上海二十项核心制度.doc

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1、目 录上海二十四项核心制度1、 查对制度2、 值班、交接班制度3、 消毒隔离制度4、 出入院管理制度5、 分级护理制度6、 护理文件书写管理制度7、 护理差错、事故登记报告制度8、 物品、药品、被服、器械管理制度9、 健康宣教制度10、 压疮预报登记制度11、 饮食管理制度12、 探视陪护制度13、 护理安全管理制度14、 护理质量管理制度15、 护理工作会议制度16、 护理新技术管理制度17、 各级护理人员考核制度18、 护理人员培训制度19、 护理临床教学管理制度20、 危重病人抢救制度21、 急救药品管理制度22、 医嘱执行制度23、 医疗垃圾分类制度24、各级护理人员职责（1）护理部主

2、任岗位职责（2）主管护师岗位职责（3）护师岗位职责（4）护士岗位职责（5）病区护士长岗位职责（6）病区护士岗位职责（7）手术室护士长岗位职责（8）手术室护士岗位职责（9）供应室护士岗位职责（10）导诊护士长岗位职责（11）导诊护士岗位职责（12）理疗师护士长岗位职责（13）理疗师护士岗位职责（14）输液室护士长岗位职责（15）输液室护士岗位职责 查 对 制 度 护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时需两人查对，防止差错事故的发生。1、 医嘱查对制度（1） 转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。（2） 临时医嘱要准确记录执行

3、时间，并签名。（3） 对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（4） 无论注射或口服，非紧急抢救情况下，不执行口头遗嘱，抢救时口头遗嘱需复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。（5） 当日医嘱，认真查对，主班护士负责。（6） 护士长查对当日医嘱。（7） 夜班护士查对当班医嘱。（8） 护士长每周大查对医嘱两次。（9） 查对者必须做好登记，签全名。2、 服药、注射、输液查对制度（1） 必须严格执行三查八对三查：操作前查、操作中查、操作后查七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。（1） 三查：查药物名称、有无沉淀、混浊、变质、瓶口有无松动、裂痕、有效期和批号。如不

4、符合要求或标签不清楚，不可使用。（2） 摆药后必须经两人核对，方可使用。（3） 易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对。用后保留安瓿。多种药物时，要注意有配伍禁忌。（4） 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。3、 输血查对制度（1） 严格执行三查八对制度 三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。（差采血日期，血液有无凝血块或溶血，查血带有无裂痕）八对：姓名、床号、病案号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量。（查输血单和血瓶签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。）（2） 护士取血时，必须同检验人员一

5、起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶（袋）标签内容内容必须经二人核对无误后，方可执行。（3） 输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。消毒隔离制度1、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。3、病房应定期开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒，患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速消毒剂擦洗。

6、6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并黏贴标识，专人负责回收。7、对待特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废弃物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的清洁用具，要分开使用，标记清楚，用后消毒浸泡，晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日2次。12、重点部门：供应室、重症监护室等执行相应的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执

7、行。 出入院管理制度一、 入院制度 1、病人住院须持医师开具的住院通知单，办理住院手续。住院处通知病区做好准备，为重病人可先住院后补办手续。2、 急诊手术或危重病人，病房护士应与预诊室护士做好交接工作，手术病人立即做好术前准备或抢救准备。3、 新入院病人须及时通知值班医师，并及时执行医嘱，填写床头卡、治疗卡、收集资料，制定病人的护理措施。二、 出院制度1、 病人出院由床位医生决定，护士及时通知病人及家属，并通知住院处办理结账手续。2、 给与必要的出院指导，并主动征求病人意见，以便改进工作。3、 协助病人整理清点用物，做好床单位终末处理工作，传染病人及死亡病人的用物，按消毒隔离原则执行。4、 病

8、情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任及医务处，获批准后，由病人或家属办理自动出院手续。应出院而拒绝不出院者，要通知其所在单位或有关部门作相应处理。 护理文书书写管理制度 1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得

9、采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。 6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。 7、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 8、护理文书书写须采用中

10、华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。 9、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 护理安全管理制度1、 严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。2、严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学性、严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，不做与工作无关的事情。3、认真执行值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按分级护理标准，及时巡视病房，严密观察病人病请变化。交接班

11、做到口头、书面、病人床头旁三交接，做到交的清。接的明，对工作为完成或工作质量未达标准者做到六不接。4、认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守三查七对原则，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每周一次总查对，每次查对后均要及时记录。5、严格执行医嘱制度，除抢救病人不执行口头医嘱。抢救病人及术中医生下达的口头医嘱，护士必须复诵，并经医师查对后方可执行，并保留安瓿，督促医师及时补开医嘱。6、进行药物过敏试验前，要交待注意事项，病人或家属签名后再执行，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可执行，用药后要注意严密观察。7、使用氧气严格执行操作规程，做好四防，氧气筒

12、空、满分别放置，吸氧装置要无漏气，发现异常要及时处理。8、认真执行药物管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后及时补充，专管人员及护士长每周必须检查一次，保证种类齐全、不过期、不变质，毒麻精神药品必须加强保管，每班交接专人管理，治疗室内药物分类放置，严禁混放、乱放。9、抢救仪器物品应专人管理，做到定点放置，定人管理，定期检查及时维修，定期消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。10、手术病人做到术前到病房接病人病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必须认真清点查对手术所用物品，并双签名，术后护送回病房，认真交待病情及治疗和注意事项。11、供应室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行各种监测，不得将不符合无菌要求的物品及过期包、物品不齐的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。12、凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知签名。