麻醉新进展课件.ppt

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1、麻醉新进展麻醉新进展汕大医学院第二附属医院麻醉科汕大医学院第二附属医院麻醉科 王忱王忱1846年年10月月16日日William Morton在波士顿麻省总医院公开表演乙醚麻醉在波士顿麻省总医院公开表演乙醚麻醉我国麻醉学发展的展望我国麻醉学发展的展望我国麻醉学科经过了近我国麻醉学科经过了近50年的发展，特别年的发展，特别是近是近20年在麻醉技术、麻醉学专业教育、年在麻醉技术、麻醉学专业教育、麻醉学基础与临床理论研究等方面取得了麻醉学基础与临床理论研究等方面取得了巨大成就。但若与国际麻醉学先进水平相巨大成就。但若与国际麻醉学先进水平相比，我国麻醉学科的发展规模、麻醉质量比，我国麻醉学科的发展规模

2、、麻醉质量与科研技术能力都存在着明显的差距。与科研技术能力都存在着明显的差距。我国麻醉学发展的展望我国麻醉学发展的展望麻醉科医师的工作不再局限于手术室内麻醉科医师的工作不再局限于手术室内临床麻醉、急救复苏临床麻醉、急救复苏、ICU、疼痛治疗疼痛治疗外科手术发生巨大变化，手术愈来愈复杂外科手术发生巨大变化，手术愈来愈复杂老年病人的人数增加，小儿手术年龄愈来老年病人的人数增加，小儿手术年龄愈来愈小，手术病人术前并发症增加愈小，手术病人术前并发症增加门诊手术增加，在北美占择期手术门诊手术增加，在北美占择期手术60%我国麻醉学发展的展望我国麻醉学发展的展望全身麻醉日渐增多全身麻醉日渐增多监测已发展成为

3、麻醉的重要部分监测已发展成为麻醉的重要部分BP、SaO2、其它其它ECG、CVP、漂浮导管、漂浮导管、PetCO2EEG麻醉深度麻醉深度及脑氧饱和度监测及脑氧饱和度监测新的麻醉药品和麻醉方法的应用新的麻醉药品和麻醉方法的应用麻醉专业技术人员的发展麻醉专业技术人员的发展麻醉新药的应用麻醉新药的应用麻醉的基本定义麻醉的基本定义是指借助于药物等方法而产生的全身或局部是指借助于药物等方法而产生的全身或局部感觉（特别是痛觉）的消失及记忆遗忘状态感觉（特别是痛觉）的消失及记忆遗忘状态新的麻醉药品的共同特点新的麻醉药品的共同特点起效快、作用时间短起效快、作用时间短、效果确切、不良反应、效果确切、不良反应少、

4、不易蓄积、对肝肾功能影响轻微少、不易蓄积、对肝肾功能影响轻微麻醉新药的应用麻醉新药的应用吸入麻醉药：吸入麻醉药：七氟醚、地氟醚七氟醚、地氟醚静脉麻醉药：静脉麻醉药：异丙芬、咪唑安定、异丙芬、咪唑安定、麻醉性镇痛药：雷米芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼麻醉性镇痛药：雷米芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼非去极化肌松药：非去极化肌松药：Rocuronium、Mivacurium局部麻醉药局部麻醉药罗哌卡因、左旋布比卡因、氯普鲁卡因罗哌卡因、左旋布比卡因、氯普鲁卡因麻醉新药的应用麻醉新药的应用Cyclooxygenase(COX)-2 Inhibitors COX activity is associated w

5、ith 2 distinct isoenzymes:COX-1 is involved in the maintenance of physiologic functions such as gastric protection and hemostasis and is expressed constitutively throughout the bodyCOX-2 is thought to be involved in certain pathophysiologic processes and is expressed predominantly in inflammatory ce

6、lls.In contrast to conventional NSAIDs that inhibit both COX-1 and COX-2,selective COX-2 inhibitors may not interfere with GI protection or hemostasis.麻醉方法的进展麻醉方法的进展经皮和经粘膜给药的麻醉剂经皮和经粘膜给药的麻醉剂多瑞吉（芬太尼经皮敷贴剂）多瑞吉（芬太尼经皮敷贴剂）恩纳（利多卡因和丙胺卡因的皮肤乳膏和敷贴剂）恩纳（利多卡因和丙胺卡因的皮肤乳膏和敷贴剂）复合麻醉的比例日益增加复合麻醉的比例日益增加蛛网膜下腔和硬膜外腔联合阻滞麻醉蛛网膜

7、下腔和硬膜外腔联合阻滞麻醉全麻与硬膜外阻滞复合麻醉全麻与硬膜外阻滞复合麻醉全麻与局麻复合麻醉全麻与局麻复合麻醉静脉靶控输注系统：异丙芬静脉靶控输注系统：异丙芬疼痛治疗研究进展疼痛治疗研究进展超前镇痛，患者自控镇痛泵超前镇痛，患者自控镇痛泵麻醉方法的进展麻醉方法的进展临床常用的静脉给药方式临床常用的静脉给药方式单次注入法：需重复给药，体内药物浓度波单次注入法：需重复给药，体内药物浓度波动大动大持续输注法：起效时间长，如用药速度不变持续输注法：起效时间长，如用药速度不变随时间延长，药物作用越强，药物蓄积。要随时间延长，药物作用越强，药物蓄积。要维持药效稳定持续输注速度应按多指数函数维持药效稳定持续

8、输注速度应按多指数函数衰减。衰减。单次注入法结合持续输注法：手工无法实现单次注入法结合持续输注法：手工无法实现多指数函数衰减持续输注，麻醉医师按经验多指数函数衰减持续输注，麻醉医师按经验粗略降低输注速度粗略降低输注速度麻醉方法的进展麻醉方法的进展静脉靶控输注静脉靶控输注(Target controlled infusion,TCI)又称为目标浓度输注，是药代动力学和计算又称为目标浓度输注，是药代动力学和计算机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法，机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法，是应用药代动力学和药效动力学原理是应用药代动力学和药效动力学原理,通过计通过计算机的帮助直接控制目标（血浆或效

9、应部位）算机的帮助直接控制目标（血浆或效应部位）浓度从而控制麻醉深度，并可以根据临床需浓度从而控制麻醉深度，并可以根据临床需要随时调整的给药系统。要随时调整的给药系统。麻醉方法的进展麻醉方法的进展静脉靶控输注静脉靶控输注(Target controlled infusion,TCI)TCI的理论基础是经典的隔室药代动力学理论，的理论基础是经典的隔室药代动力学理论，多数药物使用三室模型可获得满意的描述。多数药物使用三室模型可获得满意的描述。TCI是以经典的药代是以经典的药代-药效学理论为依据，利药效学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，

10、并寻找到最合理的用药方案，继而控模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药或效应部位浓度稳制药物注射泵，实现血药或效应部位浓度稳定于预期值。定于预期值。麻醉方法的进展麻醉方法的进展静脉靶控输注静脉靶控输注(Target controlled infusion,TCI)与传统给药方式相比，与传统给药方式相比，TCI的优点的优点麻醉诱导更加迅速麻醉诱导更加迅速麻醉深度易于控制，麻醉深度易于控制，麻醉过程平稳，减少引起的循环和呼吸波动麻醉过程平稳，减少引起的循环和呼吸波动可通过计算机预测患者清醒时间，指导停药时间可通过计算机预测患者清醒时间，指导停药时间使用方便简单使用方便简单TC

11、I的临床应用的临床应用麻醉诱导和维持麻醉诱导和维持患者自控镇静和镇痛患者自控镇静和镇痛麻醉学基础研究的进展麻醉学基础研究的进展临床麻醉的进步始终离不开麻醉学基础理临床麻醉的进步始终离不开麻醉学基础理论的研究成果论的研究成果全身麻醉机制的研究全身麻醉机制的研究全身麻醉药的机理全身麻醉药的机理 NMDA-氯氨酮，笑气，氯氨酮，笑气，xenonGABAA-吸入麻醉药，异丙芬，咪唑安定吸入麻醉药，异丙芬，咪唑安定麻醉药敏感基因定位于第九号染色体麻醉药敏感基因定位于第九号染色体疼痛机制的研究：疼痛机制的研究：与疼痛有关的基因和蛋白，许多与疼痛有关递质与疼痛有关的基因和蛋白，许多与疼痛有关递质麻醉学基础研

12、究的进展麻醉学基础研究的进展Fig.1.Annual citations in PubMed listed in response to the search terms pharmacogenetics or pharmacogenomics 麻醉学基础研究的进展麻醉学基础研究的进展Sir William Osler,in 1892,said,If it were not for the great variability among individuals,medicine might as well be a science and not an art.The past few yea

13、rs(were now a decade into the postgenome era)have witnessed explosive growth in technological capabilities,genome mapping,molecular and human genetics,computational biology,etc.麻醉学基础研究的进展麻醉学基础研究的进展Pharmacogenetics to anesthesia,with a focus on how genetic variability affects patients response to dru

14、gs.Pharmacogenetic variability may influence drug metabolism,drug transport,receptor structure and function,cell signaling,and the myriad of downstream responses we perceive in daily practice.麻醉学基础研究的进展麻醉学基础研究的进展Clinical impact of pharmacogeneticsClinical problems of 1960s Prolonged apnea after succ

15、inylcholineThiopental-induced acute porphyriaHalothane hepatitis Malignant hyperthermia 麻醉学基础研究的进展麻醉学基础研究的进展Clinical impact of pharmacogeneticsClinical problems of recentGenetic predisposition to latex allergyGenotyping the Butyrylcholinesterase in Patients with Prolonged Neuromuscular Block Impact

16、of Pharmacogenomics on Postoperative Nausea and VomitingPharmacogenetic Determinants of Human Liver Microsomal Metabolism 麻醉学基础研究的进展麻醉学基础研究的进展In future might able to Predict who would develop bleeding and who would develop graft thrombosis after coronary artery bypass grafting.Transcriptional profil

17、ing with goal of silencing or induction of certain genes before anesthesia and surgery,e.g.,we may be able to alter gene expression in elderly to prevent postanesthesia cognitive deficits and confusion.麻醉学基础研究的进展麻醉学基础研究的进展In future might able to Before surgery that would result in an ischemic injury

18、,we may be able to induce genes responsible for defense mechanisms(e.g.,genes responsible for anti-inflammation and resolution,genes responsible for superoxide dismutase,catalase,or both).局麻辅助镇静技术局麻辅助镇静技术在在欧欧美美由由于于医医疗疗消消费费的的改改革革以以及及手手术术技技术术的的进进步步，使局麻手术量有了大幅度增长。使局麻手术量有了大幅度增长。通通过过术术中中镇镇静静方方法法消消除除局局麻麻患

19、患者者的的焦焦虑虑与与恐恐惧惧，或或使使其其在在睡睡眠眠中中安安度度手手术术，对对于于提提高高医医疗疗质质量量和和患者的满意度十分必要。患者的满意度十分必要。局局麻麻辅辅助助静静脉脉镇镇静静药药可可避避免免麻麻醉醉常常见见不不良良反反应应，减少术后护理，有利于术后早期镇痛。减少术后护理，有利于术后早期镇痛。常用静注咪唑安定或异丙酚，与雷米芬太尼合用更好常用静注咪唑安定或异丙酚，与雷米芬太尼合用更好局麻辅助镇静技术局麻辅助镇静技术镇镇静静主主要要是是由由心心理理或或中中枢枢神神经经系系统统作作用用药药物物对人体精神活动产生的一种抑制效应。对人体精神活动产生的一种抑制效应。局麻手术中镇静的基本目的

20、是：局麻手术中镇静的基本目的是：充分镇静，但产生的危险性应极小充分镇静，但产生的危险性应极小缓解或消除焦虑心情缓解或消除焦虑心情部分或完全遗忘部分或完全遗忘缓解或消除疼痛以及其他有害刺激缓解或消除疼痛以及其他有害刺激局麻辅助镇静技术常用药物局麻辅助镇静技术常用药物理理想想的的镇镇静静药药应应：起起效效快快，呼呼吸吸和和心心血血管管抑抑制制轻轻，半半衰衰期期短短停停药药后后恢恢复复迅迅速速，无无活活性性代代谢谢产产物物，其其排排泄泄不不依依赖赖正正常常肝肝肾肾功功能能，与与其其他他药药物物不不发发生生相相互互作作用用，对对其其他他器器官官无无毒毒性作用，价格低廉，易于保存和使用。性作用，价格低廉

21、，易于保存和使用。非吸入镇静药物：咪唑安定，异丙芬，安定，氯胺酮非吸入镇静药物：咪唑安定，异丙芬，安定，氯胺酮镇痛药物：曲马多，雷米芬太尼，阿芬太尼，芬太尼镇痛药物：曲马多，雷米芬太尼，阿芬太尼，芬太尼挥发性麻醉性气体和笑气挥发性麻醉性气体和笑气(30-50)可辅以局麻镇静可辅以局麻镇静镇静深度临床分级镇静深度临床分级清醒镇静清醒镇静(清醒、放松状态清醒、放松状态)是是指指意意识识最最小小抑抑制制的的一一种种状状态态；患患者者可可独独立立保保持持连连续续的的呼呼吸吸道道通通畅畅，对对语语言言命命令令和和生生理理刺刺激激有正常的反应。有正常的反应。深度镇静深度镇静(无意识、催眠状态无意识、催眠状

22、态)是是指指意意识识受受到到严严重重抑抑制制的的可可控控状状态态，部部分分保保护护性反射消失，不能按外在命令作出反应性反射消失，不能按外在命令作出反应镇镇静静评评价价方方法法有有多多种种。最最常常用用的的是是主主观观评评价价法法OAA/S(Observers Assessment AlertSedation Scale)镇静的方法及利弊镇静的方法及利弊镇静的需求是十分主观。镇静的需求是十分主观。术术前前与与患患者者交交流流，术术中中分分散散患患者者注注意意力力(音音乐乐)镇镇静静的的控控制制方方式式有有病病人人自自控控镇镇静静和和医医生生控控制镇静制镇静Park等等指指出出由由专专业业人人员员

23、控控制制的的镇镇静静一一般般是是中中度度且且相相似似，而而由由病病人人自自控控的的镇镇静静水水平平则则有有明明显的个体差异，但病人满意度高显的个体差异，但病人满意度高任任何何镇镇静静成成功功关关键键在在于于外外科科医医生生对对患患者者的的处理技术水平处理技术水平病人自控镇静病人自控镇静(PCS)(PCS)病病 人人 自自 控控 镇镇 静静 用用 于于 手手 术术 中中 的的 清清 醒醒 镇镇 静静（conscious sedation)虽虽然然术术中中部部分分病病人人仍仍处处于于清清醒醒状状态态，但但其其循循环环和呼吸系统稳定，病人自我感觉舒适。和呼吸系统稳定，病人自我感觉舒适。适用证：局麻手

24、术、介入诊断治疗、适用证：局麻手术、介入诊断治疗、ICU病人病人PCS的药物选择的药物选择异丙芬、咪唑安定、异丙芬、咪唑安定、辅助用药：雷米芬太尼、芬太尼辅助用药：雷米芬太尼、芬太尼镇静中监测的重要性镇静中监测的重要性无无论论某某种种镇镇静静药药物物对对呼呼吸吸及及循循环环的的作作用用多多么么轻轻微微，只只要要镇镇静静达达到到一一定定的的深深度度，不不可可避避免免地地会会给给病病人人的的各各器器官官系系统统产产生生一一定定的的抑制。抑制。美美国国联联邦邦门门诊诊手手术术协协会会(FASA)统统计计门门诊诊局局麻麻、局局麻麻镇镇静静、全全麻麻和和区区域域麻麻醉醉的的术术后后并并发发症症发发生生率

25、率分分别别为为：1268，1106，1120，1277。镇静技术的临床应用镇静技术的临床应用镇镇静静是是麻麻醉醉技技术术的的一一种种，需需要要在在有有经验麻醉医师的密切监护下实施经验麻醉医师的密切监护下实施局麻手术局麻手术各种介入诊断治疗各种介入诊断治疗ICU病人病人婴幼儿的各种检查治疗婴幼儿的各种检查治疗门诊手术的麻醉门诊手术的麻醉门诊手术迅速扩展，数量增多范围更广门诊手术迅速扩展，数量增多范围更广在北美门诊手术占择期手术的在北美门诊手术占择期手术的60。门诊手术的优点门诊手术的优点缩缩短短病病人人与与家家庭庭分分离离，减减少少住住院院感感染染和和并并发发症症危险危险费用低，较住院病人化验检

26、查少、术后用药少费用低，较住院病人化验检查少、术后用药少病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间，病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间，能最大效率的利用手术室和恢复室能最大效率的利用手术室和恢复室门诊手术病人的选择门诊手术病人的选择病病人人年年龄龄小小于于65岁岁，ASA I-II级级，无无合合并并疾疾病病如心血管疾患。如心血管疾患。手术不超过手术不超过3小时，出血体液丢失不多。小时，出血体液丢失不多。估估计计术术后后不不会会发发生生出出血血、呼呼吸吸道道阻阻塞塞、排排尿尿困困难、术后无剧烈疼痛。难、术后无剧烈疼痛。手术无早期活动禁忌，手术无早期活动禁忌，术后仍需要适当的护理。术后仍需要适

27、当的护理。门诊手术麻醉的术前准备门诊手术麻醉的术前准备研研究究证证明明，术术前前2小小时时饮饮用用各各种种饮饮料料并并不不增增加加残残留留胃胃容容量量，而而且且饮饮水水能能冲冲淡淡胃胃液液，刺刺激激胃胃排排空空，减减少少胃胃液液量量。术术前前限限制制饮饮水水常常使病人烦渴。使病人烦渴。如如下下午午手手术术病病人人，当当日日晨晨饮饮咖咖啡啡、茶茶或或果果汁汁可可避避免免焦焦虑虑、咖咖啡啡因因戒戒断断和和禁禁食食引引起起的的低低血血糖糖等等不适，术前不适，术前1小时可允许病人用少量水服药。小时可允许病人用少量水服药。门诊手术麻醉的术前准备门诊手术麻醉的术前准备肥肥胖胖症症、糖糖尿尿病病病病人人有有

28、肺肺内内误误吸吸危危险险，服服用用H2拮拮抗抗药药和和甲甲氧氧氯氯普普胺胺可可减减少少残残余余胃胃液液量量和酸度。和酸度。术术前前病病人人选选用用短短效效苯苯二二氮氮卓卓类类和和抗抗交交感感类类药药（阻阻滞滞药药、2受受体体激激动动剂剂），不不仅仅可可提提供供满满意意的的镇镇静静、遗遗忘忘、抗抗焦焦虑虑，对对门门诊诊小小手手术术也不会延长恢复时间。也不会延长恢复时间。门诊手术的麻醉方法门诊手术的麻醉方法术术后后清清醒醒迅迅速速、安安全全、恢恢复复保保护护性性反反射射，少少或或无无CNS残留症状，减少恶心呕吐等。残留症状，减少恶心呕吐等。麻麻醉醉方方法法的的选选择择取取决决于于病病人人和和手手术

29、术因因素素。全全麻麻、区域麻醉和局部麻醉等均可。区域麻醉和局部麻醉等均可。在国外全麻仍是最常用的麻醉方法。在国外全麻仍是最常用的麻醉方法。现现有有快快速速显显效效、能能预预知知作作用用时时间间、无无蓄蓄积积和和副副作作用用少少的麻醉剂。的麻醉剂。成成人人和和年年长长儿儿近近年年常常选选用用丙丙泊泊酚酚诱诱导导，与与超超短短效效阿阿片片类类镇镇痛痛药药雷雷米米芬芬太太尼尼合合用用更更好好，与与小小剂剂量量氯氯胺胺酮酮合合用用也受到人们的青睐。也受到人们的青睐。门诊手术的术后镇痛门诊手术的术后镇痛门诊病人可用不同方法控制术后疼痛门诊病人可用不同方法控制术后疼痛如如口口服服布布洛洛芬芬、对对乙乙酰酰

30、氨氨基基酚酚；中中重重度度疼疼痛痛用用短短效效阿阿片片类类药药，但但阿阿片片类类药药增增加加术术后后恶恶心心呕呕吐吐，并并可可能能延延迟迟出出院院。NSAIDs类类双双氯氯芬芬酸酸钠钠和和酮酮咯咯酸酸最最近近使使用增加。用增加。术术后后伤伤口口浸浸润润或或点点滴滴局局麻麻药药可可改改善善下下腰腰部部、四四肢肢、腹腔镜手术后镇痛腹腔镜手术后镇痛为为提提高高术术后后镇镇痛痛效效能能，还还有有皮皮下下自自控控镇镇痛痛，经经皮皮电电离子透入疗法等。离子透入疗法等。门诊病人麻醉的恢复及出院门诊病人麻醉的恢复及出院门诊病人麻醉后恢复分为三个阶段：门诊病人麻醉后恢复分为三个阶段：恢恢复复早早期期：病病人人从

31、从麻麻醉醉中中苏苏醒醒（在在麻麻醉醉后后监监护护病房需平卧并严密监测护理）病房需平卧并严密监测护理）恢复中期：病人达到出院标准，（在病房）恢复中期：病人达到出院标准，（在病房）恢复晚期：病人完全恢复并已出院。恢复晚期：病人完全恢复并已出院。新新型型短短效效麻麻醉醉药药可可加加快快苏苏醒醒，使使病病人人麻麻醉醉后后从从手手术术室室直直接接进进入入病病房房，不不必必经经过过麻麻醉醉后后监监护病房，这叫作护病房，这叫作快通道快通道。一种新的快通道评分系统一种新的快通道评分系统它它改改良良了了Aldrete评评分分法法并并对对疼疼痛痛、呕呕吐吐进进行行评评估估，是判定进入快通道的精确指标是判定进入快通

32、道的精确指标1.清醒程度清醒程度2.活动能力活动能力3.血液动力学稳定血液动力学稳定4.氧合状态氧合状态5.术后疼痛评估术后疼痛评估6.呼吸稳定呼吸稳定7.术后恶心呕吐症状术后恶心呕吐症状每项评分每项评分02最高分最高分=14任何一项评分不得任何一项评分不得12可进入快通道可进入快通道输血的新观念输血的新观念 ASA成分输血的指标成分输血的指标红细胞红细胞Hb 60 g/L，或或 1.5倍对照值倍对照值血小板血小板血小板血小板 50 x 109 g/L冷沉淀物冷沉淀物 出血和纤维蛋白原出血和纤维蛋白原 800mg/L 及血管性血友病出血对去氮加压素无效者及血管性血友病出血对去氮加压素无效者输血

33、的新观念输血的新观念转转变变旧旧的的输输血血观观念念，输输血血的的危危险险可可分分为为感染、输血反应和免疫抑制。感染、输血反应和免疫抑制。低低危危和和年年龄龄55岁岁病病人人限限制制输输血血比比随随意意输输血血的的疗疗效效更更好好，但但是是心心脏脏病病、肺肺气气肿肿、脑脑血血管管病病，创创伤伤、老老年年人人及及其其它它危危重重病病人的输血指证放宽到人的输血指证放宽到100g/L血液保护血液保护自体输血自体输血贮血式贮血式稀释式稀释式急性等容性血液稀释急性等容性血液稀释急性超容性血液稀释急性超容性血液稀释回收式回收式关于疼痛关于疼痛1986年年，国国际际疼疼痛痛协协会会（IASP）曾曾定定义义：

34、疼疼痛痛是是一一种种不不愉愉快快的的感感受受和和情情绪绪体体验验，伴伴随有组织损伤或潜在的组织上损伤。随有组织损伤或潜在的组织上损伤。疼痛分类疼痛分类生理性与病理性疼痛。生理性与病理性疼痛。急性、慢性和神经病理性疼痛。急性、慢性和神经病理性疼痛。临床上对疼痛评价常用的方法之一是视觉临床上对疼痛评价常用的方法之一是视觉模拟痛觉评分（模拟痛觉评分（VAS）。）。关于疼痛关于疼痛生生理理性性疼疼痛痛主主要要是是损损伤伤局局部部刺刺激激（冷冷、热热、压压力力等等）的的增增加加足足以以使使之之反反应应形形成成疼疼痛痛，但但此此刺刺激激并并不不使使组组织织产产生生炎炎性反应或神经损伤。性反应或神经损伤。病

35、病理理性性疼疼痛痛常常由由于于炎炎性性反反应应或或神神经经损损伤伤所所引引起起，两两者者之之间间的的主主要要区区别别是是前前者者属属于于正正常常的的感感觉觉反反应应，后后者者则则属属于于不正常状态下的病理反应。不正常状态下的病理反应。疼痛机理疼痛机理疼痛的感受器：主要是游离的神经末梢。疼痛的感受器：主要是游离的神经末梢。疼痛的传导：由神经纤维传导。疼痛的传导：由神经纤维传导。神神经经纤纤维维有有三三类类，A、B类类为为有有髓髓鞘鞘或或称称粗粗纤纤维维，C类类为无髓鞘又称回纤维。为无髓鞘又称回纤维。一一般般认认为为痛痛觉觉是是由由A()和和C纤纤维维传传导导，A传传导导快快痛痛，C纤维传导慢痛。

36、纤维传导慢痛。疼疼痛痛传传导导途途径径：疼疼痛痛感感受受器器-传传入入纤纤维维-脊脊髓髓后后根根的的脊脊髓髓神神经经节节-脊脊丘丘仙仙索索-旧旧脊脊髓髓丘丘脑脑束束-新新脊髓丘脑束脊髓丘脑束-脊网束脊网束-丘脑丘脑-大脑皮质整合感知。大脑皮质整合感知。与疼痛有关的受体及介质与疼痛有关的受体及介质阿片受体：阿片受体：、受体受体类阿片肽：如脑啡肽、内啡肽、强啡肽等类阿片肽：如脑啡肽、内啡肽、强啡肽等前列腺烷类：前列腺素、白三烯等。前列腺烷类：前列腺素、白三烯等。5-羟色受羟色受(5-HT)。P物质物质(SP)，是速激肽的一种。是速激肽的一种。兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸(EAA)，一氧化氮一氧化氮(N

37、O)最最近近科科学学家家发发现现一一个个控控制制剧剧烈烈疼疼痛痛的的蛋蛋白白质质缩缩写写称称为为DREAM，缺缺乏乏这这种种蛋蛋白白质质的的老老鼠鼠完完全全正正常常，但对疼痛的感受大幅降低。但对疼痛的感受大幅降低。防止中枢敏感化的形成防止中枢敏感化的形成-超前镇超前镇痛痛传传统统治治疗疗疼疼痛痛的的方方法法是是在在手手术术结结束束后后病病人人体验疼痛体验疼痛超超前前镇镇痛痛(preemptive analgesia)是是指指在在手手术术前前开开始始有有计计划划的的疼疼痛痛治治疗疗，即即指指术术前前对对伤伤害害性性感感受受加加以以阻阻滞滞而而达达到到术术后后止止痛痛或或减减轻疼痛的目的。轻疼痛的

38、目的。手手术术前前或或手手术术结结束束时时对对伤伤害害感感受受阻阻滞滞产产生生的的术术后镇痛的差别可为超前镇痛存在的证据。后镇痛的差别可为超前镇痛存在的证据。超前镇痛明显提高术后镇痛的效果，减少药量超前镇痛明显提高术后镇痛的效果，减少药量防止中枢敏感化的形成防止中枢敏感化的形成-超前镇超前镇痛痛手术引起的强烈刺激包括两阶段：手术引起的强烈刺激包括两阶段：切割切口引起的初始阶段，切割切口引起的初始阶段，受受损损组组织织释释放放化化学学物物质质及及酶酶引引起起的的继继发发阶阶段段，此阶段延续至术后较长时间。此阶段延续至术后较长时间。对伤害性感受完整的阻滞应包含此二阶段。对伤害性感受完整的阻滞应包含

39、此二阶段。防止中枢敏感化的形成防止中枢敏感化的形成-超前镇超前镇痛痛疼痛疼痛 -组织损伤组织损伤通过外周机制使伤害感受器阈值降低产生通过外周机制使伤害感受器阈值降低产生周围性致敏，周围性致敏，刺激脊髓神经元使其兴奋性升高而致中枢刺激脊髓神经元使其兴奋性升高而致中枢致敏，手术中中枢致敏可导致术后疼痛的致敏，手术中中枢致敏可导致术后疼痛的扩散和延长，扩散和延长，防止中枢敏感化的形成防止中枢敏感化的形成-超前镇超前镇痛痛通通过过对对周周围围性性致致敏敏及及中中枢枢致致敏敏的的抑抑制制可可达达到超前镇痛的目的。到超前镇痛的目的。药物治疗：药物治疗：非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)，N甲基门冬氨酸

40、甲基门冬氨酸(NMDA)受体阻滞剂，受体阻滞剂，局部麻醉药，局部麻醉药，阿片类药，阿片类药，甾类麻醉药甾类麻醉药其它镇痛药物其它镇痛药物？术后疼痛治疗术后疼痛治疗长长期期以以来来，人人们们认认为为术术后后疼疼痛痛是是自自然然的的现现象象，是是不不可可避避免免的的，对对手手术术后后的的疼疼痛痛只只能能默默默默地地忍忍受受。随随着着医医学学科科学学技技术术的的发发展展，现现已已知知道道疼疼痛痛本本身身可可以以产产生生一一系系列列的的病病理理生生理理改改变变，与与术术后后并并发发症症有有密密切切关关系系，影影响响到到手手术术预预后后。随随着着社社会会经经济济条条件件的的好好转转，术后镇痛已势在必行。

41、术后镇痛已势在必行。影响术后疼痛的因素影响术后疼痛的因素年龄年龄老年人对疼痛反应比较迟钝老年人对疼痛反应比较迟钝性别性别 女性对疼痛反应较男性为敏感女性对疼痛反应较男性为敏感病人对术后疼痛的认识不同病人对术后疼痛的认识不同医务人员的影响医务人员的影响 周围环境的影响周围环境的影响 文化程度的影响文化程度的影响手术种类与切口大小、部位的影响手术种类与切口大小、部位的影响术后镇痛术后镇痛麻醉科医生麻醉科医生目的：选择个体化镇痛方案目的：选择个体化镇痛方案使副作用减到最少使副作用减到最少护理人员护理人员预防术后并发症预防术后并发症 手术医生手术医生使病人满意使病人满意 病人病人术后镇痛方法及药物术后

42、镇痛方法及药物镇痛药物：镇痛药物：阿阿片片类类药药物物：吗吗啡啡、哌哌替替啶啶、芬芬太太尼尼阿阿芬芬太太尼尼、苏苏芬芬太尼等、曲马多等。太尼等、曲马多等。非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)：酮咯酸、布洛芬等。酮咯酸、布洛芬等。神经安定药：氟哌利多、咪唑安定等。神经安定药：氟哌利多、咪唑安定等。口服、经舌下、鼻腔内、直肠、透皮，皮下、肌肉、口服、经舌下、鼻腔内、直肠、透皮，皮下、肌肉、静脉注射静脉注射局局部部镇镇痛痛，在在手手术术结结束束时时将将长长效效局局麻麻药药注注射射到到切切口周围，使切口疼痛减轻或消失数小时口周围，使切口疼痛减轻或消失数小时椎管内给药椎管内给药(蛛网膜下腔和硬膜外腔给

43、药蛛网膜下腔和硬膜外腔给药)病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA)病病 人人 自自 控控 镇镇 痛痛(Patient Controlled analgesia)简简称称PCA法法，病病人人借借助助于于特特殊殊的的设设备备按按需需自自行行反反复复的的给给予予小小剂剂量量药药物物达达到到镇痛目的的一种方法。镇痛目的的一种方法。优优点点：多多次次小小剂剂量量的的给给药药使使血血管管浓浓度度较较为为平稳，镇痛效果迅速，病人较为满意平稳，镇痛效果迅速，病人较为满意传传统统给给药药方方式式的的最最大大缺缺陷陷是是忽忽视视了了病病人人的的个个体体差差异异和和病病人人不不同同时时刻刻对对不不同同止止痛痛剂剂量量的

44、需要。的需要。病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA)PCA的心理学和药理学基础的心理学和药理学基础PCA泵给药途径：泵给药途径：静脉静脉(PCIA)：硬膜外硬膜外(PCEA)：皮下皮下(PCSA)PCA的专用设备的专用设备持续背景输注给药持续背景输注给药(basal infusion)单项给药剂量单项给药剂量(bolus dose)锁定时间锁定时间(Lockout time)病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA)病人自控镇痛对急性疼痛病人益处多病人自控镇痛对急性疼痛病人益处多基本消除了病人对止痛药的个体差异基本消除了病人对止痛药的个体差异降低了并发症的发生率降低了并发症的发生率有利于维持生理功能稳定有

45、利于维持生理功能稳定有利于病人充分配合治疗有利于病人充分配合治疗减少了医护人员的工作量减少了医护人员的工作量阿片类药术后镇痛的副作用阿片类药术后镇痛的副作用呼吸抑制：呼吸抑制：发生率为发生率为 0.1%5%，最为严重的付作用，最为严重的付作用原因是阿片类药抑制延髓呼吸中枢原因是阿片类药抑制延髓呼吸中枢临临床床表表现现呼呼吸吸频频率率降降低低，病病人人有有困困倦倦嗜嗜睡睡SPO290%处理：吸氧，纳洛酮处理：吸氧，纳洛酮 0.2-0.4mg恶心呕吐：恶心呕吐：0-30%，氟哌利多、灭吐灵、恩咀西酮，氟哌利多、灭吐灵、恩咀西酮阿片类药术后镇痛的副作用阿片类药术后镇痛的副作用排尿困难、尿潴留：排尿困

46、难、尿潴留：2%阿阿片片类类药药可可使使输输尿尿管管平平滑滑肌肌张张力力增增加加，膀膀胱胱括括约约肌肌收收缩缩，较较长长时时间间膀膀胱胱过过分分充充盈盈使使膀胱通尿肌无力故引起尿潴留，膀胱通尿肌无力故引起尿潴留，卧床小便卧床小便瘙痒：瘙痒：0-15%，诱诱发发组组织织胺胺释释放放造造成成，一一般般停停药药或或减量后消失，严重者可给苯海拉明减量后消失，严重者可给苯海拉明。阿片类药术后镇痛的副作用阿片类药术后镇痛的副作用胃肠功能影响：胃肠功能影响：阿片类药延迟胃排空、减缓胃肠蠕动阿片类药延迟胃排空、减缓胃肠蠕动硬膜外局麻药阻滞交感神经、改善肠功能硬膜外局麻药阻滞交感神经、改善肠功能但是临床术科医师

47、提示肠蠕动恢复减慢但是临床术科医师提示肠蠕动恢复减慢临床试验临床试验其它：其它：头晕、头昏、低血压、头晕、头昏、低血压、与导管有关的：脱落、堵塞、感染与导管有关的：脱落、堵塞、感染喉罩通气道喉罩通气道(LMA)(LMA)是是Brain于于1983年年发发明明并并首首先先提提倡倡使使用用的一种新型通气道。的一种新型通气道。LMA插插人人咽咽喉喉部部，充充气气后后在在喉喉周周围围形形成成一一个个密密封封圈圈，既既可可让让病病人人自自主主呼呼吸吸，也也可可施施正正压压通通气气，属属介介于于气气管管内内插插管管与与面罩之间的通气工具。面罩之间的通气工具。喉罩通气道喉罩通气道(LMA)(LMA)麻麻醉醉

48、前前准准备备和和术术前前用用药药同同气气管管插插管管。插插入入LMA时时可可不不使使用用肌肌松松药药，所所需需麻麻醉醉深度较气管插管时浅。深度较气管插管时浅。常用盲探插入法，病人体位不限常用盲探插入法，病人体位不限其其最最适适用用于于短短小小手手术术和和门门诊诊手手术术病病人人。因为其可避免气管插管和使用肌松药。因为其可避免气管插管和使用肌松药。可用于协助气管插管可用于协助气管插管喉罩通气道喉罩通气道(LMA)(LMA)在急救医学中的应用在急救医学中的应用 没没有有使使用用LMA经经验验的的医医护护人人员员，第第一一次次插插入入成成功功者者为为80，再再次次插插入入后后临临床床通通气气满满意者

49、可高达意者可高达98。LMA的并发症的并发症误误吸吸和和返返流流，呼呼吸吸道道梗梗阻阻，气气道道损损伤伤和和咽咽喉疼痛，意外性脱出，通气罩周围漏气喉疼痛，意外性脱出，通气罩周围漏气饱饱胃胃、未未禁禁食食的的病病人人是是使使用用LMA的的绝绝对禁忌证对禁忌证心肺脑复苏的进展心肺脑复苏的进展Most patients who suffer a cardiac arrest die after the event.Full neurological recovery occurs in only 6-23%.(Current Opinion in Anaesth.18(2):163-168,2005)Until recently no specific post-arrest therapy was available to improve outcome.Application of therapeutic hypothermia(32-34 for 12-24 h)applied after cardiac arrest could help to improve this dreadful situation.非常感谢！非常感谢！