术前肺功能测定及其临床意义精选课件.ppt

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1、关于术前肺功能测定及其临床意义第一页，本课件共有44页术前肺功能测定的意义术前肺功能测定的意义估计手术的风险估计手术的风险开展术前准备开展术前准备术后并发症预测和预防术后并发症预测和预防手术方案的设计和修改手术方案的设计和修改术后处理和监测的预案术后处理和监测的预案术后肺功能和活动能力的预计术后肺功能和活动能力的预计第二页，本课件共有44页一一.PPCs的病理生理机制的病理生理机制肺容量减少肺容量减少气体交换障碍气体交换障碍呼吸中枢对呼吸的控制削弱呼吸中枢对呼吸的控制削弱膈肌功能受损膈肌功能受损肺保护机制削弱肺保护机制削弱第三页，本课件共有44页引起PPCs的因素患者因素手术因素麻醉因素第四页

2、，本课件共有44页1.1.患者因素患者因素 年龄年龄 换气功能换气功能 肥胖肥胖 动脉血气动脉血气 吸烟史吸烟史 病变分布病变分布 通气功能通气功能 伴发症伴发症第五页，本课件共有44页2.2.手术因素手术因素 手术部位手术部位 手术范围手术范围 其它因素其它因素第六页，本课件共有44页3.3.麻醉因素麻醉因素（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。第七页，本课

3、件共有44页可以增加可以增加PPCsPPCs的因素的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间 3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄 70岁吸烟史戒烟时间 2级第八页，本课件共有44页常见的常见的PPCsPPCs感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎肺不张肺不张支气管痉挛支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿心原性或非心原性肺水肿肺栓塞肺栓塞长时间留置气管导管长时间留置气管导管呼吸衰竭呼吸衰竭第九页，本课件共有44页二.肺功能评估方法病史病史现病史现病史既往史：伴发症、住院、手术、用药情况、麻既往史：伴发症、住院、手术、

4、用药情况、麻醉史、围术期情况、吸烟史醉史、围术期情况、吸烟史体检体检 可发现异常体征可发现异常体征 胸部平片胸部平片呼吸功能检查呼吸功能检查第十页，本课件共有44页肺功能测定的项目肺功能测定的项目 肺容量肺容量 通气功能通气功能 换气功能换气功能 动脉血气动脉血气 心肺运动试验心肺运动试验第十一页，本课件共有44页术前肺功能检查的适应证术前肺功能检查的适应证年龄年龄7070岁岁肥胖病人肥胖病人胸部手术胸部手术上腹部手术上腹部手术吸烟史吸烟史任何肺部疾病史任何肺部疾病史第十二页，本课件共有44页第十三页，本课件共有44页1.1.用肺量计可测定的肺容量指标用肺量计可测定的肺容量指标Four Cap

5、acitiesFour CapacitiesFour volumesFour volumes肺总量肺总量TLCTLC潮气量潮气量TVTV肺活量肺活量VCVC补吸气量补吸气量IRVIRV深吸气量深吸气量ICIC补呼气量补呼气量ERVERV功能残气量功能残气量FRCFRC残气量残气量RVRV第十四页，本课件共有44页用力肺活量测定用力肺活量测定第十五页，本课件共有44页2 2 利用肺量计可以测定的肺通气指标利用肺量计可以测定的肺通气指标n用力肺活量用力肺活量（FVC）n第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量（FEV1）n一秒率一秒率（FEV1/FVC%）n最大呼气中期流速最大呼气中期流速（MMEF）n分

6、钟最大通气量分钟最大通气量（MVV）第十六页，本课件共有44页与与PPCsPPCs有关的肺容量和通气指标有关的肺容量和通气指标 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 上述参数通常以占预计值的百分数表示上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出预计值则以年龄、性别、身高校正后得出第十七页，本课件共有44页用力肺活量用力肺活量（FVC）及时间肺活量及时间肺活量（FEV1）n对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大n比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度n对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素第十八页，本课

7、件共有44页分钟最大通气量分钟最大通气量（MVV）nMVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死亡率大大增加，n是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。第十九页，本课件共有44页预预测测开开胸胸术术后后并并发发症症最最有有意意义义的的单单项项指指标标是是术术后后预预计计FEV1%（PPO-FEV1%），其计算公式如下其计算公式如下：PPO-FEV1%=术术前前FEV1%（1-切切除除的的功功能能性性肺肺组织所占的百分数）组织所占的百分数）第二十页，本课件共有44页切除的功能性肺组织所占百分数的估切除的功能性肺组织

8、所占百分数的估计方法计方法n分侧肺功能分侧肺功能n侧位肺功能侧位肺功能n同位数扫描同位数扫描第二十一页，本课件共有44页目前为大家所接受的保证肺叶切除术目前为大家所接受的保证肺叶切除术后后长长期存活的最低标准为期存活的最低标准为nFEV1%50%，nPaCO2 50mmHgnPPO-FEV1%40%第二十二页，本课件共有44页一氧化碳弥散一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1%ppoDLCO 40%预计值通常预示着较预计值通常预示着较 高的术后心肺系统并发症高的术后心肺系统并发症3.3.换气功能换气功能第二十三页，本课件共有4

9、4页4.4.动脉血气分析动脉血气分析n通常把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值n但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 n若手术能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，则PaCO2升高或降低不能成为预测PPCs的指标第二十四页，本课件共有44页5.5.心肺功能的试验心肺功能的试验（1）传统的心肺功能的试验传统的心肺功能的试验登楼试验登楼试验患者按自身的步幅行进，但不能停顿能登三层以上楼梯，术后并发症发生率及病死率显著降低登楼不足两层则被认为是一个高危因素通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸第二十五页，本课件共有44页(2)6-分钟步行试验，与分钟步行试验，与V

10、O2max有极好的相有极好的相关性关性步行距离 2000英尺与VO2max 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关n运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2 3层）预示着术后并发症率及病死率升高n Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶 可作为能否胜任肺手术的界限 第二十六页，本课件共有44页（3 3）标准化评估心肺联合功能的登车试验标准化评估心肺联合功能的登车试验 或平板运动试验或平板运动试验n可精确控制患者的工作功率可精确控制患者的工作功率n可进行多个生命体征监测可进行多个生命体征监测，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、）、二氧化

11、碳产生量（VCO2）、）、氧通气当量（VE/VO2）、）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、）、动脉血乳酸、无氧阈等 第二十七页，本课件共有44页登车运动方案登车运动方案（1）空负荷登车空负荷登车，随后每隔，随后每隔1分钟运动负荷增加，分钟运动负荷增加，直至运动极限直至运动极限（2）恒量运动恒量运动 固定运动负荷下登车，直至运动固定运动负荷下登车，直至运动 极限极限第二十八页，本课件共有44页无氧阈无氧阈（AT）是出现是出现由无氧代谢补充有氧代谢供能由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，的时刻，通常以此时的氧耗量表示通常以此时的氧耗量表示第二十九页，本课件共有44页最大氧耗量最大氧耗量（VO2m

12、ax）n是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。n高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围术期死亡率为0nVO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症 nppoVO2max10ml/kg/min的患者术后100%死亡 Chest,1995;108:341 第三十页，本课件共有44页心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件近期内并发急性心肌梗死不稳定心绞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常度房室传导阻滞，未安

13、装起搏器第三十一页，本课件共有44页心肺联合运动试验的绝对禁忌证心肺联合运动试验的绝对禁忌证急性充血性心衰严重主动脉瓣狭窄可疑或已有主动脉夹层分离活动性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性静脉炎或心内血栓形成近期内体循环或肺循环栓塞急性感染明显的精神萎靡，抑制第三十二页，本课件共有44页6.6.其它检查其它检查（1）肺动脉阻断试验肺动脉阻断试验阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。（2）支气管扩张试验支气管扩张试验 第三十三页，本课件共有44页术后发生中度术后发生中度PPCs危险危险的的指标指标F

14、VC 预计值的50%FEV1 预计值的50%DLco 预计值的50%FEV1/FVC 预计值的70%MVV 预计值的50%或 50L/min第三十四页，本课件共有44页术后发生高度术后发生高度PPCs危险危险的的指标指标FVC FVC 15 15 ml/kgFEVFEV1 1 1 1 LFEVFEV1 1/FVC/FVC 35%35%FEFFEF25%75%25%75%1.4 1.4 L/sec第三十五页，本课件共有44页三三.术前准备措施术前准备措施戒烟戒烟药物治疗药物治疗体疗体疗减肥减肥改善营养改善营养NPPV治疗治疗第三十六页，本课件共有44页1.1.戒戒 烟烟戒烟后12 24 h血中C

15、O及尼古丁水平下降48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2 w后痰液分泌减少4 6 w后肺功能有所改善6 8 w后免疫功能恢复正常8 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失第三十七页，本课件共有44页2.2.药物治疗药物治疗 舒张支气管，减少分泌物，抗感染以提高肺功能第三十八页，本课件共有44页3.3.术前体疗术前体疗n训练咳嗽、作深呼吸训练咳嗽、作深呼吸n增加死腔锻炼增加死腔锻炼n锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸n激励式肺量仪锻炼激励式肺量仪锻炼第三十九页，本课件共有44页4.4.无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）一般在术前5-7天开始进行无创正压

16、通气训练呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时第四十页，本课件共有44页四四.术中措施术中措施1.尽可能采用局部麻醉2.尽可能缩短外科手术时间3.避免使用潘库溴铵4.腹部手术采用腹腔镜5.使用腹部横切口6.胸部手术采用电视胸腔镜技术，减少肌肉松弛药用量第四十一页，本课件共有44页五五.术后主要防治措施1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO 23.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑制者可用机械通气支持第四十二页，本课件共有44页五五.术后主要防治措施4.肺部扩张措施激励型肺量计深呼吸运动 5.早期活动和下床6.疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.H2受体拮抗药第四十三页，本课件共有44页感谢大家观看第四十四页，本课件共有44页