

47、（再入或多次入院记录）4、病程记录（顺序排）5、知情同意书6、辅助检查报告单（顺序排）7、病重患者护理记录（顺序排）8、行政文件（外来单位来信、来函）等第七十六页，本课件共有85页4、病程记录（顺序排）：（1）、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术后病程记录等）（2）、手术记录（3）、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录（4）、会诊记录第七十七页，本课件共有85页5、知情同意书：（1）、手术同意书（2）、麻醉同意书（3）、输血治疗知情同意书（4）、特殊检查（治疗）同意书（5）、病危（重

48、）通知书（6）、其他知情同意书第七十八页，本课件共有85页6、辅助检查报告单（顺序排）：（1）、病理报告单（2）、医学影像检查报告单（包括超声、X线、CT、造影等检查报告单）（3）、化验报告单第七十九页，本课件共有85页1、住院病案首页2、住院证3、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）4、入院记录（再次或多次入院记录）5、病程记录（顺序排）6、知情同意书7、辅助检查报告单（顺序排）8、医嘱单（顺序排）第八十页，本课件共有85页5、病程记录（顺序排）（1）、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术后病

49、程记录等）（2）、手术记录（3）、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录（4）、会诊记录（5）、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录第八十一页，本课件共有85页6、知情同意书（1）、手术同意书（2）、麻醉同意书（3）、输血治疗知情同意书（4）、特殊检查（治疗）同意书（5）、病危（重）通知书（6）、其他知情同意书第八十二页，本课件共有85页7、辅助检查报告单（顺序排）（1）、病理报告单（2）、医学影像检查报告单（包括超声、X线、CT、造影等检查报告单）（3）、化验报告单第八十三页，本课件共有85页8、医嘱单（顺序排）（1）、长期医嘱单（2）、临时医嘱单9、体温单（顺序排）10、病重（病危）患者护理记录（顺序排）11、行政文件（外单位来信、来函等）第八十四页，本课件共有85页感谢大家观看第八十五页，本课件共有85页