术后疼痛规范化治疗指南课件.ppt

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1、术后疼痛规范化治疗指南术后疼痛规范化治疗指南Disease can destroy the body,but pain can destroy the soul.(Lisson 1987)术后疼痛治疗术后疼痛治疗v解除痛苦，体现人文关怀v促进术后恢复，减少并发症v有利于功能锻炼v缩短住院时间，节约医疗费用 术后疼痛管理的关键术后疼痛管理的关键v术前宣教v医务人员的认同v平衡镇痛v一致的评估手段v个体化镇痛v管理团队：管理团队：Acute Pain Service（APS）疼疼 痛痛“组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的主观感觉和情感体验。”（IASP，1979)痛觉形成的相关因素痛觉形成的相

2、关因素v基因构成v文化背景v年龄v性别v既往经历v医务人员的态度术后疼痛v伤害性 炎性 神经病理性 治疗不当可转化为慢性疼痛！治疗不当可转化为慢性疼痛！疼痛的评估v整体健康状态评估v疼痛的专门评估疼痛评估疼痛评估v相信病人v不同状态下的评估v治疗前后进行评估v定期评估并记录v评估手段一致，并设定干预阈值v必要时请家人帮助评估v疼痛异常加剧时应立刻评估v病人因疼痛剧烈而无法评分时，先镇痛，再评估评价镇痛疗效的四个“A”vAnalgesiavActivities of daily livingvAdverse eventsvAberrant drug-taking behavior如何完善术后镇痛

3、？术前宣教术前宣教v既往疼痛史v确定合理的镇痛期望值v拟定治疗方案v确定干预阈值v避免忍受和夸大疼痛 平衡镇痛平衡镇痛v将作用机制不同的两种 或两种以上药物或方法 联合应用来获得协同镇 痛而不增加不良反应 STEP-DOWNWHO Pain Ladder 非阿片类药物非阿片类药物(去乙酰氨基酚，去乙酰氨基酚，NSAIDs)辅助辅助用于轻中度疼痛的阿片类药物（可待因，曲马多等）用于轻中度疼痛的阿片类药物（可待因，曲马多等）非阿片类药物 辅助中重度疼痛的阿片类药物（吗啡，芬太尼，中重度疼痛的阿片类药物（吗啡，芬太尼，哌替啶，羟考酮等）哌替啶，羟考酮等）非阿片类药物d 辅助（氯胺酮，可乐定等）132

4、Chronic painPostoperative painNSAIDs 应用的风险因素v年龄 75 yearsv充血性心衰v脱水状态v消化道溃疡病史v肾功能不全病史v高血压v应用利尿剂v酗酒v与性别有关术后镇痛方法选择v病人同意v预期手术创伤程度v病人一般状况（如心肺合并症），包括自主能力v镇痛技术的可操作性v术后病房的管理条件术后镇痛模式vIV/IM vIVPCAv硬膜外镇痛v神经阻滞镇痛v口服v其它：理疗，冷冻，切口局麻药注射等Evidence-based recommendedvIVPCAv硬膜外镇痛v神经阻滞镇痛 ASA practice guidelines for acute p

5、ain management,amended in 2003病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）术后镇痛常用方法）术后镇痛常用方法PCA：我国用于临床（1994至今）19942006提高提高PCA镇痛疗效？镇痛疗效？防治防治PCA相关副作用？相关副作用？APS规范化治疗？规范化治疗？10th World Congress on Pain,Aug.17-22,2002,San Diego,USAPCA术后镇痛用药新动向术后镇痛用药新动向增强吗啡镇痛作用；增强吗啡镇痛作用；减少副作用；减少副作用；扑热息痛扑热息痛&NSAIDs 氯胺酮氯胺酮 1 mg+吗啡吗啡 1 mg for PCA or 氯胺

6、酮氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min氯胺酮与吗啡合用；氯胺酮与吗啡合用；减轻痛觉过敏；减轻痛觉过敏；hyperalgesia/allodynia扑热息痛扑热息痛 1 g/4-6 h;双氯芬酸双氯芬酸 50 mg/8 h;酮洛酸酮洛酸 10-30 mg/8 h布洛芬布洛芬 400 mg/8h.椎管内药物镇痛椎管内药物镇痛麻醉专业的优势麻醉专业的优势椎管内镇痛v最有效也最有创；v开腹、开胸、骨科大手术等的首选；v长效局麻药和阿片类药的稀释混合液；v单次给药、连续输注、间断给药、病人自控等。连续外周神经阻滞（CPNB）v镇痛效果确切v副作用少v骨科下肢大手术后外周神经阻滞与硬膜外阻滞效果相同，

7、均优于静脉阿片类药镇痛。（Capdevila X,etal.Anesthesiology,1999）v注意监护（疼痛、局麻药毒性、生命体征、阻滞过深、导管位置改变、局部情况）股股神神经经置置管管阻阻滞滞镇痛的连续性v使镇痛药与不同疼痛强度所需的镇痛要求相匹配v使用区域麻醉方法时，早期（完全起效前）提供术后镇痛尤为重要v阻滞作用消失以前，必需开始有效的口服或全身应用镇痛药v补救镇痛措施特殊病特殊病人人的疼痛的疼痛治疗和治疗和管理管理 v儿童v老年人v门诊手术镇痛v阿片类药物用药者急性疼痛服务（Acute Pain Service，APS）v多学科团队（Multidisciplinary team

8、）：麻醉科医师、疼痛护士、药剂师、外科医师、心理医师和理疗师等v麻醉科医生占主导地位v疼痛护士（Pain Nurse）的重要作用APS的工作v实施和监测术后疼痛的治疗v处理并发症或镇痛不足v知识普及和培训v疼痛会诊APS in PUMCHv工作模式为“resident anesthetist and pain nurse based,anesthesiologist supervision”v每日两次常规查房，急会诊随时呼叫v麻醉科值班医生24小时 on call术后三天的疼痛强度疼痛强度 PCEA（n=243）IVPCA(n=807)（）-D1 D2 D3 D1 D2 D3轻度 59.5 54.5 57.1 67.1 60.2 68.5(0-3)中度 35.7 41.0 38.1 28.9 35.6 29.5(4-7)重度 4.8 4.5 4.8 4.0 4.2 2.0 (8-10)APS查房记录的副反应 PCEA（n-243）IVPCA(n=807)副反应 恶心呕吐 13 136 腹胀 0 7 过度镇静 0 3 呼吸抑制 0 2 眩晕 0 6 皮肤瘙痒 1 2 血管刺激 0 1 肢体麻木 1 0 病人满意度调查满意度 PCEA IVPCA （）（）非常满意 94.4 93.2一般，还可以 2.6 3.6不满意 3.0 2.1Thank You!