抗生素的使用规范精选课件.ppt

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1、关于抗生素的使用规范1第一页，本课件共有95页2临床三种重要药物应用比例临床三种重要药物应用比例药物药物上海上海南京南京武汉武汉重庆重庆20002001200020012000200120002001抗感染抗感染28.2728.2831.5032.2939.4234.0240.3742.78心血管心血管14.2514.7510.8210.119.1210.488.578.52消化消化7.977.899.9910.797.598.377.426.64第二页，本课件共有95页3科别抗菌药物应用情况科别抗菌药物应用情况科别科别病例数病例数用药数用药数比率（比率（%）内科内科36926371.27外科

2、外科26422685.61妇产科妇产科23718075.95儿科儿科141392.86神内科神内科1808547.22神外科神外科1008686.00眼科眼科2150.00耳鼻喉科耳鼻喉科99100全院全院117586373.45第三页，本课件共有95页4科别抗菌药物应用合理率科别抗菌药物应用合理率科别科别用药次数用药次数合理合理%基本合理基本合理不合理不合理内科内科66786.2110.793.00外科外科65367.0819.6013.32妇产科妇产科27832.7362.235.04儿科儿科1471.4314.2914.29神内科神内科19469.5922.168.25神外科神外科177

3、57.0624.2918.64眼科眼科110000耳鼻喉科耳鼻喉科2944.8334.4820.69全院全院201367.7623.408.84第四页，本课件共有95页5不合理用药的表现不合理用药的表现表现表现例次例次构成比构成比(%)无适应症无适应症5530.09疗程过长疗程过长6838.20疗程过短疗程过短00剂量过大剂量过大158.43剂量过小剂量过小00途径不正确途径不正确00选药不正确选药不正确31.69重复用药重复用药73.93用药次数过少用药次数过少2011.24术前预防时机不当术前预防时机不当105.62术后预防时机不当术后预防时机不当21.12合计合计178/第五页，本课件共

4、有95页6抗菌药物相关抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费大量医药资源浪费第六页，本课件共有95页7抗菌药物的分类第七页，本课件共有95页8抗菌药物分类方法抗菌药物分类方法 来源：微生物、化学合成来源：微生物、化学合成 作用机制：见图作用机制：见图 抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂（少用）抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂（少用）化学结构：见表化学结构：见表 PK/PDPK/PD分类：见表分类：见表 管理分类：管理分类：第八页，本课件共有95页9抗生素抗生素&半合成抗生素半合成抗生素&抗菌药抗菌药抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它抗生素：由微生物产生的具有抑制或

5、杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素微生物的化学物质，如青霉素G G、红霉素、四、红霉素、四环素、庆大霉素等环素、庆大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等苄西林、头孢唑啉等抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，如磺抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。胺类、喹诺酮类。第九页，本课件共有95页10抗菌药物抗菌作用机制抗菌药物抗菌作用机制第十页，本课件共有95页11抑菌剂抑菌剂&杀菌剂杀菌剂第十一页，本课件共有95页12-内酰胺类：青

6、霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等磺胺类：磺胺嘧啶等化学结构分类化学结构分类第十二页，本课件共有95页13杀菌曲线与抗菌药物分类杀菌曲线与抗菌药物分类:浓度依赖于非浓度依赖浓度依赖于非浓度依赖

7、Time（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin第十三页，本课件共有95页14药效学与药代动力学分类药效学与药代动力学分类抗生素抗生素PK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAEPAE）TMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类、大大环环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAEPAE）AUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、氟氟康康唑唑、阿齐霉素阿齐霉素浓度依赖性浓度依赖性AUC

8、24/MIC或或Cmax/MIC氨氨基基糖糖苷苷类类、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、daptomycin、酮酮内内酯酯、甲甲硝唑、两性霉素硝唑、两性霉素B B第十四页，本课件共有95页15管理分类管理分类非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。药性影响小，价格较低的抗菌药物。限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。药品价格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护

9、以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。第十五页，本课件共有95页16临床常用抗菌药物 及特点第十六页，本课件共有95页17-内酰胺抗生素内酰胺抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢烯类头孢烯类 单环类单环类 头霉素头霉素第十七页，本课件共有95页18-内酰胺类药效学特点内酰胺类药效学特点多数为浓度非依赖性抗生素；多数为浓度非依赖性抗生素；对革兰阳性菌有一定对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性，对革兰阴性

10、菌没有菌没有PAE；TMIC对治疗效果有较好预见作用；对治疗效果有较好预见作用；当药物浓度低于当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复时，细菌很快恢复生长；生长；半衰期普遍较短，需多次给药；半衰期普遍较短，需多次给药；不良反应不一定与恒定血清或组织浓度不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。有关。第十八页，本课件共有95页19大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 红霉素红霉素(erythromycin)麦迪霉素麦迪霉素(medecamycin)吉他霉素吉他霉素(kitasamycin)交沙霉素交沙霉素(josamycin)乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 (acetylspiramycin)阿奇霉素阿奇霉素

11、(azithromycin)罗红霉素罗红霉素(roxithromycin)克拉霉素克拉霉素(clarithromycin)第十九页，本课件共有95页20 共同特点共同特点抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），为抑菌药抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），为抑菌药作用机制：与核蛋白体作用机制：与核蛋白体50 S亚基结合，抑制蛋白质亚基结合，抑制蛋白质 合成合成耐耐 药药 性：同类不完全交叉耐药性：同类不完全交叉耐药 与与-内酰胺类无内酰胺类无交叉耐药交叉耐药临床应用：呼吸道感染临床应用：呼吸道感染(替代替代)、软组织感染、软组织感染不良反应：毒性低不良反应：毒性低 第二十页，本课件共有95页21林可

12、霉素类抗生素林可霉素类抗生素林可霉素林可霉素(lincomycin)和克林霉素和克林霉素(clindamycin)抗菌作用：抗抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，抑菌药菌、厌氧菌，抑菌药作用机制：与核蛋白体作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白亚基结合，抑制蛋白 质合成。不与红霉素合用。质合成。不与红霉素合用。临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染 需、厌氧菌引起的混合感染需、厌氧菌引起的混合感染不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎 第二十一页，本课件共有95页22含：万古霉素含：万古霉素(cancomycin)去甲万古霉素去甲万

13、古霉素(demethylcancomycin)替考拉宁替考拉宁(teicoplanin)抗菌作用：抗抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，为杀菌药菌、厌氧菌，为杀菌药作用机制：阻碍细胞壁合成作用机制：阻碍细胞壁合成临床应用：青霉素过敏患者或对青霉素耐药的临床应用：青霉素过敏患者或对青霉素耐药的 金葡菌严重感染金葡菌严重感染不良反应：毒性较大，严重为听力损害。不良反应：毒性较大，严重为听力损害。万古霉素类万古霉素类第二十二页，本课件共有95页23氨基糖苷类氨基糖苷类特点特点 水溶性好水溶性好 肠道吸收差肠道吸收差 抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：抗菌谱广：G G-葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌

14、葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药不同品种间部分或完全交叉耐药 血清蛋白结合率低血清蛋白结合率低 大多经肾排泄大多经肾排泄 耳肾毒性耳肾毒性第二十三页，本课件共有95页多粘菌素抗菌作用抗菌作用 多数多数G G-杆菌尤绿脓杆菌杆菌尤绿脓杆菌 杀菌药杀菌药 第二十四页，本课件共有95页四环素类抗生素四环素类抗生素半人工合成四环素类半人工合成四环素类 多西环素多西环素 米诺环素米诺环素 美他环素美他环素天然四环素类天然四环素类 四环素四环素 土霉素土霉素 金霉素金霉素 地美环素地美环素第二十五页，本课件共有95页天然四环素类 抗菌谱与抗菌作用抗菌谱与抗菌作用：广谱：广谱 G

15、 G+菌菌 、G G-菌、厌氧菌菌、厌氧菌 、支原体、支原体 、衣原体、衣原体 立克次氏体、螺旋体、放线菌、阿米巴立克次氏体、螺旋体、放线菌、阿米巴 对绿脓杆菌、病毒、真菌无效对绿脓杆菌、病毒、真菌无效 低浓低浓抑菌抑菌 高浓高浓杀菌杀菌第二十六页，本课件共有95页氯霉素类抗生素氯霉素氯霉素(chloramphenicol)(chloramphenicol)抗菌谱抗菌谱 ：广谱：广谱 G G+、G G-、厌氧菌、立克、厌氧菌、立克次氏体、支原体、衣原体次氏体、支原体、衣原体伤寒杆菌、流伤寒杆菌、流感杆菌、副流感杆菌、百日咳杆菌感杆菌、副流感杆菌、百日咳杆菌第二十七页，本课件共有95页28喹诺酮

16、类喹诺酮类第二十八页，本课件共有95页29第四代第四代:moxifloxacin gatifloxacin Sitafloxacin gemifloxacin第三代第三代:grepafloxacin(第二组第二组)levofloxacin sparfloxacin第三代第三代:ofloxacin(第一组第一组)norfloxacin ciprofloxacin第二代第二代:pipemidic acid第一代第一代:nalidixic acid肠肠杆杆菌菌铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌非非典典型型菌菌阳阳 性性 菌菌厌厌氧氧菌菌喹诺酮类分类喹诺酮类分类泌泌 尿尿 道道 感感 染染全全 身身 感感 染染

17、第二十九页，本课件共有95页30其它：人工合成人工合成 ：磺胺类：磺胺嘧啶：磺胺类：磺胺嘧啶 呋喃类：呋喃类：磷霉素：磷霉素：抗结核类：抗结核类：抗厌氧菌：抗厌氧菌：抗真菌：抗真菌：第三十页，本课件共有95页31抗菌药物的合理应用第三十一页，本课件共有95页32抗菌药物合理使用的判断抗菌药物合理使用的判断 “患者所用药物适合其临床需要，患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属况，所耗经费对患者和社会均属最低最低”(WHO,1985).(WHO,1985).第三十二页，本课件共有95页33目目 的的1.1.提高细菌性感染的抗

18、菌治疗水平提高细菌性感染的抗菌治疗水平2.2.保障患者用药安全保障患者用药安全3.3.减少细菌耐药性减少细菌耐药性4.4.降低医药费用。降低医药费用。第三十三页，本课件共有95页34抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则共分四部分：共分四部分：1.1.抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则2.2.抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理3.3.各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 4.4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 第三十四页，本课件共有95页35第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的

19、基本原则基本原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：基于以下两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合选用的品种及给药方案是否正确、合理。理。第三十五页，本课件共有95页36一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则 1.1.诊诊断断为为细细菌菌性性感感染染者者，方方有有指指征征应应用用抗抗菌菌药物药物（1 1）根据患者的症状、体征及血、尿常）根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者染者（2

20、2）经病原检查确诊为细菌性感染者）经病原检查确诊为细菌性感染者（3 3）由真菌、结核分枝杆菌、非结核分）由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染次体及部分原虫等病原微生物所致的感染第三十六页，本课件共有95页37一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物指征应用抗菌药物。第三十七页，本课件共有95页38一、抗菌药

21、物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则2.2.尽尽早早查查明明感感染染病病原原，根根据据病病原原种种类类及及细细菌菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗抗菌菌药药物物品品种种的的选选用用原原则则上上应应根根据据病病原原菌菌种种类类及及病病原原菌菌对对抗抗菌菌药药物物敏敏感感或或耐耐药药，即即细细菌菌药物敏感试验的结果而定。药物敏感试验的结果而定。第三十八页，本课件共有95页39一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病可根据

22、患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治药物经验治疗疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。不佳患者调整给药方案。第三十九页，本课件共有95页40一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则3.3.按按照照药药物物的的抗抗菌菌作作用用特特点点及及其其体体内内过程特点选择用药过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、菌

23、活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。用抗菌药物。第四十页，本课件共有95页41抗菌药物的药效学抗菌药物的药效学体外药效学体外药效学1.1.细菌敏感性细菌敏感性(MIC/MBC)MIC/MBC)2.2.抗菌谱抗菌谱(抗菌机制抗菌机制)3.3.抗菌特征（杀菌抗菌特征（杀菌/抑菌）抑菌）4.4.抗生素后效应抗生素后效应(PAE)PAE)5.5.抗生素联合抗生素联合体内药效学体

24、内药效学动物与人体药代动力学动物与人体药代动力学第四十一页，本课件共有95页42体外药效学体外药效学MIC/MBCMIC/MBCMIC:MIC:体外培养基中孵育体外培养基中孵育18-2418-24小时后，小时后，能能抑制抑制细菌生长的最低抗生素浓度。细菌生长的最低抗生素浓度。MBC:MBC:体外培养基中孵育体外培养基中孵育18-2418-24小时后，小时后，能能杀灭杀灭99.9%99.9%细菌的最低抗生素浓度。细菌的最低抗生素浓度。第四十二页，本课件共有95页43临床致病菌谱临床致病菌谱万古霉素万古霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗菌谱抗菌谱（SPECTRUM）第四十三页，本课件共有95页44体外药

25、效学体外药效学抗菌效果分类：抗菌效果分类：杀菌剂：杀菌剂：-内酰胺，氨基甙类，喹诺酮类内酰胺，氨基甙类，喹诺酮类 抑菌剂：四环素，磺胺，林可霉素类，抑菌剂：四环素，磺胺，林可霉素类，大环内酯类大环内酯类第四十四页，本课件共有95页45体外药效学体外药效学PAEPAE（抗生素后效应）抗生素后效应）细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受抑制的现象。细菌仍然受抑制的现象。革兰阳性菌革兰阳性菌大部分抗生素均有大部分抗生素均有1-21-2小时小时革兰阴性菌革兰阴性菌氨基甙类、喹诺酮类常有氨基甙类、喹诺酮类常有 2 2小时小时第四十五页，本课件共有95页46体内药效学体

26、内药效学抗菌药物药代动力学抗菌药物药代动力学 参数：参数：T T1/21/2 C Cmaxmax Site Siteconcentrationsconcentrations (感染部位药物浓度感染部位药物浓度)Excretion Excretion （药物排泄）（药物排泄）第四十六页，本课件共有95页47药代动力学药代动力学/药效学参数（药效学参数（PK/PDPK/PD）C Cmaxmax/MIC/MICAUC/MICAUC/MIC第四十七页，本课件共有95页48抗生素抗生素PK/PD参数参数T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICTMIC药代动力学药代动力学/药效学参数药效学参数

27、第四十八页，本课件共有95页49药代动力学药代动力学/药效学参数药效学参数浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1.1.抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加2.2.临床用药目的：取得抗生素临床用药目的：取得抗生素C Cmaxmax/MIC 10/MIC 10 3.3.这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。素、四环素、链阳霉素、万古霉素。第四十九页，本课件共有95页50药代动力学药代动力学/药效学参数药效学参数非浓度依赖性抗菌作用非浓度依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，抗生素

28、的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌而与抗生素浓度维持在细菌MICMIC之上的时之上的时间有关。间有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之上一定时间。一般为之上一定时间。一般为40%40%给药间歇以给药间歇以上。上。这类药物有：这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素、恶唑烷酮霉素、林可霉素、恶唑烷酮第五十页，本课件共有95页51体内药效学体内药效学 特殊人群：老人特殊人群：老人 儿童儿童 肾功不良者肾功不良者 肝功不良者肝功不良者 孕妇孕妇 哺乳期哺乳期第五十一页，本课件共有95页52一、抗菌

29、药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则4.4.抗菌药物抗菌药物治疗方案治疗方案应该综合患者病应该综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订情、病原菌种类及抗菌药物特点制订第五十二页，本课件共有95页53抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS第五十三页，本课件共有95页54一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则（1 1）品品种种选选择择：根根据据病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏结结果果选选用用抗菌药物。抗菌药物。（2 2)给给

30、药药剂剂量量：按按各各种种抗抗菌菌药药物物的的治治疗疗剂剂量量范范围给药。围给药。治治疗疗重重症症感感染染和和抗抗菌菌药药物物不不易易达达到到部部位位的的感感染染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而而治治疗疗单单纯纯性性下下尿尿路路感感染染时时，由由于于多多数数药药物物尿尿药药浓浓度度远远高高于于血血药药浓浓度度，可可应应用用较较小小剂剂量量（治疗剂量范围低限）。（治疗剂量范围低限）。第五十四页，本课件共有95页55一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则(3)(3)给药途径：给药途径：轻轻症症感感染染可可接接受受口口服服

31、给给药药者者，应应选选用用口口服服吸吸收收完完全全的的抗抗菌菌药药物物，不不必必采采用用静静脉脉或或肌内注射给药。肌内注射给药。重重症症感感染染、全全身身性性感感染染患患者者初初始始治治疗疗应应予予静脉给药，以确保药效；静脉给药，以确保药效；病病情情好好转转能能口口服服时时应应及及早早转转为为口口服服给给药药。（序贯疗法）（序贯疗法）第五十五页，本课件共有95页56一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反

32、易收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况。少数情况。第五十六页，本课件共有95页57一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则(4)(4)给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。效学相结合的原则给药。青霉素类、

33、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重重症感染者例外症感染者例外)。第五十七页，本课件共有95页58一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则(5)(5)疗程：疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后72729696小时。小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑但是，败血症、感染性心内

34、膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第五十八页，本课件共有95页59(6)(6)抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用主张单独使用一种抗菌药物主张单独使用一种抗菌药物通常采用二联应用通常采用二联应用个别情况时采用三联应用个别情况时采用三联应用第五十九页，本课件共有95页60抗菌药物联合应用原则抗菌药物联合应用原则联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合联合用药适应证临床没有明

35、确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5 5种情况可作种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：为联合应用抗生素的参考指征：1 1混合感染。混合感染。2 2严重感染。严重感染。3 3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4 4抑制水解酶的菌种感染。抑制水解酶的菌种感染。5 5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易

36、产生抗药性；如结核菌。而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。第六十页，本课件共有95页61按其作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。殖期细菌具有强大的杀灭作用。静止期杀菌剂：药物对静止期细菌具有杀灭静止期杀菌剂：药物对静止期细菌具有杀灭作用。作用。速效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细速效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。高浓度下也能杀菌。慢效抑菌剂慢效抑菌剂:仅具抑菌作用。仅具抑菌作用。不同种类的抗生素可产生

37、迥然不同的效果。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。第六十一页，本课件共有95页62抗菌药物按对细菌作用的性质分类 分分 类类 药药 物物 I类类II类类III类类IV类类青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、单单胺胺菌菌素素类类、碳碳青青霉霉烯烯类类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四四环环素素类类、大大环环内内酯酯类类、氯氯霉霉素素类类、林林可可霉霉素素类类、呋喃类呋喃类磺胺类磺胺类第六十二页，本课件共有95页63抗菌药物联合应用的结果 伍用情况伍用情况 联合应用的结果联合应用的结果 I类十类十II

38、类类I类十类十III类类I类十类十IV类类II类十类十III类类II类十类十IV类类III类十类十IV 类类同类联合应用同类联合应用III类十类十III 类类I类十类十II类十类十III 类类常可获得协同作用常可获得协同作用（增强）（增强）可能发生拮抗作用可能发生拮抗作用常为无关结果常为无关结果常可获协同或相加作用常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加或协同作用可可获相加作用获相加作用增增加加毒毒性性反反应应，因因诱诱导导灭灭活活酶酶产产生生，竞竞争争同同一一靶位而出现拮抗作用。靶位而出现拮抗作用。一般产生一般产生累加作用累加作用常发生协同和累加作用常发生协同和累加作用。第六十三页，本

39、课件共有95页64抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布、代谢、吸收、分布、代谢、排泄排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格第六十四页，本课件共有95页65二、抗菌药物二、抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则的基本原则-预防用药（内科、外科）注意预防用药（内科、外科）注意需充分考虑

40、下列可能发生的情况：需充分考虑下列可能发生的情况：.预防用药的效果预防用药的效果.耐药菌的产生耐药菌的产生.二重感染的发生二重感染的发生.药物不良反应药物不良反应.药物的价格药物的价格.患者的易感性患者的易感性第六十五页，本课件共有95页66非手术感染非手术感染(内科内科)的的预防用药预防用药1.1.指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物药物,应有相当或一定效果应有相当或一定效果.如果不用发生如果不用发生感染后果严重。感染后果严重。2.2.抗菌药物不能长期预防一切可能发生的抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在感染，只能在特定的应激状态特定的应激状态或

41、针对某些或针对某些专门的病原菌进行专门的病原菌进行短期短期有效的预防。有效的预防。即预防在一段时间内发生的感染可能有效；即预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。长期预防用药，常不能达到目的。第六十六页，本课件共有95页67非手术感染非手术感染(内科内科)的预防用药的预防用药3.3.已经明确为病毒感染者不应预防性使用抗已经明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。菌药物。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。4.4.用于预防一种或两种可能的细菌感染进用于预防一种或两

42、种可能的细菌感染进行预防，不能盲目地选用广谱抗菌药。或多行预防，不能盲目地选用广谱抗菌药。或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。种药物联用预防多种细菌多部位感染。5.5.一旦疑有感染存在，应送有关标本做病一旦疑有感染存在，应送有关标本做病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。疗。第六十七页，本课件共有95页68围手术期围手术期（外科）（外科）预防用药预防用药围手术期用药必须根据下列情况，合理使围手术期用

43、药必须根据下列情况，合理使用抗菌药物。用抗菌药物。1.1.各类手术术中污染程度、手术切口类别各类手术术中污染程度、手术切口类别2.2.手术创伤程度、手术创伤程度、3.3.最易引起手术部位感染的常见病原菌、最易引起手术部位感染的常见病原菌、4.4.手术持续时间等因素手术持续时间等因素5.5.病人有无易感因素病人有无易感因素第六十八页，本课件共有95页69围手术期围手术期（外科）（外科）预防用药预防用药围手术期预防选用抗菌药物的原则：围手术期预防选用抗菌药物的原则：1.1.选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物药物2.2.尽可能避免多药联用。尽可能避免多药联用

44、。3.3.通常选择用头孢菌素，以第一、二代头孢通常选择用头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况可以选用头孢曲松第三代为主，个别情况可以选用头孢曲松第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。类药物。第六十九页，本课件共有95页701.1.清洁手术：清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

45、菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；心脏起博器放置、人工关节置换等；（4 4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。第七十页，本课件共有95页712.2.清洁清洁-污染手术污染手术：上、下呼吸道、：上、

46、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。第七十一页，本课件共有95页723.3.污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造

47、成手大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。范畴。第七十二页，本课件共有95页734.4.外科预防外科预防用抗菌药物的用抗菌药物的 选择及给药方法：选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌

48、（以下简称金葡口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。便及价格相对较低的品种。第七十三页，本课件共有95页74常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 卫办医政发卫办医政发20093

49、8号号手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟

50、；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松第七十四页，本课件共有95页75常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表卫办医政发卫办医政发200938号号手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、