临床肿瘤内科手册第六版以及临床肿瘤内科学==.docx

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1、临床肿瘤内科手册第六版以及临床肿瘤内科学肿瘤内科一些根本概念细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂完毕到下一次有丝分裂完成所经受的整个过程。包括合成前期G1、DNA 合成期S、合成后期G2、有丝分裂期M。细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不 同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。关心化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一局部。关心化疗：是指

2、手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以铲除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：以减轻病症、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。争辩性化疗：指探究性的药或化疗方案的临床试验。剂量强度：每周药物按体外表积每平方米的剂量mg/m2.wk，而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。化疗周期：指一次化疗药物治疗开头的日期到下一次的化疗开头前的一段时间。周期长短应依据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。多药耐药性：指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种构造上迥然不同、作用原理各异的其他抗癌药物的抗药性。个体化治疗：依据病人的机体状况、肿瘤负荷状况来具体确定化疗剂

3、量与化疗周期长短。综合治疗：依据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵害范围和进展趋向，合理的、有打算的综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。肿瘤内科治疗适应证对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人对化疗疗效较差的肿瘤，可承受特别给药途径或特别给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌承受介入治疗癌性胸、腹腔和心包积液，承受腔内给药。肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻病症。有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需关心化疗的病人。禁忌证白细胞总数低于 4.

4、0109/L 或血小板数低于 801012/L 者。肝、肾功能特别者。心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。一般状况衰竭者，有严峻感染者。食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。过敏体质应慎用。留意事项治疗中应亲热观看血象、肝肾功能和心电图变化10年龄 65 岁以上或一般状况较差者应酌情减量有骨髓转移者亲热留意观看既往化疗、放疗后骨髓抑制严峻者用药应留意 全骨盆放疗后病人应留意血象，并依据状况用药严峻贫血的病人应先订正贫血停药指征白细胞总数低于 4.0109/L 或血小板数低于 801012/L 时，应停药观看。肝肾功能或心肌损伤严峻者。感染发热，体温在 38以上。消灭并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大

5、咯血用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。肿瘤内科病例书写要点主诉中有病症和时间诊断时间和依据应写清楚，病理结果要具体描写屡次抗肿瘤治疗的病人，要列表说明治疗起止日期；治疗方法；疗效评定的结果； 复发日期和部位及缓解期；不良反响近期病情变化和目前病症与程度一般生命体征，身高、体重、体外表积和一般状况评分肿瘤状况关心检查化疗前打算与化疗后小结化疗前打算化疗后小结诊断化疗日期诊断依据化疗方案化疗目的剂量用法化疗方案总量周期数观看指标不良反响疗效评价评价依据肿瘤内科疗效评价标准可测量的病变完全缓解CR：全部可见病变完全消逝并至少维持4 周以上。局部缓解PR：肿瘤病灶的最大径及其最大垂

6、直径的乘积削减50%以上，维持 4 周以上。好转MR:肿瘤病灶两径乘积缩小 25%以上，但25%，或消灭病灶。总缓解率：CR+PR不行测量的病变CR全部的病症、体征完全消逝至少4 周PR估量肿瘤大小削减 50%或大于 50%，至少 4 周。NC病情无明显变化至少 4 周，估量肿瘤大小削减缺乏 50%，增大不到 25%。PD有病变消灭，或原有病变估量增大25%或超过 25%。骨转移的评价标准CRX 线或核素扫描等检查，原有病变完全消逝，持续4 周以上。PR溶骨性病灶局部缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4 周以上。NC病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC 至少在开头治疗的第

7、8 周后。PD原有病灶扩大及或消灭病灶。缓解期、生存期缓解时间：CR(完全缓解) 自开头判定CR 起至肿瘤开头消灭复发的时间。PR(局部缓解) 自开头判定PR 起至肿瘤两径乘积增大到治疗前 1/2 以上的时间。中位缓解期： 将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。生存时间：从开头化疗至死亡的时间或末次随访的时间。无病生存时间：CR 患者从开头化疗至开头复发或死亡的时间(未取得 CR 者无此项指标)。病人一般状况计分标准KPS 评分正常，无病症及体征100能进展正常活动，有稍微病症及体征90牵强可进展正常活动，有一些病症及体征80生活可自理，但不能维持正常生活或工作70有时需人

8、扶助，但大多数时间可自理60常需人照料50生活不能自理，需特别照看40生活严峻不能自理30病重，需住院乐观支持治疗20病危，接近死亡10死亡0化疗失败的缘由病人方面：骨髓与其他重要器官肝、脾、肾的功能不全，一般状况太差，不能耐受治疗。肿瘤方面：原发性或继发性耐药；增殖比率降低；肿瘤负荷过大。药物方面：选择性不强；对G0 期细胞无效或效力较差；不能作用于“避难所”内的瘤细胞。肿瘤耐药性耐药性是影响化疗效果的重要因素之一。其机制格外简单： 药物的转运或摄取过程障碍药物的活化障碍靶酶的质和量的转变增加利用内替的代谢途径分解酶增加修复机制增加由于特别的膜糖蛋白增加，而使细胞排出药物增多DNA 链间或链

9、内交链削减激素受体削减或功能丧失肿瘤细胞的耐药性限制了化疗疗效的提高，常导致治疗失败。抗肿瘤药物耐药是一个简单的问题，涉及根底和临床争辩的很多方面。不同肿瘤细胞对同一种药物可能有不同的耐药机制，而一种肿瘤对一种药物 也可能产生多种耐药机制。为了成功的抑制临床上肿瘤耐药，应首先确定该肿瘤的耐药机制，必要时联合 应用多种拮抗剂或治疗手段。提高内科治疗效果的策略查找作用机制的药进展药物高效低毒的衍生物抑制耐药基因增高剂量强度针对的靶点改进给药途径通过生物反响调整剂重建病人的免疫功能通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能基因治疗化疗增敏剂肿瘤综合治疗合理有打算的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效，

10、近三十年来综合治疗已取代传统的单一治疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。综合治疗的原则：目的明确，安排的挨次要符合肿瘤生物学规律病人的机体状况：特别是骨髓功能和免疫如何，与肿瘤的比照方何。局限与播散，哪一个是主要威逼(或首先需要解决的问题)。治疗给病人带来的好处或负担安排要合理，在充分衡量正邪、局限与播散的状况下，如何制定合理、有打算的综合治疗方案也很重要，这需要很多学科的医生的充分争辩和协商。综合治疗的几种模式传统模式：即对于比较局限的肿瘤先手术，以后依据手术状况加用放疗及/或化疗。乳腺癌是成功的例子。术前放化疗：对于局部晚期或已有区域性淋巴结转移的病人可先做化疗或放疗，以后在行手术。有些

11、肿瘤局部较晚但尚无远处转移，此模式常可取得较好疗效。通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可手术成功的例子已有很多，比较突出的是小细胞肺癌。同时放化疗，即所谓的尤文氏瘤模式不能手术的病人放疗和化疗的安排，多主见先做化疗，或化疗与放疗同时进展。因放疗后的纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。肿瘤内科常见并发症与急症及处理恶性肿瘤治疗中或抗癌药物治疗中，均可消灭一系列并发症与急症。感染感染是恶性肿瘤患者最常见的并发症和重要死因。这与肿瘤患者存在的易感因素有关：细胞和体液免疫缺陷；粒细胞削减；由肿瘤相关梗阻所致的自然通道堵塞 ；机体解剖屏障防范功能的破坏；中枢神经系统功能障碍；脾功能低下及医源性因素

12、等。治疗原则抗感染治疗依据阅历尽量使用广谱抗生素联合用药足够的治疗期限静脉给药消毒隔离措施增加患者的抵抗力量留意休息，赐予高能量、高蛋白的食物免疫增加剂粒细胞低下者可输注颖血或成分血出血是恶性肿瘤常见并发症，也是致死的主要缘由之一。缘由：1.肿瘤本身所致：肿瘤侵蚀血管，特别是并发感染、溃疡，是导致出血的重要因素。2. 肿瘤广泛侵害骨髓，导致全血削减3. 肿瘤侵害脾脏引起脾功能亢进4. 肿瘤导致布满性血管内凝血DIC5. 医源性因素：化放疗后引起骨髓造血功 能低下治疗一般处理停用诱发药物，实行相应止血措施呼吸道及上消化道大出血，应防止窒息赐予抗感染治疗输注全血或浓缩红细胞和血浆扩容剂止血措施肿瘤

13、侵蚀血管：表浅部位加压止血；内腔脏器承受外科手术是抱负的方法。血小板削减： 针对原发肿瘤治疗；输注血小板；DIC 的治疗。胃肠道穿孔肿瘤发生胃肠道穿孔主要发生在对化疗敏感的肿瘤。约34%的胃肠恶性淋巴瘤消灭穿孔。预防和治疗化疗前先行手术切除，是预防穿孔的有效方法。对不宜手术的患者，开头化疗时宜适当削减药物剂量，并严密观看病情变化。肿瘤合并感染，消化性溃疡的患者，应赐予相应的治疗。一旦发生穿孔，应准时手术治疗。上腔静脉综合征是因上腔静脉堵塞引起的一组病症，具有典型的临床表现，往往需准时处理。缘由：90%以上是由恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，尤其是小细胞未分化癌。恶性淋巴瘤占 15%，转移性

14、癌占 7%。临床表现：头颈部甚至双上肢浮肿，颈部及上胸部静脉怒张、毛细血管扩张。如消灭颅内压上升， 可消灭中枢神经系统病症，伴意识转变、视力下降等。治疗上腔静脉综合征需准时处理，诊断初步确定后不必等待组织学诊断即可进展。放疗对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状。化疗对化疗敏感的小细胞未分化肺癌和恶性淋巴瘤患者，化疗可以作为首选。对非小细胞肺癌，当压迫病症比较明显时，也可选用，待病症稳定后再做放疗。化疗时应避开从上肢静脉尤其是右上肢静脉给药，宜选用下肢小静脉。手术治疗外科治疗对良性病因和对放、化疗不敏感的肿瘤可承受。急性肿瘤溶解综合征是由于肿瘤细胞溶解

15、破坏后的产物快速释放入血所引起的一种致命的并发症。诊断凡增殖快速的肿瘤，猛烈化疗后数天消灭代谢特别，如血尿酸、血钾、血磷上升，血钙下降或伴有肾功能不全者，均应考虑本病。治疗在开头化疗前就应对本病发生的可能性加以评估。在化疗前 48 小时内，即应开头静脉水化，并订正酸碱及电解质平衡。化疗后，每 34 天重复化验血电解质、尿酸、磷、钙和肌酐。抗癌药物的分类1 . 细胞增殖动力学分类1) 细胞周期非特异性药物(cell cyclenonspecificagents,CCNSA)，如阿霉素、环磷酰胺2细胞周期特异性药物(cellcyclespecificagents,CCSA)，如紫杉醇、健择2 .药

16、理学分类1) 烷化剂氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺2抗代谢药氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨3抗肿瘤抗生素阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素4抗肿瘤植物药开普拓、足叶乙甙、泰索帝5内分泌治疗药物 三苯氧胺、依西美坦、奈法林6金属络合物顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂常用的烷化剂氮芥类氮芥 苯丙氨酸氮芥磷雌氮芥乙烯亚胺类塞替哌 亚胺醌丁氧哌烷甲基磺酸酯类 马利兰 苏消安甲磺亚胺丙醇 亚硝脲类卡莫司汀洛莫司汀司莫司汀 环氧化物类二溴甘露醇二溴卫矛醇二氮醌常用的抗代谢药二氢叶酸复原酶氨甲蝶呤 氯甲氨蝶呤抑制剂嘧啶拮抗剂氟尿嘧啶喃氟啶 卡莫氟嘌呤拮抗剂6巯基嘌呤 6硫鸟嘌呤氟达拉滨核酸复原酶抑制剂羟基脲 羟基胍 吉西他滨DN

17、A 多聚酶抑制剂 阿糖胞苷 依诺他滨 氟环胞苷常用的抗肿瘤抗生素蒽环类阿霉素吡喃阿霉素表阿霉素阿克拉霉素丝裂霉素柔红霉素糖肽类平阳霉素博来霉素派来霉素色肽类放线菌素D放线菌素C糖苷类光辉霉素橄榄霉素亚硝脲类链脲霉素链褐霉素更霉素及其他制癌菌素常用的抗肿瘤植物药拓扑异构酶 喜树碱开普拓拓扑特肯抑制剂拓扑异构酶 足叶乙甙 鬼臼噻吩甙 胺苯丫啶抑制剂抑制微管聚合 长春花碱长春碱秋水仙碱促进微管聚合紫杉醇泰索帝常用的内分泌治疗药物雌激素类己烯雌酚 溴醋己烷雌酚 炔雌醇抗雌激素类三苯氧胺 托瑞米芬孕激素类黄体酮 长效黄体酮 甲地孕酮雄激素类 甲基睾丸酮 苯丙酸诺龙 达那唑抗雄激素类 氟他胺 尼鲁米特 螺

18、内脂 酮康唑促黄体激素感动剂 亮丙瑞林 奈法林 戈舍瑞林芳香化酶抑制剂氨基导眠能 吡鲁米特 依西美坦糖皮质激素类氢化可的松 强的松 地塞米松其他奥曲肽 甲状腺素片抗癌药物的不良反响 之一骨髓抑制紫杉醇 泰索帝 长春瑞宾 长春地辛胃肠道反响恶心呕吐顺铂 氮芥 环磷酰胺 阿霉素腹泻阿糖胞苷 开普拓 氮杂胞苷 氨甲蝶呤便秘长春花碱 长春碱 长春地辛 长春瑞宾泌尿系毒性肾毒性顺铂 卡铂 异环磷酰胺 丝裂霉素出血性膀胱炎环磷酰胺异环磷酰胺神经毒性四周神经毒性长春碱 长春地辛 足叶乙甙中枢神经毒性异环磷酰胺 5氟脲嘧啶氨甲蝶呤抗癌药物的不良反响 之二肝毒性 氨甲蝶呤 紫杉醇 环磷酰胺 丝裂霉素心脏毒性 阿

19、霉素 表阿霉素 柔红霉素 米托蒽醌肺毒性 博莱霉素 平阳霉素 亚硝脲类(大剂量)其他不良反响脱发阿霉素 柔红霉素 卡铂紫杉醇局部组织坏死阿霉素 长春花碱 足叶乙甙过敏反响紫杉醇 泰索帝 足叶乙甙 鬼臼噻吩甙发热博来霉素 平阳霉素 阿霉素 表阿霉素血栓性静脉炎长春瑞宾 丝裂霉素鬼臼噻吩甙 听力减退顺铂卡铂抗癌药物毒性分级0 度度度 度度血红蛋白(g/L)11095-10980-9465-7965白细胞(109/L)4.03-3.92.0-2.91.0-1.91.0粒细胞(109/L)2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5血小板(1012/L)10075-9950-7425-492

20、5出血无瘀点轻度明显严峻出血失血失血恶心、呕吐无恶心临时性呕吐需难治性呕吐治疗呕吐脱发无稍微中重度完全脱发完全脱发脱发脱发、斑秃可再生不行再生皮肤无红斑干性脱皮湿性皮炎剥脱性皮水疱搔痒溃 疡炎，坏死过敏无水肿 支气管痉挛支气管痉挛过敏反响无需治疗需治疗发热无低于 38 38-40高于 40发热伴低血压抗癌药物常见不良反响处理粒细胞削减化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1-2 次，明显削减时隔日查 1 次。必要时赐予粒细胞集落刺激因子白细胞削减时应削减化疗药物的用量去除感染源，留意观看感染的发生 必要时赐予抗生素血小板削减化疗前后检查血小板计数，一般每周1 次留意观看出血倾向避开服用阿司匹

21、林或含阿司匹林的药物必要时输血小板成分血给止血药防止出血恶心呕吐5HT3 拮抗剂的临床应用使得恶心呕吐的预防和治疗有了很大进展。对于引起严峻呕吐的药物如顺铂宜在用药前30 分钟应用止吐药可收到更好的预防和止吐效果。药物外渗很多化疗药物可对组织产生化学刺激，注入静脉可引起静脉炎，漏出或外渗到血管外可引起局部皮下或深部组织红肿、苦痛，甚至坏死、溃疡。一旦发生药物外渗，局部皮下肿胀或苦痛一般可马上皮下注射生理盐水稀释并冷敷。并可依据外渗药物选用相应的解毒剂个别局部严峻坏死、溃疡病变，可考虑手术治疗。临床常用抗癌药物简介顺铂中文别名顺氯氨铂、顺式铂、顺式二氨二氯铂临床应用为临床最常用的药物之一，对头颈

22、部肿瘤、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌及消化道肿瘤有效。不良反响肾毒性：为剂量限制性毒性；骨髓抑制：主要表现为白细胞下降；听神经毒性：神经毒性：主要为四周神经病变，可消灭手足麻木及感觉特别。其它：还可引起过敏反响等。剂量静脉注射或滴注：2030mg/次，连用 5 日为 1 周期，一般 34 周重复。大剂量：80120mg/m2每每 3 周 1 次。胸腹腔注射：胸腔 3060mg/次，710 日 1 次；腹腔 100160mg/次。阿霉素中文别名 阿得里亚霉素，羟基红比霉素临床应用 对急性白血病，淋巴瘤、乳腺癌、骨肉瘤、肺癌及其它实体瘤均有效。对NHL 有效率达 60-70%。不良反响 1骨髓抑制：约6

23、0-80%病人消灭白细胞血小板削减；2心脏毒性：主要表现为心电图室上性心动过速、室性期外收缩及ST-T 转变，严峻者可消灭心肌炎而发生心衰。3ADM 还可引起脱发、恶心、呕吐。剂 量 连续给药：成人为 60-70mg/m2，每 3 周 1 次，儿童 30mg/m2，连用 3 日，间隔 4 周重复。总量不超过 450-550mg/m2。足 叶 乙 甙中文别名鬼臼乙叉甙 依托泊甙商 品 名拉司太特泛必治 威克泰尔定临床应用对肺癌、睾丸癌、急 粒 、恶性淋巴瘤等有效。不良反响骨髓抑制，为剂量限制性；胃肠道不良反响少见；少数 病人会消灭发热、寒战、皮疹、血压下降等过敏反响。剂量静脉滴注：60120mg

24、/m2，加生理盐水 500ml，连用 35 日；常用 50100mg/日，连用 5 日，3 周重复。口服：软胶囊剂：50mg/次，2 次/日，连用 1014 天。吉 西 他 滨中文别名双氟胞苷 双氟脱氧阿糖胞苷商 品 名健择Gemzar临床应用可用于胰腺癌、 NSCLC 、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌 的治疗。不良反响骨髓抑制，为剂量限制性；胃肠道反响；肾脏毒性；还可发生过敏、流感样病症及四周性水肿。剂量静脉滴注：1000-1250mg/，每周 1 次，连续 3 周，休息 1 周后，可重复。长 春 瑞 宾中文别名异长春花碱 长春烯碱 去甲长春花碱商 品 名诺维本临床应用对NSCLC、乳腺癌、卵巢癌及

25、恶性淋巴瘤有效。不良反响血液系统：为剂量限制性毒性；神经毒性，主要为感觉特别；亦可累及胃肠植物神经， 引起便秘及麻痹性肠梗阻。剂量静脉注射：2530mg/m2,NVB 最大耐受量 30mg/m2，低于 20mg/m2 无效。草 酸 铂中文别名奥克赛铂 奥沙利铂 乐沙定临床应用对结肠癌、直肠癌及其它消化道肿瘤有效。对复发头颈部肿瘤、晚期卵巢癌、乳腺癌亦有效。不良反响剂量限制性毒性为神经损伤。与5-FU 联合应用时可引起急性肺损伤。剂量静脉滴注： 单药 100-130mg/m2 ， 第 1日赐予， 21日重复， 连用 3-6个周期。联合用药：1 个周期总量不超过 200mg/m2。紫 杉 醇中文别

26、名泰素 紫素 特素 紫烷素 安泰素临床应用对乳腺癌、卵巢癌、SCLC、食道癌等有效，与顺铂联用对NSCLC 效果较好。不良反响骨髓抑制，为剂量限制性毒性，主要引起粒细胞削减;过敏反响，较为严峻，主要为 型过敏反响神经毒性；感觉神经毒性；心脏毒性，可消灭不同类型心律失常。剂量单用剂量：135200mg/m2；联合用药：135175mg/m2，34 周重复。肿瘤内科治疗进展各类抗癌药物不断涌现，药理争辩不断深入 ，合理、联合用药提高了化疗效果。多途径、多种方法的争辩和应用，腔内化疗，包括胸腹腔、心包腔、膀胱腔内灌注化疗。改进用药方法，增加肿瘤组织内药物浓度，提高化疗疗效：大剂量顺铂疗法；大剂量甲氨

27、蝶呤与亚叶酸钙挽救疗法；双路化疗；介入性化疗；大剂量化疗加造血干细胞移植。削减多药耐药性的产生，以提高难治性肿瘤的作用，承受互不穿插耐药方案交替应用或加用耐药逆转剂等。减轻化疗的不良反响：提高止吐治疗的效果；削减化疗后的骨髓抑制。改善病人养分状况(锁骨下静脉养分或鼻饲养分)，或同时服用甲地孕酮，以提高化疗的耐受性。提高病人的免疫功能，或与生物治疗交替使用以提高疗效。参与综合治疗，以提高肿瘤的整体治疗水平。肿瘤学总论根底局部肿瘤流行病学肿瘤病因学癌基因与抑癌基因肿瘤的发生气制 肿瘤的病理形态 肿瘤播散临床局部肿瘤的诊断肿瘤的治疗几个根本概念肿瘤机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上

28、失去了对其生长的正常调控，导致细胞的特别增生而形成的生物。肿瘤学争辩肿瘤的学科称为肿瘤学。临床肿瘤学特地争辩人类肿瘤的临床规律特别是诊断和治疗方法的学科。依据治疗手段的不同，可分为肿瘤内科学、肿瘤外科学及肿瘤放射学。癌与肉瘤癌cancer与肉瘤sarcoma都是恶性肿瘤，从上皮发生的恶性肿瘤称为癌，如皮肤癌、食管癌等，约 占恶性肿瘤的 90以上；从间胚叶或结缔组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。肿瘤流行病学肿瘤流行病学是争辩恶性肿瘤在人群中发生、进展和分布流行规律，流行缘由和条件，制定预防和把握的 学科。肿瘤流行的三个环节宿主宿主的遗传易感性是恶性肿瘤发生的根底环境生物、理化和社

29、会环境病因化学因素、物理因素、生物与养分因素肿瘤的三级预防一级预防定义鉴别、消退危急因素和病因，提高防癌力量，防患于未然方法鉴定环境中致癌剂，疫苗接种，化学预防， 转变不良生活方式，改善饮食养分存在问题很多病因还不清楚，鉴定方法不够先进二级预防定义早期觉察、早期诊断、早期治疗，防患于开端。方法筛检普查，监测高危人群，提高早期诊断力量，根治癌前病患。存在问题投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。三级预防定义提高治疗率，提高生存率和生存质量，康复、止痛。方法争辩合理治疗方案，进展康复指导，加强熬炼，合理饮食，止痛。存在问题缺乏有效的治疗方案，各级医疗水平相差悬殊。肿瘤病因学癌的病因是指癌瘤发生

30、的原始动力，没有它，癌瘤就不会发生。致癌过程主要涉及外环境的肿瘤的病因化学、物理、生物三大类，也与机体内环境如遗传、免疫等 有关。癌瘤是多种因素综合作用的结果化学致癌因素烷化剂类直接烷化剂：芥子气、氯甲醚、甲醛。间接烷化剂：氯乙烯、苯、丁二烯。 亚硝脲类亚硝胺、甲基亚硝脲、亚硝基胍等霉菌毒素黄曲霉素、杂色曲霉素、灰黄霉素多环芳烃类3,4-苯并芘、二甲基苯并蒽芳香胺和偶氮染料类联苯胺、奈胺、奶油黄其他化学致癌物金属和类金属；石棉及二氧化硅。物理致癌因素电离辐射皮肤癌 乳腺癌 白血病 甲状腺癌肺癌紫外线皮肤癌 黑色素瘤生物性致癌因素肿瘤病毒是指能引起机体发生肿瘤，或使细胞恶性转化的一类病毒。依据所

31、含核酸类型分为 RNA 和DNA 两类与人类相关的肿瘤病毒。RNA 肿瘤病毒DNA 肿瘤病毒既有病毒增殖，又可转化细胞 只有转化作用，无病毒增殖转化细胞效率高，有时一个病 转化细胞效率低，可能需要毒分子即可转化需要 10100 个病毒分子有反转录酶存在无有包膜不肯定有病毒EB 病毒Burkitt 淋巴瘤、鼻咽癌HBV 病毒肝癌HPV 病毒宫颈癌血吸虫埃及血吸虫膀胱癌日本血吸虫直肠癌肿瘤发生的机体因素遗传因素:遗传实质上是易感性的遗传，即子代从其亲代继承的一种比其他人更易患某种肿瘤的遗传倾向，并可累代传递下去。肿瘤是以基因组变化的遗传失调为病变根底，最终致癌的形成还打算于起激发作 用的各种环境致

32、癌因子以及其他内因，包括抗癌基因、生长因子、生长因子受体、以及染色体稳定性等。食物养分：食品中各种物质经代谢和潴留，作用于宿主细胞致癌，或因降低宿主免疫力有助于肿瘤形成。机体免疫功能状态：宿主通过细胞免疫，特别是 T 细胞、NK 细胞、巨噬细胞，以及体液免疫影响肿瘤细胞的形成和生长。肿瘤常发生在免疫抑制或免疫耐受的宿主。癌基因与抑癌基因原癌基因proto-oncogene,p-onc:动物和人体细胞内存在一类与病毒癌基因同源的基因，它们在正常细胞内起调控生长和分化的作用。原癌基因的生理功能:1 调整细胞的生长和增殖 2 调整细胞的发育和分化原癌基因的激活机制:插入诱变;基因点突变;基因易位;基

33、因扩增。癌基因oncogene,onc:致癌因素通过不同机制和途径激活原癌基因而形成癌基因。如 src、myc、ras 基因等。癌基因产物：位于细胞膜和细胞膜内侧面及细胞质癌基因产物与细胞内信号转导有关，为上游调控因子；位于细胞核内的癌基因产物起转录因子的作用，为下游调控分子。抑癌基因(antioncogene)该基因在与恶性肿瘤的相应正常组织中有正常表达该基因在恶性肿瘤中有构造转变或功能缺失该基因的野生型导入缺失这种基因的肿瘤细胞内可局部或全部抑制抑制其恶性表型如p53、Rb、p16 基因等抑癌基因一般只有当其两个等位基因都缺失或失活时才会致癌，因此又称为隐性癌基因。抑癌基因编码产物的亚细胞

34、定位从细胞膜、胞质直至胞核，涉及从膜经胞质至胞核的信号传导系统。 肿瘤的发生是一个多因子、多步骤的简单生物学过程，需要多种癌基因的激活与抑癌基因的失活相互协同作用的结果。肿瘤的发生气制肿瘤细胞的来源： 来自原来的组织和细胞来自“胚胎残留细胞”来自先天发育特别 来自某些病理性增生来自化生的组织来自癌前期病变肿瘤的发生过程激发(initiation):指肿瘤发生的第一阶段,即不行逆地将正常细胞转变为肿瘤细胞的起始步骤,是细胞增殖分裂过程中,基因受致癌因素作用发生突变,而这种突变又经细胞分裂增殖被固定,并能传代。促进(promotion):是肿瘤形成过程的其次阶段,指促进激发阶段形成的肿瘤细胞分裂生

35、长的作用阶段，并伴随细胞表型的转变,形成可用各种方法检出的病灶。演进(progression):是肿瘤发生的最终阶段,指肿瘤形成过程的促进阶段之中或之后，细胞表现出不行逆的基 因组合，在形态或生物行为方面，如生长加速、侵袭性、转移力量及生化、免疫性能转变等获得了肿瘤细胞 的特性。肿瘤的病理形态大体形态:外形、体积、颜色、构造、质地、包膜、蒂、数目。组织形态：实质：肿瘤细胞组成间质：结缔组织细胞：纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞等纤维：胶原纤维、网织纤维、弹力纤维基质：透亮质酸、硫酸软骨素、白蛋白等血管良性肿瘤与恶性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤生长速度缓慢较快生长方式局部膨胀性生长浸润性和外生性生长

36、转移不转移常有转移复发术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响局部压迫或堵塞作用可破坏原发和转移组织， 引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质肿瘤组织类型：上皮性：鳞癌、腺癌、未分化癌间叶性：肉瘤混合性：母细胞瘤、癌肉瘤等细胞分级 级高度分化 间变细胞75% 级中度分化 间变细胞 2550%，分化细胞 5075% 级低度分化 间变细胞 5075%，分化细胞 2550% 级未 分 化 间变细胞75%，分化细胞25%名词解释原位癌癌细胞局限于上皮层内，未穿破基底膜早期癌原位癌伴有早期浸润浸润灶深度1cm，不伴有淋巴结转移微小癌体积很小的癌胃微小癌 1cm；肝单个癌结节或相邻两个癌结节之和3cm 一

37、点癌活检病理诊断为癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能再觉察癌组织浸润癌癌细胞不仅局限于上皮层内，已突破基底膜向四周组织浸润隐匿癌原发癌很小，临床上未觉察，而首先觉察转移性癌甲状腺隐匿性乳头状癌 1cm 癌前病变 具有明显癌变危急的病变，如粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、结直肠癌的腺瘤性息肉非典型增生 上皮细胞异乎常态的增生，细胞大小不一，但核分裂增多但呈正常核分裂像。可分为轻、中、重三度。轻中度在病因去处后可恢复正常，而重度常转变为癌。肿瘤播散肿瘤细胞的侵袭：即恶性肿瘤细胞离开原发肿瘤向四周组织进攻，其标志是肿瘤细胞突破基底膜。肿瘤的局部浸润：即肿瘤细胞在质或量方面特别地分布于

38、组织间隙的现象。如：组织浸润、淋巴管渗透、 血管渗透、浆膜及粘膜面集中。肿瘤的远处转移：指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种渠道的转运，到不连续的组织连续增殖生长， 形成同样性质肿瘤的过程。类型:淋巴道转移血道转移 种植性转移肿瘤的诊断询问病史1. 肿瘤的临床表现局部表现：肿块、肿瘤引起的堵塞及压迫病症、肿瘤破坏所在器官构造和功能、苦痛、病理性分泌物、 溃疡等 全身表现：发热；进展性消瘦、贫血、乏力；黄疸肿瘤伴随综合征由肿瘤产生的特别生物活性物质引起患者的全身临床表现，统称为肿瘤伴随综合征或副癌综合征。表现常见肿瘤瘙 痒恶性淋巴瘤、脑瘤皮肌炎乳腺癌、肺癌带状疱疹恶性淋巴瘤、胃癌、肺癌杵状指肺

39、癌、胸膜间皮瘤肌无力综合征肺癌皮质醇增多症肺癌、恶性胸腺瘤、胰腺癌类癌综合征消化道类癌、支气管腺瘤血小板增多慢粒、霍奇金氏病十大警告信号乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块 疣或黑痣明显变化颜色加深、快速增大、瘙痒、溃疡、出血 持续性消化不良吞咽食物时梗噎感、苦痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感 耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血 月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规章的阴道出血持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血缘由不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，缘由不明的血尿久治不愈的伤口、溃疡缘由不明的较长时间体重减轻2. 患者的性别、年龄癌多发于中年以上和老年人

40、，但肝癌、结直肠癌、甲状腺癌亦见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见消化道癌、肺癌以男性为多；乳腺癌主要发生于40 岁以上的妇女。3. 病程良性肿瘤病程长，如在短期快速增大，意味着恶变可能。恶性肿瘤进展快，病程短。4. 肿瘤家族史乳腺癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤等可能有遗传倾向。体格检查全身检查视诊、闻诊、触诊、叩诊、听诊局部检查1. 肿块检查肿瘤部位肿瘤大小肿瘤外形肿瘤边界肿瘤硬度肿瘤外表活动度压痛皮肤温度搏动和血管杂音2. 淋巴结检查着重检查双颈部、腋窝和腹股沟部位试验室检查 血、尿、粪常规血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等肿瘤标志物检查1. 概念：肿瘤细胞所具有的，或受肿瘤刺激的宿主细胞

41、产生的，可反映肿瘤发生、进展，能检测肿瘤治疗反响的一类物质。2. 来源：肿瘤细胞的代谢产物；分化紊乱的细胞基因产物；肿瘤细胞坏死崩解释放入血循环的物质3. 分类肿瘤抗原类如AFP、CEA、CA125、CA199 酶类如神经元特异烯醇化酶激素类如人绒毛膜促性腺激素其他生化物如香草扁桃酸、血清M 蛋白宿主反响类如血清唾液酸、抗EB 病毒相关抗原的抗体临床常用肿瘤标志物甲胎蛋白AFP肝 癌癌胚抗原CEA结直肠癌CA153乳腺癌CA125卵巢癌前列腺特异抗原PSA前列腺神经元特异烯醇化酶NSE小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素 HCG睾丸肿瘤、胎盘肿瘤香草扁桃酸VMA嗜铬细胞瘤EB 病毒壳抗原、早期抗原抗体

42、VCA、EA-IgA鼻咽癌特别检查影像学检查X 线检查CT 检查MRI 检查超声波检查核医学检查正电子放射计算机断层扫描PET 内窥镜检查食管镜支气管镜胃镜结肠镜膀胱镜腹腔镜病理检查病理学检查是目前肿瘤诊断最为牢靠的方法之一细胞学检查 胃液、痰液、腹水、胸水、尿液组织学检查咬取活检切取活检切除活检针吸活检刮取活检技术应用电子显微镜免疫组织化学自动图像分析流式细胞分析原位杂交肿瘤的早期诊断肿瘤的早期觉察是提高肿瘤治愈率和改善患者后的关键，并对生疏肿瘤的发生、进展全过程有着重要意义 肿瘤早期觉察的途径1. 肿瘤普查瘤种：具有严峻危害性；具有可检出的临床前期对象：易患某种肿瘤的高危人群2. 安康检查

43、3. 对癌前状态和癌前疾病的随访4. 对肿瘤早期病症的警觉肿瘤 TNM 分期目 的帮助临床医师制定合理的治疗打算客观评价疗效正确推断预后促进阅历沟通方 法T原发肿瘤T0未见原发肿瘤Tis原位癌T1-T4肿瘤大小和范围TX没有最低限度的临床资料推断肿瘤大小N区域淋巴结N0无淋巴结转移N1-3淋巴转移的程度NX无法对区域淋巴结转移做出估量M远处转移M0无远处转移M1有远处转移MX无法对远处转移做出估量肿瘤治疗目的治愈：原发灶的局部把握和关心治疗高度姑息：延长生存低度姑息： 减轻病症支持治疗：止痛、养分心里等方法肿瘤外科治疗肿瘤放射治疗肿瘤内科治疗肿瘤生物治疗肿瘤外科治疗治疗原则1. 明确诊断：病理诊断、分期2. 制定合理的治疗方案肿瘤病理类型、分化程度、临床分期病人体质状况3. 选择合理的术式依据肿瘤病理及生物学特性选择术式保证足够的切除范围，争取手术愈治依据年龄、全身状况选择术式4. 避开医源性肿瘤播散术 式诊断性手术治