南通市危险化学品从业单位安全标准化考核(三级)申请表.doc

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1、南通市危险化学品从业单位安全标准化考核(三级)申请表申请单位： (盖章)联 系 人： 联系电话： 二一 年 月 日一、基本情况调查单位名称地 址网 址员工总数性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它： 法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱是否有倒班有 否如有，请注明倒班人数及方式作息时间厂休日可否占用1、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：2、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：3、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单：4、安全标准化实施的时间：5、安全标准化牵头部门： 6、计划考核的时间：7、企业的主

2、要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页）名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述9、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1、近两年发生死亡、重伤事故及职业病的情况： 2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况：三、其他信息1、贵公司是否同意遵守

3、考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和生产许可证复印件企业简介地理位置图及厂区平面示意图安全健康方针、目标企业安全管理体系架构生产/服务的主要过程的流程图或示意图企业产品(含副产品、中间产品)清单所有涉及的危险化学品清单(档案)危险工艺、关键岗位、重点部位清单及自动控制情况重大危险源清单开展安全标准化实施情况汇报自评报告(包括自评打分表、自评汇总表)自评整改完善计划、措施、完成情况其他材料企业自评得分：法人签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日县(市)、区安监局意见：危险工艺自动控制情况：企业落实聘请专家检查制度情况：主要负责人安全生产履职报告情况：危险工艺岗位从业人员从业条件符合性：生产现场是否存在重大事故隐患情况：组织开展安监部门部署的各项专项工作情况：（“安全合格班组”、持“三卡”上岗等活动对于涉及硝化、氯化等十五种危险工艺和离心、萃取等工艺，以及涉及重大危险源的生产工序，组织专家组论证情况：其它情况：（盖章） 日期： 年 月 日市安监局意见：（盖章） 日期： 年 月 日