有创呼吸机的模式及选择式 (2)精选课件.ppt

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1、关于有创呼吸机的模式及选择式(2)第一页，本课件共有34页 各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点l机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。l分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 第二页，本课件共有34页 由机器和患者控制时相的变化特殊结合由机器和患者控制

2、时相的变化特殊结合来定义呼吸类型来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者第三页，本课件共有34页控制通气（控制通气（Controlled Ventilation Controlled Ventilation CVCV）CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。第四页，本课件共有34页辅助通气（辅助通气（Assisted Ventila

3、tion Assisted Ventilation AV AV）AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于压力触发敏感度一般设置于-0.5-0.5至-1.5cmH-1.5cmH2O O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min。第五页，本课件共有34页辅助辅助 控制通气

4、（控制通气（Assist-control Ventilation Assist-control Ventilation A-A-CVCV）A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（时，需预设触发敏感度、潮气量（V VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。第六页，本课件共有34页同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过

5、渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。第七页，本课件共有34页间歇指令通气（间歇指令通气（Intermittent Mandatory Intermittent Mandatory VentilationVentilation IMV IMV）大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。第八页，本课件共有34页指令每分钟通气（指令每分钟通气（Mandatory Minu

6、te Mandatory Minute VentilationVentilation MMV MMV）呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。第九页，本课件共有34页压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的

7、并发症。第十页，本课件共有34页流速、压力、容量曲线流速、压力、容量曲线简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：（一）流速曲线：流速 0时间流速时间0 容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。）自主呼吸第十一页，本课件共有34页流速、压力、容量曲线流速、压力、容量曲线（二）压力曲线：压力00压力时间时间 机械控制（容控）通气压力0时间自主呼吸机械辅助通气第十二页，本课件共有34页流速、压力、容量曲线流速、压力、容量曲线（三）容量曲线：容量0时间自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。第十三页，

8、本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择(一)根据吸气触发方式不同分为：（1）VIM(呼吸机启动的强制通气)CV(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。主要适应症:A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者；B、严重呼吸肌疲劳；C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后；D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。第十四页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择CV(控制通气)优点：A、通气

9、效果可靠；B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗；C、可进行呼吸力学监测。缺点：A、易发生人机对抗；B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足；C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。第十五页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（2）PIM（病人触发的机械通气）AV（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。主要适应症：A、有自主呼吸但通气不足者；B、撤机前过渡。优点：A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响；B、有利于撤机；C、其他优点与CV类似。第十六页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类

10、及选择有创正压呼吸模式分类及选择AV（辅助通气）缺点：A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息；B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握；C、单独应用不够安全。第十七页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 Spont(自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。第十八页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（4）复合通气模式 目前临床上使用的有创正压呼吸模式大

11、多数是复合通气模式，如：A/C、IMV、SIMV等。A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。第十九页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 IMV（间歇性指令通气）病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpont SpontIPPVSpontIPPV时间压力I

12、MV频率=6次/分第二十页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 SIMV（同步间歇性指令通气）与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。第二十一页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择IMV和S

13、IMV适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的 情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气道压，气压伤减少；B、保证适量通气，避免通气过度和不足；C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；D、V/Q更适当；E、易与其他模式相结合，提高疗效；F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不足 B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。第二十二页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（二）根据预设参数不同分类：（1）容量预设模式：包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV。VCV（容量控制通气）：是时间启

14、动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。流速时间流速时间方波递减波s1s2s1s2S1为预设潮气量，S1=S2第二十三页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择VCV（容量控制通气）适应症：基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。主要优点：潮气量恒定，通气效果可靠。主要缺点：气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不 恒定，易出现气压伤。第二十四页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（2）压力预设模式：近年来发展较快,模式多,

15、包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。PCV（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压力水平，直至到达预设吸气时间。压力流速时间预设压吸气呼气第二十五页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PCV（压力控制模式）适应症：A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭；B、ARDS；C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；D、气胸合并呼吸衰竭。主要优点：A、气道压预先设定，防止气压伤；B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。缺点：A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气

16、不足多见；B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。第二十六页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速第二十七页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PSV（压力支持通气模式）适应症：A、各种急、慢性呼吸衰竭；B、脱机前准备；C、人机对抗时。优点：A、减少呼

17、吸作功，减少氧耗；B、人机对抗少；C、减少了气压伤的发生，对循环影响小；D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。缺点：A、潮气量不稳定；B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。第二十八页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择（三）附加通气模式：（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。（2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPP

18、EEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV第二十九页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择 PEEP和CPAP比较：第三十页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择PEEP/CPAP临床应用适应症：两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；但CPAP还可用于OSAS患者(鼾症)和无创通气中。PEEP/CPAP临床应用禁忌症：严重循环功能衰竭；低血容量；气胸或支气管胸膜瘘。第三十一页，本课件共有34页ICUICU中的机械通气中的机械通气呼吸机模式呼吸机模式模式模式 应用百分比应用百分比 医生的喜好医生的喜好VCV 47%62%SIMV、PSV或或SIMV+PSV 46%36%SIMV 6%8%PSV 15%4%SIMV+PSV 25%24%其他模式其他模式 7%2%包括包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和和HFV第三十二页，本课件共有34页有创正压呼吸模式分类及选择有创正压呼吸模式分类及选择l呼吸机通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。要想达到良好的治疗效果，在进行通气模式选择时要综合考虑患者的基础状态、病理生理改变、各种通气模式的优缺点以及可能出现的并发症等多种因素。第三十三页，本课件共有34页感谢大家观看第三十四页，本课件共有34页