食品流通变更备案申请书.doc

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1、食品流通变更（备案）许可申请书名 称： 许可证号： 申请人签字（盖章） 申请日期： 敬 告1、申请人在签署文件和填写本申请书前，请阅读过食品安全法、食品安全法实施条例、食品流通许可证管理办法，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，请使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过

2、程中，请申请人认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录湖南省、市（州）、县（市、区）工商局红盾信息网站，查询相关内容。湖南 省 工 商 行 政 管 理 局 制指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可变更（备案）申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字：指定代表

3、或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品流通变更（备案）许可审核意见表变更（备案）项目：审查意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予变更（备案）许可。受理审查人员签字：年 月 日核准意见备注核发食品流通许可证及归档

4、情况许可证号许可证副本数领许可证人签字发许可证人签字日期电话日期归档日期归档人归档情况备 注许可范围变更申请提交材料目录序 号材 料 明 细 1食品流通变更（备案）许可申请书（加盖公章）2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3食品流通安全承诺书4食品流通许可证正、副本5省工商行政管理局规定的其他材料填报说明：1. 申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。“商品类别”根据经营食品类别表选择。原许可范围申请变更许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 食品类别：在“经营食品类别表”中选择，填写类别编号