食品流通许可证新设表格.doc

《食品流通许可证新设表格.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食品流通许可证新设表格.doc（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、食品流通许可申请书 名 称：敬 告1.申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过中华人民共和国食品安全法、食品安全监督管理条例、食品流通许可证管理办法和江苏省食品流通许可证管理办法，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3.提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。江 苏 省 工 商 行

2、 政 管 理 局 制食品流通许可申请提交材料目录序 号材 料 明 细 1食品流通许可申请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3登记机关出具的名称预先核准通知书或名称变更预留通知书或营业执照复印件4与食品经营相适应的经营场所使用证明5负责人及食品安全管理人员的身份证明6与食品经营相适应的经营设备、工具清单7与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件8食品准入、经营、退市、卫生管理等制度文本9食品经营安全承诺书10许可机关要求提交的其他材料食品流通许可申请事项名 称主体类型邮政编码负责人联系电话经营场所经营面积场所类别许可范围经营方式： 1、批发 2、零售

3、 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 商品类别：在下页“经营食品类别”表中选择食品加工、包装、贮存等场所本单位（本人）承诺申请食品流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字（盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 注：1.“名称”应与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致；2.“主体类型”填写“企业”、“个体工商户”或者“农民专业合作社”。3. “经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。4.“场所类别”指“商场（超市）”、“批发企业”、“食杂店”或“其他”。5.负责人包括：企业法

4、人的法定代表人；个人独资企业的投资人；合伙企业的执行事务合伙人；分支机构的负责人；个体工商户本人（家庭经营的为户主）；农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。6.“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式，在“”中打“”；“经营方式”只能选择其中的一种，“经营项目”允许兼项选择；“商品类别”根据经营食品类别表选择。7.“食品加工、包装、贮存等场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品加工、包装、贮存的场所。经 营 食 品 类 别 表选择食品类别具 体 名 称米面制品馒头、包子、饺子、馄饨、汤元、粉条、年糕、粽子、煎饼果子、锅贴、糍饭、油条、烧饼、精制米、精制面粉、其他米面制品食

5、用油及制品是指食用动物油、植物油及转基因食用油。具体有：植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄榄油、芝麻油、棕榈油、调和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、动物油脂、氢化油、人造奶油等水油状脂肪乳化制品等、其他食用油， 果蔬制品干果、葡萄干、桂圆、柿饼、其他干果、坚果、瓜子、花生、榛子、松子、开心果、杏仁、栗子、其他坚果肉制品是指经过加工可直接食用的肉制品，包括动物内脏制品。具体有：肉制熟食制品、烤肉、酱肉、腊肉、肉干、肉松制品、火腿肠（包括：鸡肉肠、鱼肉肠等）、腊肠、熏肠、肉脯、其他肉制熟食制品、肉灌肠、红肠、香肠、香肚、禽类熟食制品、烤鸭、烤鸡、烤鹅、其他禽类熟食制品蛋制品

6、蛋类制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋类制品、干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品水产制品干制水产品、干海参、烤鱼片、鱿鱼丝、紫菜、干贝、干海带、其他干制水产品、鱼灌肠、鱼丸、虾片等预制水产品、熟制水产品、其他水产制品乳制品是指液体乳制品和固体乳制品、乳酒，不包括：婴幼儿奶粉。具体有：鲜牛奶、酸奶、活性乳、牛初乳、调味乳、奶片、奶粉(全脂、脱脂、和加糖)、黄油、奶酪、酸乳酪、奶油及其调制产品、炼乳(甜、淡)及其调制产品、干酪、以乳为主要配料的即食风味甜点、乳制品(乳糖、乳清粉、干酪蛋白粉等)、其他乳制品烘焙食品面包、饼干、月饼、糕点、膨化食品、蛋糕、表花蛋糕、其他烘焙制品豆制品发酵性豆制品、腐乳、豆豉、其

7、他发酵性豆制品、非发酵性豆制品、豆汁、豆奶粉、卤干、油炸豆制品、内酯豆腐、其他非发酵性豆制品、其他豆制品选择食品类别具 体 名 称糖果蜜饯水果糖、奶糖、泡泡糖、果冻、巧克力、果脯、蜂蜜、布丁、蜜饯、可可制品、胶姆糖、口香糖、凉果、果丹、果糕、甘草制品、其他糖果蜜饯，不包括：烹调佐料中的白糖、红糖、冰糖冷冻食品(饮品)冰棍、冰砖、冰淇淋、食用冰、雪糕、风味冰(刨冰、冰霜等)、其他冷冻食品方便食品方便面、八宝粥、方便米饭、速食藕粉、速食麦片、速冻米面制品、速冻饺子、速冻包子、速冻馄饨、速冻馒头、速冻汤元、速冻点心、速冻面食、其他速冻米面制品、其他方便食品罐头食品水果罐头、肉类罐头、鱼类罐头、蔬菜罐

8、头、其他罐头制品(包括各种铁制、铝制、玻璃、软罐头等)烹调佐料酱油、醋、盐、黄酱、味精、鸡精、白糖、红糖、冰糖、料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火锅调料、酱及酱制品、复合调味料、香辛调味品、其他烹调佐料腌制品是指预包装的酱菜、发酵型或非发酵型腌菜、渍菜、朝鲜菜。具体有：咸菜、泡菜、酱菜、其他腌制食品饮料果菜汁、果酱、果味、碳酸、含乳、植物蛋白饮料、茶、矿泉水、蒸馏水、超滤水、汽水、发酵型饮料、固体饮料、咖啡、其他饮料酒类配制酒、汽酒、黄酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食用酒精等蒸馏、配制、发酵酒、其他酒茶叶红、绿、花、紧压茶、乌龙茶、袋泡茶(包含红、绿、花茶等)、其他茶叶婴幼儿食品婴幼儿配方食

9、品、婴幼儿辅助食品、其他婴幼儿食品其他食品酵母、酒药、花粉填表说明：根据本单位拟申请经营食品的情况，选定食品类别，在“选择”一栏中打“”或填“是”，可以选择多个食品类别。负责人、食品安全管理人员名录姓 名性 别证件名称证 件 号 码担任职务 负责人 食品安全管理人员 负责人 食品安全管理人员 负责人 食品安全管理人员 负责人 食品安全管理人员 负责人 食品安全管理人员 负责人 食品安全管理人员 负责人 食品安全管理人员 负责人 食品安全管理人员食品安全管理人员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 签字：年 月 日负责人、食品安全管理人员情况姓名_职务_身份证号码_姓名_职务_身份证号码_身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处姓名_职务_身份证号码_姓名_职务_身份证号码_身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处注：填制不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。核发食品流通许可证及归档情况许可证号正本编号许可证副本数副本编号领许可证人签字发许可证人签字日期电话日期归档日期归档人归 档 情 况备 注