安全设施竣工验收 申请书 填写范文.doc

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1、危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书项目名称 自贡板仓CNG工业燃气充装站 申请单位 自贡华科工业气体有限公司 经 办 人 林圣杰 联系电话 填写日期 2014年1月20日 申请单位名称自贡华科工业气体有限公司地址自贡高新板仓工业园区锦里路99号邮政编码电子邮箱经济类型私营联系电话传真电话法定代表人袁洪新安全生产负责人袁洪新申请单位意见： 项目已试运行成功，请于验收为盼。主要负责人：（签字）（加盖公章处） 2015年1月20日建设项目所在单位名称自贡华科工业气体有限公司地址自贡高新板仓工业园区锦里路99号邮政编码电子邮箱经济类型私营联系电话传真电话主要负责人袁洪新安全生产负责人袁洪新建设单

2、位意见： 项目已试运行成功，请于验收为盼。主要负责人：（签字）（加盖公章处） 2015年1月20日建设项目安全评价单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号法定代表人项目负责人建设项目施工单位单位名称自贡市红旗建筑实业有限公司联系电话0813-通讯地址自流井区华园街29号邮政编码资质等级甲资质证书编号A51-6/3承担主要任务按照设计方案施工法定代表人刁波项目负责人罗洪建设项目单位名称自贡东联建工程建设监理有限责任公司联系电话通讯地址自流井区汇兴路金点苑1栋3单元邮政编码资质等级乙资质证书编号E承担主要任务监督工程的进程和质量法定代表人张旻项目负责人陈静项目类型新建危险化学品生产

3、项目建设地址自贡高新板仓工业园区锦里路99号总投资 400万元安全投资 10万元危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号自安监危化项目安条审字2014005号危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号自安监危化项目安设审字2014003号建设项目试生产（使用）备案告知书文号自安监危化项目安备字201501号申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）：建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；建设项目安全设施施工、监理情况报告；建设项目安全验收评价报告；试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；危险化学品事故应急预案备案登记表（复

4、制件）；构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况： 同意该建设项目安全设施设计专篇，严格按照该建设项目安全设施设计专篇进行详细设计和施工；如果改变该建设项目安全设施设计，可能会降低安全性能，或者在施工期间重新设计，应当及时向安监局申请重新审查。 建设已单位严格按照该建设项目安全设施设计施工，未出现任何改变。设计、施工变更情况： 无任何设计、施工变更安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况： 周边状况无任何变化情况建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况： 已根据安全设施设计要求和审查提

5、出的意见，严格执行，试生产中安全设施没有出现过安全问题，试运行顺利。危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指危险化学品建设项目安全监督管理办法（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核

6、准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏、“建设项目施工单位” 栏、“建设项目监理单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”，分别填写承担该建设项目安全评价、施工

7、、监理的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。七、本申请书建设项目施工、监理单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建危险化学品生产项目；（二）新建危险化学品储存项目；（三）改建危险化学品生产项目；（四）改建危险化学品储存项目；（五）扩建危险化学品生产项目；（六）扩建危险化学品储存项目；（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（十）危险化学品长输管道新建项目；（十一）危险化学品长输管道改建项目；（十二）危险化学品长输管道扩建项目。九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。