椎管内麻醉并发症最新课件.ppt

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1、椎管内麻醉并发症防治专家共识 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会吴新民吴新民 王俊科王俊科 庄心良庄心良 叶铁虎叶铁虎 杭燕南杭燕南 曲仁海曲仁海 徐建国徐建国 薛张纲薛张纲 熊利泽熊利泽 王国林王国林 欧阳葆怡欧阳葆怡 孙晓雄孙晓雄 郭曲练郭曲练1 1概述n n定义：定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响响n n目的目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降低麻低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风

2、险并最大程度地改善患者的预后n n本本“专家共识专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。制性，也不应作为医疗责任判定的依据。2 2 椎管内麻醉并发症1椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症3 3心血管系统并发症 呼吸系统并发症全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3216异常广泛的脊神经阻滞451椎管内阻滞相关并发症4 41椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症5 5局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾上腺素的不良反应 42药物毒性相关并发症6 6 典型病例n n(引

3、自引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)ed,saunders.)n n4848岁男患者，右腹股沟斜疝修补术岁男患者，右腹股沟斜疝修补术n n腰麻，腰麻，L4-5L4-5间隙间隙2424号针穿刺（坐位），过程顺利，号针穿刺（坐位），过程顺利，5%5%利利多卡因多卡因75mg+7.5%75mg+7.5%葡萄糖葡萄糖+肾上腺素肾上腺素 0.1mg+0.1mg+芬太尼芬太尼 0.1mg0.1mg注入，注入，5 5分钟后阻滞

4、平面在分钟后阻滞平面在L3L3。病人置右斜侧位后，。病人置右斜侧位后，又注入利多卡因又注入利多卡因50mg50mg，阻滞平面，阻滞平面T10T10。n n术后连续术后连续1212小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X X片及片及MRIMRI检检查无异常。查无异常。6 6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，个月后复查仍排尿困难，不能自行排便，S35S35区域双侧感觉明显减弱。区域双侧感觉明显减弱。7 7n n19371937年年FergusonFerguson和和Watkins

5、Watkins报道报道 1414例马尾综合症例马尾综合症-Durocaine-Durocaine （含（含15%15%普鲁卡因等）普鲁卡因等）n n19801980年发现氯普鲁卡因神经毒性年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐亚硫酸盐n n19911991年报道年报道CSACSA导致神经毒性（导致神经毒性（4 4例）例）3 3例为例为5%5%利多卡因利多卡因+7.5%+7.5%葡萄糖葡萄糖-28-28号细导管号细导管 1 1例为例为0.5%0.5%地卡因地卡因+5%+5%葡萄糖葡萄糖-超过正常剂量超过正常剂量 FDAFDA宣布废除细导管宣布废除细导管CSACSA技术（技术（2727号）号）n n1

6、9921992年陆续报道了利多卡因的神经毒性年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因利多卡因局麻药安全性的局麻药安全性的“金标准金标准”8 81995年Sakura S等一项实验 Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate sodium channels.gate sodium channels.Anesth AnalgAnesth Analg 81:33

7、8-346 81:338-346 -局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！n n河豚毒素（河豚毒素（TTXTTX）试验：）试验：1 1）具有与）具有与NaNa通道亲合力高，比局麻药强通道亲合力高，比局麻药强,但结合较松散的特点但结合较松散的特点2)2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组织学无任何改变，甚至用织学无任何改变，甚至用1010倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。3)3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功

8、能丧失。相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。9 9治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和安全性的指标：LD50/ED50 在目前临床所应用的局麻药中n n 氯普鲁卡因n n 利多卡因 LD50/ED50都较高n n 普鲁卡因dicainlevobupivicainrropacainBupicainEtidocain1010（二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下

9、肢运动功能减弱。会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。1111（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。马尾综合征病 因 1212马尾综合征马尾综合征的危险因素 主要因素主要因素影响因素影响因素备注备注蛛网膜下腔神经蛛网膜下腔神经蛛网膜下腔神经蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓周围的局麻药浓周围的局麻药浓周围的局麻药浓度度度度给药剂量给药剂量给药剂量给药剂量最重要的因素最重要的因素最重要的因素最重要的因素局麻药的浓度局麻药的浓度局麻药的浓度局麻药的浓度影响局麻药在蛛影响局麻药在蛛影响局麻药在蛛影响局麻药在蛛网膜下腔分布的网膜下腔分布的网膜下腔分布的网膜下腔分布

10、的因素因素因素因素如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等用小孔导管）等用小孔导管）等用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受将导致局麻药的分布受将导致局麻药的分布受将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。毒

11、性作用。毒性作用。毒性作用。局麻药的种类局麻药的种类局麻药的种类局麻药的种类局麻药直接的神局麻药直接的神局麻药直接的神局麻药直接的神经毒性经毒性经毒性经毒性血管收缩剂血管收缩剂血管收缩剂血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和因和因和因和2 2氯普鲁卡因引起的神经损伤。氯普鲁卡因引起的神经损伤。氯普鲁卡因引起的神经损伤。氯普鲁卡因引起的

12、神经损伤。1313由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：尤为重要：（1 1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,4cm,以以免置管向尾过深；免置管向尾过深；（2 2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定；（3 3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4 4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄

13、糖的终浓度（1.251.25至至8 8）不得超过）不得超过8 8；马尾综合征马尾综合征的预防 1414一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1 1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2 2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3 3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他胱功能失常

14、较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。并发症。马尾综合征的治疗1515局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾上腺素的不良反应 42药物毒性相关并发症1616（三)短暂神经症（TNS）症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后2424小时内，在小时内，在6 6小时到小时到4 4天消除天消除大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%50%100%100%的患的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝觉迟钝体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像

15、学检查无神经学阳性改变,发生率：发生率：变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%4%33%33%），而布比），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%30%36%36%，仰卧位则为，仰卧位则为4%4%8%8%。TNS的临床表现 1717短暂神经症（TNS）目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1 1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2 2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术

16、发生率高于仰卧位 （3 3）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等；（4 4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNS的病因和危险因素 1818短暂神经症（TNS）尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防 1919（1 1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNSTNS

17、的治疗；的治疗；（2 2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3 3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4 4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5 5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。短暂神经症（TNS）TNS的治疗 20201椎管内阻滞相关并发症2药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症2121穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空

18、气栓塞等123765482222 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为临床表现为:在在1212小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。椎管内血肿的临床表现2323 椎管内血肿椎管内血肿的形成因素和危险因素形成因素形成因素形成因素形

19、成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性自发性自发性自发性”出血。出血。出血。出血。大多数大多数大多数大多数“自发性自发性自发性自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。尤其后者最为危险。尤其后者最为危险。尤其后者最为危险。危险因素危险因素危险因素危险因素 患者因素：高龄

20、、女性、并存有脊柱病变或出凝血患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；功能异常；功能异常；功能异常；麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。治

21、疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。2424 椎管内血肿椎管内血肿的预防 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 对有凝血障碍及接受抗凝治对有凝血障碍及接受抗凝治对有凝血障碍及接受抗凝治对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞疗的患者尽量避免椎管内阻滞疗的患者尽量避免椎管内阻滞疗的患者尽量避免椎管内阻滞1 1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权）对凝血功能异常的患者评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选

22、择。血小板低于体化的麻醉选择。血小板低于8080109/L109/L椎管内血肿风险明显增大椎管内血肿风险明显增大2 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，可参考美国专家共识（附录一）的患者，可参考美国专家共识（附录一）3 3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每治疗的患者应每2 2小时进行一次神经功能小时进行一次神经功能检查检查（3 3 3 3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下）

23、产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大的风险较大的风险较大的风险较大25251)1)普通肝素普通肝素（1 1）静脉用肝素）静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小时方可应用穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 与抗凝、溶栓联合增加风险与抗凝、溶栓联合增加风险（2 2）皮下肝素）

24、皮下肝素 100001000010000单位单位/日日 同静脉肝素同静脉肝素 应用应用5 5天以上者必须行血小板测定，天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞正常后方能应用椎管内阻滞 2)2)低分子肝素低分子肝素（1 1）与抗血小板药、口服抗凝药增）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险加风险（2 2）单次脊麻安全单次脊麻安全（3 3）预防量）预防量1212小时后、治疗量小时后、治疗量4 4小时小时后方可穿刺后方可穿刺（4 4）术前）术前2 2小时则避免椎管内阻滞小时则避免椎管内阻滞（5 5）穿刺）穿刺2424小时后，且在拔管小时后，且在拔管2 2小时小时后方可在术后应用后方可在术后应用

25、26263)3)口服抗凝药口服抗凝药（1 1）穿刺前停用，）穿刺前停用，PTPT值恢复值恢复正常正常（2 2）术前华法林）术前华法林3636小时，小时，每日监测每日监测PTPT和和INRINR，停药，停药后后3535天才能恢复正常天才能恢复正常（3 3）口服华法林不超）口服华法林不超3636小时，小时，不影响凝血状态不影响凝血状态（4 4）INR1.5INR1.5方可拔管方可拔管(国国际标准化比值际标准化比值)4)4)抗血小板药物抗血小板药物 单独使用阿斯匹林、非甾体单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风其他抗凝药联合则增加风险险27275)

26、5)溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药（1 1）避免实施椎管内阻滞）避免实施椎管内阻滞（2 2）用药）用药1010日内禁忌椎管内阻日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞滞，椎管内阻滞1010日内禁忌日内禁忌用药用药（3 3）已施行椎管内阻滞至少每）已施行椎管内阻滞至少每2 2小时进行神经功能评估一次小时进行神经功能评估一次（4 4）以最小范围阻滞以利于神）以最小范围阻滞以利于神经功能评估经功能评估（5 5）纤维蛋白原恢复正常方可）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管 2828n n施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticl

27、opidineticlopidine）为）为1414天、氯吡格雷（天、氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel）为）为7 7天、天、血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatideeptifibatide）和替罗非班（）和替罗非班（tirofibantirofiban）为）为8 8小时、小时、abciximababciximab为为4848小时。小时。中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，发生的风

28、险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。2929 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8 8小时则预后不佳。小时则预后不佳。新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRIMRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急

29、诊），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。椎板切除减压术。椎管内血肿的诊断与治疗3030硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等123765483131（四）硬膜穿破后头痛n n脊麻脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为1%1%或以下，产科患或以下，产科患者为者为1.7%1.7%n n硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%0.5%，而在产科患者为而在产科患者为1.5%1.5%。硬

30、膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过有超过52%52%的患者出现头痛的患者出现头痛n n脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低脑脊液压力降低和继发于颅和继发于颅内压降低的内压降低的代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理3232n n症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早1 1天、最晚天、最晚7 7天发生，一般为天发生，一般为12124848小时，很少超过小时，很少超过5 5天。天。70%70%患者在患者在7 7天后缓解。天后缓解。90%90%在在6 6个月内缓解或恢复个月内缓解或恢复n n头痛特点头痛特点:n n坐起或站立坐起或站立

31、1515分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后1515分钟内头痛减分钟内头痛减轻轻n n头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛累及颞部疼痛n n其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）肩痛）硬膜穿破后头痛硬膜穿破后头痛的临床表现3333硬膜穿破后头痛的危险因素患者因素患

32、者因素患者因素患者因素最重要年龄，年轻人发病率高最重要年龄，年轻人发病率高最重要年龄，年轻人发病率高最重要年龄，年轻人发病率高其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史有硬膜穿破后头痛病史有硬膜穿破后头痛病史有硬膜穿破后头痛病史低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大发生硬膜穿破后头痛的风险最大发生硬膜穿破后头痛的风险最大发生硬膜穿破后

33、头痛的风险最大操作因素操作因素操作因素操作因素最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低尖较切割型针尖发病率低尖较切割型针尖发病率低尖较切割型针尖发病率低其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高次数增加时发病率

34、高次数增加时发病率高次数增加时发病率高3434 （1 1）24G24G27G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2 2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3 3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低生率低 （4 4）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管2424小时小时 降低头痛发生率降低头痛发生率 （5 5）延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后

35、头痛的发生率率硬膜穿破后头痛的预防3535等待自行等待自行缓解缓解许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解缓解缓解缓解药物治疗药物治疗药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因用咖啡因用咖啡因用咖啡因250

36、mg250mg250mg250mg静脉静脉静脉静脉,或或或或300mg300mg300mg300mg口服，需反复给药口服，需反复给药口服，需反复给药口服，需反复给药口服醋氮酰胺口服醋氮酰胺口服醋氮酰胺口服醋氮酰胺（DiamoxDiamox）250250毫克，每日毫克，每日毫克，每日毫克，每日3 3次，连续次，连续次，连续次，连续3 3日；日；日；日；硬膜外腔硬膜外腔充填法充填法最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90

37、%90%90%90%以上，如无效可重复一次以上，如无效可重复一次以上，如无效可重复一次以上，如无效可重复一次方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血1010101020ml20ml20ml20ml一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后3636363648484848小时应用，其应用要慎重，不建议预防小时应用，其应用要慎重，不建议预防小时应用，其应用要慎重，不建议预防小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。性应用

38、此方法。性应用此方法。性应用此方法。注射时如发生后背疼痛应停止注射注射时如发生后背疼痛应停止注射注射时如发生后背疼痛应停止注射注射时如发生后背疼痛应停止注射硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者硬膜

39、穿破后头痛的治疗36363737神经机械性损伤硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血 椎管内血肿感染脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等123765483838病例2n n20072007年年9 9月月3030日日n n女患，女患，7070岁，子宫脱垂，在脊岁，子宫脱垂，在脊-硬联合阻滞下行子宫切除术及硬联合阻滞下行子宫切除术及阴道前后壁修补术。阴道前后壁修补术。n n术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。术前除胸片双肺感染经一周治疗，其他无异常。n nT36.5T36.5，脉搏，脉搏8080次次/分，呼吸分，呼吸1818次次/分，血

40、压分，血压140/90mmHg140/90mmHg。L2-3L2-3穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，穿刺，过程不顺利，反复穿刺并换人穿刺成功，0.75%0.75%甲磺酸罗哌卡因甲磺酸罗哌卡因15mg15mg注入蛛网膜下腔。注入蛛网膜下腔。n n术后第术后第3 3天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温天，患者自诉右臀部麻木，下肢活动无力，体温39.539.5，第，第4 4天加重。随即行天加重。随即行CTCT、X X片检查：无椎管内占位性片检查：无椎管内占位性病变，无血肿等压迫征象，上胸段病变，无血肿等压迫征象，上胸段T6T6脊髓膨胀，长脊髓膨胀，长T1T1、T2T2信信号，提示急性

41、脊髓炎可能性大，腰号，提示急性脊髓炎可能性大，腰4-54-5间盘变性并突出。间盘变性并突出。n n目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达目前患者仍住在医院，病情毫无好转，截瘫平面达T2T2。3939（五）神经机械性损伤 发生率发生率:脊麻为脊麻为3.5/100003.5/100008.3/100008.3/10000，硬膜外为硬膜外为0.4/100000.4/100003.6/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因：（1 1）直接机械损伤：）直接机械损伤：脊髓损伤

42、、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤；血管损伤；（2 2）间接机械损伤：）间接机械损伤：硬膜硬膜内内占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外外占位性损伤占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）膜外肿瘤、椎管狭窄）神经机械性损伤的发生率和病因4040（1 1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能伤的可能（2 2）出现超出预期时间和范围的

43、运动阻滞、运动或感觉阻滞）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生（3 3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。神经机械性损伤神经机械性损伤的临床诊断和治疗4141产后神经损伤并发症的鉴别诊断产后神经损伤并发症的鉴别诊断n n椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起娠和分娩所

44、引起n n神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断n n不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断做出准确的判断n n通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有

45、神经损伤。后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。4242病例3n n2828岁女患，岁女患，20082008年年6 6月月1515日在脊日在脊-硬联合阻滞麻硬联合阻滞麻醉下行剖宫产醉下行剖宫产n nL2-3L2-3穿刺，过程顺利，穿刺，过程顺利，0.5%0.5%布比卡因布比卡因7mg7mg，术中，术中过程无异常。过程无异常。n n术后第术后第2 2天发现两下肢感觉和运动减弱，出院天发现两下肢感觉和运动减弱，出院2 2周周后逐渐加重。后逐渐加重。4343产科病人神经损伤神经损伤神经损伤 表现表现 原因原因 1 1、腰骶干损伤、腰骶干损伤垂足垂足 1 1、胎儿头部压迫、胎儿头部压迫2 2

46、、巨大胎儿、巨大胎儿3 3、产程过长、产程过长4 4、扁平骨盆、扁平骨盆2 2、腓总神经损伤、腓总神经损伤 足背区感觉减弱足背区感觉减弱 截石位截石位腓骨头压迫腓骨头压迫 3 3、异常股神经痛、异常股神经痛 大腿前侧上方感觉减弱大腿前侧上方感觉减弱 截石位截石位膝关节过度屈曲，膝关节过度屈曲，压迫股皮神经压迫股皮神经4 4、股神经麻醉、股神经麻醉 股四头肌无力，踝部细股四头肌无力，踝部细长型感觉减弱长型感觉减弱 骨盆内胎头或手术牵拉骨盆内胎头或手术牵拉股神经股神经 5 5、闭孔神经麻醉、闭孔神经麻醉 大腿内上部感觉减弱，大腿内上部感觉减弱，内收旋转无力内收旋转无力 闭孔神经受压闭孔神经受压 4

47、444不同神经损伤鉴别诊断穿刺针穿刺针脊髓损伤脊髓损伤血管损伤血管损伤脊髓前动脉综脊髓前动脉综合征合征硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外脓肿硬膜外肿瘤或硬膜外肿瘤或脂肪过多症脂肪过多症危险因素危险因素非特异性：脊间非特异性：脊间隙辨认失误隙辨认失误椎旁入路（侧椎旁入路（侧路）路）动脉硬化；动脉硬化；长时间重度低长时间重度低血压血压抗凝抗凝感染感染转移癌转移癌病人年龄病人年龄非特异非特异非特异非特异老年老年老年危险大老年危险大非特异非特异非特异非特异发作时间发作时间突发突发-几小时几小时突发突发-几小时几小时突发突发-几小时几小时突发突发-1-13 3天天1 13 3天天突发突发-几小时几小时

48、运动体征运动体征肌力减弱肌力减弱-肌无肌无力力肌力减弱肌力减弱-肌肌无力无力肌力减弱肌力减弱-肌肌无力无力进行性运动进行性运动障碍障碍进行性运动障进行性运动障碍碍肌力减弱肌力减弱-肌肌无力无力感觉体征感觉体征可变化的可变化的可变化的可变化的可变化的可变化的-固固定的定的进行性感觉进行性感觉障碍障碍进行性感觉障进行性感觉障碍碍可变化的可变化的全身症状全身症状无无无无无无不同背痛；不同背痛；肠、膀胱功肠、膀胱功能障碍能障碍发热，肌无力发热，肌无力，背痛，背痛以往背痛加重以往背痛加重影像检查影像检查MRIMRI在初期可能在初期可能正常正常MRIMRI在初期可在初期可能正常能正常脊髓梗塞脊髓梗塞硬膜外

49、压迫硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫4545（1 1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意是对肥胖的患者，需特别注意（2 2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险险（3 3）伴有后背痛的癌症患者中超过）伴有后背痛的癌症患者中超过90%90%有脊椎转移有脊椎转移（4 4）全身麻醉或深度镇静下穿刺）全身麻醉或深度镇静下穿刺神经机械性损伤的危险因素4646（1 1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉）凝血异常的患者避免应用椎管

50、内麻醉（2 2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作置入时细心操作（3 3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖静所掩盖（4 4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉能避免应用椎管内麻醉（5 5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针神经机械性损伤的预防4747n n对于血管性损伤，目前尚无