血瘀证及活血化瘀临床研究回顾与展望_杜金行.pdf
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1、 2247 中华中医药杂志(原中国医药学报)2012年9月第27卷第9期 CJTCMP, September 2012,Vol. 27, No.9 述评 血瘀证及活血化瘀临床研究回顾与展望杜金行， 李腾飞， 史载祥 （卫生部中日友好医院，北京 100029）摘要：血瘀证及活血化瘀治疗是中医学宝库中的重要内容之一，历史源远流长，理论独特，应用广泛，尤其在一些疑难疾病的治疗方面效果显著，因而深得中医、中西医结合临床及基础研究重视。文章系统回顾了20世纪80年代以来，血瘀证诊断标准的建立及发展、不同时期血瘀证和活血化瘀临床研究的热点和成果，并对目前和未来研究的方向提出了展望。关键词：血瘀证；活血化瘀
2、；临床研究；进展Review and prospect of clinical studies on blood stasis syndrome and promoting blood circulation therapyDU Jin-hang, LI Teng-fei, SHI Zai-xiang( China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China )Abstract: Blood stasis syndrome and promoting blood circulation therapy are important conte
3、nt of TCM treasury. The theory of blood stasis is very unique and widely used in clinical work, especially in the treatment of incurable diseases, and showed good curative effect. Thus it won the greet importance of Traditional Chinese Medicine, clinical integrative medicine and basic research. This
4、 article systematic reviewed the establishment and development of blood stasis syndrome diagnostic criteria, hotspot and achievement of different periods of blood stasis and promoting blood circulation, and prospected on the current and future research directions. Key words: Blood stasis; Promoting
5、blood circulation; Clinical studies; Progress通讯作者：史载祥，北京市朝阳区樱花园东街卫生部中日友好医院中西医结合心内科，邮编：100029，电话：010-84205137E-mail：传统中医学对血瘀证的认识以及针对血瘀证所采用的活血化瘀治疗， 源远流长， 理论独特， 经验丰富， 应用广泛， 尤其在治疗某些疑难病方面效果显著， 因而深得国内外医药界关注。 建国后由于国家重视、 各种现代化检测手段的逐步建立， 特别是伴随中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会的成立， 血瘀证及活血化瘀众多研究被列入国家级重点研究课题， 多年来在庞大研究队伍的共同努力下取
6、得了长足进步， 其中某些项目获国家发明或进步奖、 卫生部重大科技成果奖， 尤其是2003年， 血瘀证及活血化瘀研究获得国家科技进步一等奖1， 该奖项是建国以来中医、 中西医结合科研取得的最高奖项， 标志着血瘀证及活血化瘀研究已成为当前中医、 中西医结合领域中最为活跃、 最为深入、 而且最富有成效的领域之一， 为中医药走向世界做出了重要贡献。现将血瘀证及活血化瘀临床研究的成果， 尤其是2000年以来的新成果、 新进展及发展趋势扼要论述如下。血瘀证诊断研究 血瘀证作为中医的证由来已久， 并创立了相应的活血化瘀治法， 限于历史当时的水平， 血瘀证的诊断只注重了临床表现及某些体征。 1982年全国第一
7、次活血化瘀学术会议确定了血瘀证的诊断试行标准2，该标准侧重于临床症状及体征。 1986年的第二次全国活血化瘀研究学术会议对1982年标准3进行了修订， 将舌下静脉曲张、 月经异常、 腹水、 面唇齿龈及眼周紫黑补充入主要依据中， 对其它依据部分进行归纳， 将实验室依据单独列出， 该标准更为客观， 强调了一些实验室理化指标的重要性， 为本领域研究提供了实用的、 统一的指标。1988年血瘀证研究国际会议制订的血瘀证诊断参考标准4， 增加了瘀血腹证等内容， 仍以临床症状和体征为主， 突出了临床实用性。 根据各标准颁布以来引文情况查询， 1986年及1988年的标准使用最为 2248 中华中医药杂志(原
8、中国医药学报)2012年9月第27卷第9期 CJTCMP, September 2012,Vol. 27, No.9广泛， 有力推动了血瘀证及活血化瘀研究的发展。其后， 在上述综合定性诊断标准基础上， 针对血瘀证的定量诊断标准研究也取得了一定成绩， 如王阶等5利用电子计算机及多元线性逐步回归方法， 对临床症状、 体征和血液流变学指标的变化进行分析，对原有项目进行了细化， 提出了血瘀证各因素的计分标准， 使血瘀证各诊断指标得以量化， 可以区别血瘀的有无及轻重程度。 日本寺泽捷年6的血瘀证量化诊断标准认为自觉症状对血瘀证诊断帮助不大， 强调了体征的意义并进行了赋分量化。 此外， 随着近年来检测技术
9、的进步， 血瘀证的实验室指标不断丰富， 如利用功能性MRI及近红外线光谱仪观察脑功能、 脑循环7的研究； 基于高普成像技术对舌诊的研究8；结合血液理化指标诊断血瘀证的研究9以及血瘀证目征的研究10等。 但是有报告采用临床流行病学方法对血瘀证3个宏观指标（症状、 舌象、 脉象） 的研究文献进行了评价11， 结果表明研究文献所得出的结论与其采用诊断标准中的症状指标不完全符合， 并且采用同一诊断标准的研究文献所得出的结论也不完全相符， 因而认为目前使用的血瘀证综合诊断标准存在不足。 因此自2005年开始， 历届全国或国际血瘀证及活血化瘀研究学术大会都对此进行了重点讨论， 认为上述标准已使用近30年，
10、 难以反映血瘀证及活血化瘀研究的最新成果， 而且指标内容欠规范， 某些症状体征重叠， 缺少血瘀证兼证 （类型）诊断标准等。2010年活血化瘀专业委员会接受国家中医药管理局中西医结合标准化项目资助， 通过文献统计、 德尔菲问卷调查、 专家论证等方法， 制定了 “血瘀证中西医结合诊疗共识12” ， 项目修制定了血瘀证诊断新标准（2010版试行） 、 血瘀证兼证诊疗标准、 血瘀证中西医结合治疗原则， 增加了一些新的理化指标， 弥补了旧标准难以反映近年研究成果的不足和缺乏兼证诊疗标准的情况， 已上交国家中医药管理局， 期待推广使用。在中医临床上， 血瘀证作为一个中医临床证型，可表现、 分布于全身多个系
11、统， 不同疾病间主要临床表现相差很大。 因而血瘀证是个比较笼统的证候名称， 上述标准也相当宽泛， 要形成适合临床及基础研究的细化、 量化的诊疗和疗效判定标准， 必须根据不同疾病， 建立病证结合、 临床表现与理化指标相结合的诊断标准。 目前虽然有一些病证结合标准， 如慢性肝病血瘀证诊断标准13、 小儿科疾病血瘀证断标准14、 日本皮肤科血瘀证诊断标准、 冠心病血瘀证诊断标准等15， 然都尚属初步。血瘀证及活血化瘀临床研究1. 心血管系统 冠心病属中医胸痹心痛的范畴， 通过同位素方法测定循环指数16、 甲皱微循环、血液流变学、 冠状动脉血管造影等研究， 认为虚实夹杂者约占89%-100%， 其中无
12、论是劳力性心绞痛还是自发性心绞痛， 血瘀均是其重要病因病理， 约占70%以上。 据此制定了一些广泛适用的冠心病心绞痛处方， 有的已开发为新药， 如早期的冠心号方17； 中国中医科学院西苑医院等医院拟订的益气活血方， 可以减少心梗并发症， 降低急性心肌梗死（AMI）的病死率18； 中日友好医院通过实验及临床两方面证实了大蒜素改善心绞痛、 扩张冠状动脉、 降低缺血再灌注损伤等作用， 在治疗不稳定心绞痛方面取得了较好的临床疗效， 尤其是对于辨证属心阳虚或寒凝者，缓解心绞痛的效果大蒜素优于硝酸甘油19。 随着70年代初期出现的经皮腔内冠状动脉成形术 （PTCA）在治疗心血管疾病方面取得了重大突破， 原
13、有中西结合治疗急性冠脉综合征 （ACS）等疾病的优势已不明显， 但PTCA治疗后的再狭窄问题， 当时被视为心血管领域的前沿课题， 陈可冀院士等采用芎芍胶囊进行的随机、 双盲、 安慰剂对照研究， 对124例因冠心病接受支架置入术患者进行观察， 试验组和对照组各62例， 随访6个月， 结果试验组再狭窄率为24.1%，支架内再狭窄率为14.0%； 对照组分别为48.5%和42.0%（P0.05） ； 试验组6个月后冠脉造影复查， 病变血管管腔直径为（2.210.85）mm、 狭窄程度为（26.5820.72）%， 对照组分别为 （1.720.99）mm和（41.1930.92）%（P0.05） ，
14、提示芎芍胶囊在预防PCI后再狭窄方面有一定疗效20。 随着药物涂层支架、 新型抗血小板制剂等的使用， PTCA后再狭窄率明显降低， 对中西医结合结合治疗要求更高， 尤其是基于随机对照 （RCT） 的活血化瘀研究结果。 目前冠心病的中西医结合研究重点是冠状动脉血运重建后出现的诸多问题， 如冠脉微循环障碍问题、 血管新生疗法、 再狭窄的进一步预防等。 近年来在AMI后心功能保护、 改善心肌重塑、 动脉粥样硬化斑块稳定性的早期识别及活血化瘀解毒治疗、 稳定斑块研究方面取得了一定成果， 将来在心脑血管病的一级预防及介入治疗后的心功能保护及二级预防方面， 在不适宜经皮冠状动脉介入及冠状动脉旁路移植术的中
15、西医结合治疗方面， 可能是中医特别是活血化瘀研究的重大课题， 尤其期待基于RCT的大型临床研究结果的出现。 2249 中华中医药杂志(原中国医药学报)2012年9月第27卷第9期 CJTCMP, September 2012,Vol. 27, No.9冠心病的中医辨证治疗也迈上了一个新台阶。由既往单纯强调活血化瘀， 逐步发展到了益气活血、理气活血、 益气养阴活血、 益气养阴活血利水的新阶段， 开始重视气血水的关系。 尤其是近年来史载祥教授21在张锡纯 “升陷汤” 基础上， 创制升解通瘀汤， 由黄芪、 知母、 柴胡、 升麻、 桔梗、 党参、 三棱、莪术、 山萸肉、 生牡蛎组成， 临床研究表明，
16、升解通瘀颗粒对冠心病支架术后心绞痛患者能减轻心绞痛症状， 总有效率达90%， 减少硝酸甘油消耗量， 有效率达85%。 同时升解通瘀颗粒能改善冠心病支架术后患者心肌微循环障碍。 动物实验表明， 服用升解通瘀汤可以降低心肌梗死面积， 升高心肌缺血再灌注损伤的左心室收缩压和dp/dtmax， 降低左心室舒张末期压和-dp/dtmax， 进而改善心肌供血22。 血脂康胶囊由特质红曲发酵精致而成， 红曲因其色红古代多用于血液循环疾病， 具有活血消食等作用。 由陆宗良教授牵头的中国冠心病二级预防研究， 是随机双盲多中心安慰剂对照研究， 入选冠心病心肌梗死患者4 870例， 平均观察时间为4.5年， 结果发
17、现血脂康除有效降低胆固醇、 低密度脂蛋白胆固醇等外， 追访发现可以减少多种冠心病事件23。 该研究结果被写入2007年中国成人血脂异常防治指南 ， 是近年中医、 中西医结合领域的重大成果之一，有力提升了中医药在心脑血管疾病治疗中的地位。血栓闭塞性脉管炎方面， 国内应用四妙勇安汤、以及其后采用的活血化瘀治法， 如通脉灵、 复方丹参注射液、 脉络宁注射液、 丹红注射液等治疗， 均取得很好效果， 大大降低了本病的截肢率。2. 脑血管疾病 中医认为 “离经之血为瘀血” ，但是针对脑出血既往很少使用活血治疗。 80年代后，在实验研究的基础上， 对出血性脑中风使用活血化瘀方药治疗， 如复元活血汤、 血府逐
18、瘀汤、 水蛭、 大黄、 三七、 三棱、 莪术等的应用， 对中小剂量脑出血取得了较好效果， 同时加深了对离经之血是为瘀血的认识24。 在脑出血患者应用活血化瘀药物的时机选择方面25， 目前也有较多研究， 认为出血24小时后使用安全， 或凝血机制正常者也可立即使用； 在药物选择方面， 注意使用具有活血止血作用的药物， 如大黄、 蒲黄、 茜草、 水蛭、 三七等26。 在治疗缺血性脑中风方面， 川芎嗪、 大蒜素、 三七总皂苷、 灯盏花等制剂治疗急性脑梗死有效率达90%左右， 而且其作用机制均为多层面、 多靶点， 包括了抗血小板、 抗凝及促纤溶、 抗自由基等， 而且无明显副作用27。 近年来中西医结合强
19、化卒中单元治疗取得了更好的临床效果； 针对脑梗死未缺血区对缺血区的活血化瘀干预影响研究也在进行之中28。3. SARS 2003年流行于我国的SARS给人民的生命及健康到来很大威胁， 其时中医、 中西医结合发挥了很好的治疗效果， 改变了国内外对中医药的认识误区， 增强了中医及中西医结合的自信心29-30。 据当时不完全统计， 在全国有96所中医医院向93所定点医院派出医护人员共计2 163人次； 102家SARS定点医院有中医、 中西医结合专业技术人员参与救治工作， 占收治SARS病例定点医院总数的52.31%。 全国内地5 327例SARS确诊病例中， 中西医结合治疗的达3 104例， 占5
20、8.28%， 其中河南、 宁夏、 浙江达到100%， 河北75.81%、 天津71.43%、 内蒙古67.02%、 广东57.78%、 北京56.05%、 山西56.03%。 在中西医结合学会制定的SARS治疗方案中强调进展期各型均应给予活血化瘀、 改善微循环药物31， 如丹参粉针剂或川芎嗪等， 对恢复期存在肺纤维化、 影响肺弥散功能患者， 可选用具有活血化瘀、 软坚散结、 清热解毒方药。4. 呼吸系统疾患 山西省中医研究院黄亦琦对肺心病患者进行了随访观察与缓解期防治研究32，方法以扶正固本与活血化瘀为主， 分防治和对照两组进行了治疗比较， 结果3-5年后， 防治组病死率明显降低。 浙江省中医
21、院用益气活血的黄芪生脉饮加复方丹参片治疗57例慢性阻塞性肺病患者， 经6个月治疗后肺功能以及动脉血氧分压和血氧饱和度均有明显改善33， 活血化瘀法治疗能有效改善慢性阻塞性肺病患者高血液黏稠度、 肺间质纤维化、 肺动脉高压等病理状态。 支气管哮喘的从风、 从肝论治以及特发性肺纤维化的活血化瘀、 标本兼顾为主治疗都取得了一定疗效。5. 消化系统疾病 除溃疡病血瘀型多用失笑散、 活络效灵丹外， 应用健脾活血方治疗脾虚血瘀型溃疡病， 治疗8周， 胃和十二指脂溃疡的临床总有效率和胃镜下总显效率分别为92.50%和76.32%， 明显高于法莫替丁对照组34。 此外以化瘀药大黄单味治疗上消化道出血也取得较显
22、著疗效35， 对慢性肝炎及肝硬化的研究方面， 采用包括活血化瘀药的辨证用药也取得了一定成绩36。6. 泌尿系统疾病 现代医学认为肾炎、 肾病、 肾衰时多存在血液高凝状态， 多有血瘀证表现， 去瘀对改善肾微循环极为重要， 甲皱微循环、 凝血指标、血流变、 B超肾血流、 肾血流量检查都提示了这一点。近年来大样本、 多中心临床流行病学调查， 如IgA肾 2250 中华中医药杂志(原中国医药学报)2012年9月第27卷第9期 CJTCMP, September 2012,Vol. 27, No.9病， 结果显示血瘀是其发病机制的重要方面37， 应用活血化瘀利水药物治疗的有效性， 无论是临床、还是动物实
23、验都得到了验证。 再如K/DOQI对慢性肾脏病重新进行了定义及分期， 在早期慢性肾损害、3-4期肾功能衰竭的活血化瘀治疗方面， 通过不同的给药途径， 活血利水、 补肾排毒都取得了良好的临床疗效， 有效延缓了肾衰的进展， 保护了残存肾功 能38-39。7. 免疫系统疾病 免疫性疾病范围颇广 ， 活血化瘀对四型变态反应性疾病均有治疗效果40， 另外有关硬皮病、 红斑狼疮、 类风湿性关节炎等治疗有效的报道也较多。 单味药的研究中， 如雷公藤的抗炎、 抗免疫作用研究较深41， 目前临床用途比较广泛， 有关其作用机理的研究国内外时有报道。 其它如昆明山海棠、 火把花根、 丹参、 红藤等的临床应用也显示较
24、好的疗效。8. 妇科 山西医学院42对宫外孕的分型及治法研究成绩颇大。 他们将宫外孕分为未破膜型、 破膜型两种， 破损型又分为休克、 不稳定、 包块三型， 在以活血化瘀消癥为主的基础上结合不同阶段、 不同分型加减用药， 取得较好疗效， 目前国内对宫外孕的研究多依照此分类治法。 其它如盆腔炎、 宫颈糜烂、 输卵管不通的不孕症、 子宫肌瘤、 子宫内膜异位症， 功能性子宫出血等， 辨病辨证结合活血化瘀用药， 均取得一定疗效。9. 儿科 在儿科各系统疾病中均有采用活血化瘀治疗者， 如北京友谊医院43对小儿腺病毒性肺炎的血瘀证及活血化瘀药物治疗的机理结合实验检测进行了探讨， 总结出了五法七方。 北京儿童
25、医院44对小儿肺脓肿、 小儿肝炎以及其它单位对小儿肾炎、 小儿难治性肾病综合征、 血小板减少性紫癜45， 活血化瘀治疗及研究均取得一定进展。10. 肿瘤 肿瘤是危及患者生命的常见病、 多发病。 各类肿瘤均具中医血瘀证表现， 活血化瘀疗法治疗肝癌、 宫颈癌、 肺癌， 莪术治疗宫颈癌均取得了一定疗效。 活血化瘀配合放化疗方面， 如中国医学科学院肿瘤医院对鼻咽癌46、 湖南的川红注射液对鼻咽癌的放疗增敏47、 西安的丹参加COP化疗方案对恶性淋巴瘤的治疗研究48， 均取得一定效果， 较好地说明了中医药在抗肿瘤以及放化疗中的增效、 增敏、 减毒作用。 有关活血化瘀中药可能具有促进肿瘤转移作用的疑问，
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