肥城二院创建平安医院自查评分表 .doc

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1、句容市妇幼保健院平安医院创建自查评分表一、医院管理（100分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.组织领导（25分）41.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的创建领导小组查看相关文件院长不是第一责任人扣2分；未成立领导小组/工作专班扣2分62.制定一个工作计划，定期进行自查查看相关文件未制定计划扣2分；无自查记录扣2分23.召开动员会，传达会议精神查看会议记录无会议记录扣2分44.每季度开展开展一次平安医院创建工作会议，制定整改措施查看会议记录无记录扣1分；2.宣传教育（15分）31.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训查看培训计划及培训记录，培训率95%无培训计划扣1分；无培训

2、记录扣1分；培训率不达标扣扣1分3.依法执业（35分）81.医院严格按照医疗机构执业许可证登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同查看医疗机构执业许可证正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况1项与实际不符扣2分办公室44.严格执行医疗广告管理办法，不发布违规医疗广告发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣 2分65.每年组织医务人员开展执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律法规的培训查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人（共6人），了解卫生法律、法

3、规的掌握情况无培训计划扣1分，无培训记录扣1分，无考核记录扣1分，1人回答不完整扣0.5分医务部4.医疗服务（25分）41.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣传，且流程合理、便捷、连贯现场查看流程未公开扣2分；现场秩序不顺畅扣2分门诊部34.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象现场查看和访视3名患者1人不满意扣1分45.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过30分钟）现场访视4名患者1人不符合要求扣1分26.科室标识规范、清楚、醒目查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整

4、重要部门无标识扣1分；标识指引不正确扣1分门诊部67.提供保护患者私密性的良好就医环境查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护患者隐私设施1项不符扣2分二、医疗管理（530分）（一）医疗质量管理（260分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.医疗质量管理体系（28分）51.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确，并实施运行良好查看文件和质控记录质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣3分；无定期质控记录扣2分医务部52.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况随机查看3个科室的诊疗常规1个科室文件不完整扣1分53.建立医疗质量安全评价

5、体系，制定检查标准、考核方案及奖惩措施，并实施运行良好查看文件无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣2分54.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析查看5个科室季度总结1个科室缺资料扣1分85.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析医院医疗质量运行状况查看文件缺1个委员会相关资料扣2分2.医疗核心制度（20分）20建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等的落实

6、情况查看制度和职责；无规章制度扣2分；无岗位职责扣2分办公室抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录1个病区1项制度落实不全扣1分抽查4个住院病区各3份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况1份病历四项制度落实不全扣1分3.医务人员“三基三严”培训（12分）41.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施查看制度、培训计划及培训记录无制度扣2分；无计划扣1分；无培训记录扣1分医务部82.考核医务人员的“三基三严”理论操作抽考手术科室、非手术科室各2名住院医师或主治医师理论操作知识（如徒手心肺复苏、体格检查、换药、等

7、）依据“三基三严”考核规范，1位不及格扣2分（考核满分5分，及格3分）4.医疗技术临床应用管理（20分）101.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临床应用；查看文件无分级管理规章制度扣2分；医务部102.按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技术查看文件，一、二、三类技术各抽查1项未建立一、二、三类医疗技术目录不得分；三类技术实施前未审批，扣4分；二类技术实施前未审批，扣3分；一类技术实施前未审批，扣3分5.手术和麻醉医疗安全管理（20分）51.制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评

8、估查看文件，抽查3份病历无制度扣2分； 1份病历不符扣1分临床科室与医务部52.建立手术分级管理制度（包括手术权限限定及考核办法）；制定重大手术报告、审批制度查看文件，抽查3份手术病历了解手术权限履行情况无分级管理制度扣1分；无重大手术报告审批制度扣1分；1份未落实扣1分53.加强手术质量管理，术前讨论，术中及时与家属沟通，术后观察；手术和麻醉同意书及时签署、手术过程及检查结果分析记录及时如实抽查手术病历5份1份病历不符扣1分54.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随访到位抽查5份病历查看麻醉记录和相关制度

9、落实情况每份1处不符合要求扣1分6.病历质量管理（20分）31.组织医院医务人员学习医疗机构病历书写规范查看培训计划、培训签到表及培训记录缺一项扣1分医务部病案室102.按医疗机构病历书写规范书写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明文件符合要求抽查10份门诊病历和10份申请单或医疗证明文件1份门诊病历、申请单或证明文件1处不符合规定要求扣0.5分103.按医疗机构病历书写规范书写住院病历随机抽查10份病历，每份平均分85分1份未达标扣1分8.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（30分）21.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查

10、七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者查看识别制度及查对制度无识别制度扣1分；无查对制度扣1分临床科室护理部32.抽血、给药等操作前使用床号和姓名进行患者识别。现场抽查3名患者，医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者1人不符合扣1分24.手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者查手术责任者术前按照制度要求，查对、识别患者未落实扣2分35.建立健全急诊与病区；急诊与手术室之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣2分查看交接记录无记录扣分急诊科36.建立健全

11、手术（麻醉）与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣2分手术室重症监护室现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣分37.建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看相关管理流程和交接规范无流程规范扣2分产科现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣1分28.建立健全腕带标识制度查看制度无制度扣2分护理部29.腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息现场抽查2名患者腕带标识1人不相符扣1分310.对于手术，昏迷，神志不清

12、，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的 一种方法查看患者腕带标识完整性无标识扣2分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣1分311.在手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法查看患者腕带标识完整性无标识扣2分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣1分212.患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好检查患者腕部皮肤的保护情况未保护手腕皮肤扣2分9.建立医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，完善医患沟通（30分）31.建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分；未实施扣2

13、分32.建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言抽查3个科室各2名住院患者，了解医患沟通情况，是否了解三级经治医师、责任护士的姓名及诊断、治疗方案，医务人员是否做必要的说明和解释1位患者回答不全扣0.5分各临床科室103.手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前履行告知义务并获得患者书面知情同意抽查2009年10份出院病历1例不符扣1分临床科室病案室办公室4.医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者书面知情同意45.健全紧急抢救急危重症患

14、者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱抽查2位医务人员对口头医嘱执行制度的掌握情况，现场检查医务人员在常规工作中医嘱执行情况一人回答不全2分，发现口头医嘱一次扣2分临床科室26.护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行现场检查执行口头医嘱复述核对原则的落实未落实扣2分27.抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查检查抢救用药记录及执行口头医嘱记录未落实扣2分临床科室28.在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主

15、、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录现场检查医务人员按主动、被动复述方式进行核查未落实扣2分29.建立接获口头和电话通知的危急值报告记录本，对诊断和治疗具有指导意义的重要指标有记录查危急值记录本；抽查5份有异常的检查报告未建立记录本扣1分，重要指标未记录扣分检验科210.接收者必须在危急值报告本上规范，完整的记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用现场查医务人员接收危急值报告的记录和核对情况1处不合格扣1分10.严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（24分）41.建立健全手术前确认制度与工作流程查看制度和工作流程无制度扣2分，无

16、工作流程扣2分手术科室麻醉科22.建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像 资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接抽查2名手术患者交接记录缺1名扣1分43.制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范查制度规范无手术部位标示制度扣2分，无操作规范扣2分44.手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，查与患者共同确认核对的记录无标识扣2分，未按要求执行扣2分45.手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识抽查2名手术患者交接记录1名不符扣2

17、分26.手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识抽查2名手术患者交接记录1名不符扣1分（二）院感质量管理（100分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.建立完善的医院感染管理组织体系（10分）51.成立医院感染管理委员会，有明确的职责；查看相关文件未成立委员会不得分；无职责扣3分52.成立独立的医院感染管理机构、配备专职工作人员持证上岗、制定明确的工作制度和岗位职责查看医院组织架构图，相关文件及院感工作人员上岗证院感部门未独立不得分；无制度扣3分，无职责扣2分；工作人员无上岗证，1人扣2分（扣完为止）2.医院感染监测（15分）51.定

18、期开展医院感染的各项监测，医院感染报告符合医院感染管理办法要求，有资料分析、反馈及改进措施查看医院开展医院感染监测报告；未定期开展医院感染监测不得分；监测不连续缺3分；报告1项扣1分52.建立医院感染病例诊断和报告制度，及时完成医院感染突发事件的调查报告查看相关文件和医院感染突发事件的调查报告无制度扣3分；报告不及时、欠完整扣2分53.有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息查看相关文件无制度扣3分；无措施扣2分3.重点部门医院感染管理（35分）101.消毒供应中心：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行；分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与

19、灭菌等设施/设备符合要求；消毒灭菌检测符合要求；人员防护与用品符合要求现场查看无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；分区及流程不合理扣2分；设施设备不符合要求扣2分；消毒灭菌监测不合格不得分；人员防护不到位扣2分54.手术室：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；制度规范实施不到位扣1分55.感染性疾病科：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣2分；无技术操作规范扣2分；制度规范实施不到位扣1分4.消毒器械和一次性医疗器械的入库审核（8分）8对消毒器械和一次性医疗器械的消毒灭菌资质和效果进行了审核抽查4种消毒

20、器械灭菌效果院感审核记录缺1种扣2分5.医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理（10分）51.建立医疗废物的管理制度；病区医疗废物分类合格；盛放容器符合要求、登记项目（种类、重量、收发人签名、日期）符合要求并保存3年；医疗废物标识正确、清晰；封扎正确查看相关制度，抽查内外科各1个病区无制度扣1分；1个病区医疗废物处置不符合扣2分52.建立医疗废物暂存地及管理制度；按规定登记、项目齐全；有暂存地工作人员必备的防护用品、清洁的专用运输车/箱，暂存地清洁干燥；病区登记的重量与暂存地的重量相符合；送有资质的单位处置；登记、交接清楚，记录保存符合要求现场查看废物暂存地1处不符合要求扣2分6.严格执行手

21、卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（12分）41.检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，手消毒设施配备齐全分别抽查内外科病区（各1个）的洗手设施、用品及洗手标识，查看科室洗手液与手消毒剂的领用量；无干手设施或设备不得分；配备不齐全，不能满足需要扣2分；无标识扣2分22.查清洗消毒用品配备情况查看全院2009年第3季度速干手消毒剂的进货量，了解其使用的真实情况进货量与日常使用量差异较大不得分43.制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制查看手卫生管理制度及规范；现场查看抽查4名医护人员洗手方法是否正确和无菌操作的规

22、范无制度规范扣2分；1名医务人员洗手不正确扣0.5分（三）药事质量管理（100分）（药学部、医疗部赵海专）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.建立健全医疗机构药事管理委员会并履行相应职责41.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。查看相关文件未成立委员会不得分；无制度扣2分，无职责扣2分22.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查(每季度1次)查看全年检查记录缺1次抽查记录扣1分43.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训及监督工作。组织医师学习抗菌药物临床应用指导原则查看培训计划及培训记录无培训计划扣2分；无培训记录扣2分2.药物不良反应监

23、测41.根据药物不良反应报告和监测管理办法成立ADR监测小组，制定相应的制度和程序查看文件及实施记录未成立ADR监测小组不得分；无制度扣2分，无程序扣2分22.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全现场查看，抽查记录无安全预警扣1分；无干预措施扣1分43.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反应监测网”的工作查药品滥用登记本及报告登记本无制度扣2分；无滥用登记及报告登记本扣2分3.认真执行抗菌药物临床应用指导原则21.建立医院抗菌药物用量动态监测制度查看相关文件无相关文件扣2分22.制定医院抗菌药物应用指南或管

24、理办法查看相关文件无相关文件扣2分43.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理查有关文件、记录无分级管理制度扣2分；无分级目录扣2分24.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制查住院病历中的病原微生物培养和细菌药敏试验报告未开展扣2分55.合理使用抗菌药物抽查10份病历，对照抗菌药物临床应用指导原则，检查抗菌药物用药合理性及处方权限实施情况发现1处不合理用药扣0.5分4.建立健全临床药师制度51.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊

25、查看临床药师工作记录无临床药师扣3分，未参加查房、会诊等工作扣2分52.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见不按要求执行扣5分5.加强处方规范化管理，规范合理用药，实行按药品通用名处方51.按照处方管理办法，检查处方的书写是否符合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品；是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”抽查门诊处方10份1处不符要求扣0.5分122.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名

26、称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理；是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类同的复方制剂是否为12种查相关文件，抽查10种药品无制度扣2分；1种药品未使用通用名扣1分53.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药抽查10份门诊处方一份病历不符要求扣0.5分54.按处方管理办法规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率90%抽查20份门诊处方未达标扣5分35.建立处方点评制度并进行药物用量动态监测查看相关文件无处方点评制度扣2分；未行动态监测扣1分6.提高用药安全（30分）31.医院应建立健全药

27、品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度查药品管理制度及管理规范缺1项制度规范扣0.5分22.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实查管理规范无管理规范扣1分落实药品管理规范未落实管理规范扣1分23.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误检查毒、剧、麻醉3类药品的管理、登记及核查情况1项不相符扣2分24.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放,并有醒目标识检查高危药品是否单独存放1项不相符扣1分检查各类高危药

28、品是否有醒目标识1项不相符扣1分25.注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识检查注射药，内服药与外用药是否分开放置1项不相符扣1分检查上述药品是否有醒目标识1项不相符扣1分26.建立健全医嘱查对制度查看制度无制度扣2分27.在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对转抄错误错误1次扣1分1.在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表放置用药配伍禁忌表无配伍禁忌表扣1分1.医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全查医生开具的处方发现一例配伍禁忌扣1分11.护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射查护士按照配伍原则执行注射剂医嘱发现一例配伍禁忌扣1分211明

29、确规定病区需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓查看重点观察药物目录无目录扣1分抽查2名医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况1人不掌握扣0.5分212.各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序查相关文件无制度扣1分，无程序扣1分113.医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序,并认真执行抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况1人不合格扣1分214.药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导,并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法抽查门诊药局是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务1项不合格扣1分抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法11人不知

30、晓扣分215.建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度查看制度缺1项制度扣1分116.护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度检查护理人员对上述制度的执行情况1项不合格扣1分药库217.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度,积极预防输液反应现场抽查2名输液患者的输液速度未按要求执行，1例扣1分（四）临床检验及临床用血管理（70分）（检验科、医疗部）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.临床检验（50分）1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科设专业诊疗科目设定临床检验项目4开展的临床检验项目现场检查4个临床检验项目发现1个临床检验项

31、目不符合规定扣1分2.临床实验室是否建立各项规章制度、技术规范和标准4有完善的规章制度、技术规范和标准查看相关文件缺制度扣2分；无技术规范和标准扣2分3.检验报告及时、准确、规范，有审核制度、危急结果报告制度41.有审核制度、危急结果报告制度查看检验报告审核制度、危急结果报告制度的落实情况；缺1项制度扣1分；1项制度不完整扣1分42.检验报告及时、准确、规范抽查8份住院病人化验单，了解临床检验报告，内容是否完整1份化验单不准确、不及时、不规范、无审核人签名扣0.5分4.制定临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程4查看2类检验项目和2种大型检验仪器的相关资料检查仪器的操作规程、维

32、修规定无操作规程、维修规定扣1分检查操作和维修记录无操作和维修记录扣1分5.进行实验室室内质量控制4室内质量控制情况对照医疗机构临床实验室管理办法现场检查未进行实验室室内质量控制,无记录扣2分；对不合格的室内质控的未及时纠正的扣2分7.建立临床实验质量改进体系4制定差错事故管理制度，室内质控失控、室间质评不及格的控制程序，并记录查看相关文件及记录无制度扣2分；无记录扣2分8.实验室生物安全管理21.有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实验室工作人员的安全防护和医院感染控制基本知识及基本技能培训率100%查看文件资料及实施记录；查看安全防护知识培训记录，现场查2名相关人员的掌握情况1项制度未建

33、立或未实施扣1分；无培训记录1分；1名相关人员考核不合格扣1分三、院务公开（120分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣 分1.向社会公开的医院院务信息（41分）1.1医院基本信息（19分）3分1.公布医院依法执业登记的主要事项，包括医疗机构执业许可证及有效期限、医院名称、等级、执业地点、法定代表人姓名、所有制形式、诊疗科目、床位、联系电话、网址现场查看：1.医院通过在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。2.通过自有非商业性网站发布。3.设立电子触摸查询装置、查询电话。信息每少3项（不足3项按3项计算），扣1分；门诊办公室医学生物工程3分2.公布

34、职能科室设置、业务项目、内容、负责人、技术人员资质及组成未公布不得分；内容不全扣2分3分3.公布门诊、急诊就医流程图，挂号、就诊、取药、交费等事项的流程与服务地点未公布不得分；内容不全扣2分3分4.公布节假日、法定假日普通门诊、急诊、专家门诊的开诊时间、出诊专家及各项检查治疗项目未公布不得分；内容不全扣2分3分5.公布主要卫生技术人员依法执业注册基本情况，或提供查询服务。工作人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌未公布注册基本信息扣1分；抽查2名员工佩戴名牌情况，1名不符扣1分4分6.公布医院布局图、指示标牌、路标、应急避难流程图缺1项扣1分1.2医疗服务信息（16分）5分1.公布医院

35、综合指标医院医疗服务信息综合指标统计表，定期更新现场查看：1.医院通过在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏.2.通过自有非商业性网站发布.3.设立电子触摸查询装置、查询电话。1信息未按规定更新扣3分，未公布不得分5分2.公布单病种指标医院医疗服务信息单病种指标统计表，每半年更新一次信息未按规定更新扣3分，未公布不得分3分3.公布常规医疗服务项目名称、项目内容，计价单位，价格；常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务医疗服务、药品和高值医用耗材缺1类扣1分，未公布不得分3分4.公布其他医疗服务信息：医院管理单项评审和综合评审、临床重点

36、专科建设、重大医疗事件等医疗服务综合或单项信息未公布不得分1.3行业作风建设情况（6分）3分1. 健全医德医风考评和奖惩制度，制定医师定期考核管理办法落实措施；建立医务人员违法违规行为公示制度，并定期公示现场查看无文件扣2分，未公布扣1分人事处3分2.公布医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话现场查看未公布不得分门诊办公室、医德医风办2.向患者公开的医院院务信息（35分）2.1收费信息（10分）6分1、对住院病人实行费用“每日清”制度，提供费用查询服务，出院时提供总费用清单抽查两个病区4名住院患者无制度扣2分；1名不符扣1分计财处4分2、为门诊患者提供费用清单抽查4名门诊患者1名不符扣1分2.2服务信

37、息（25分）4分1.向患者及家属宣传病情告知制度现场查看询问2名患者或家属无制度扣1分；未宣传扣分；1名对病情不清楚扣1分6分现场查看超声、放射、心电检查前注意事项的告知情况，询问3名患者是否了解1类检查注意事项未宣传扣1分；1名患者对注意事项不清楚扣1分3分3.公布医院已开展特殊诊疗服务项目的费用、服务流程及相关的专业信息现场查看未宣传特殊诊疗专业信息扣1分；未宣传费用扣1分，未公布服务流程扣1分14.公布医院药剂科、物价科的业务范围和咨询电话。常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格现场查看2.向患者宣传主要检查项目的预约及取报告流程，宣传辅助检查前的注意事项门诊办公室3分5.按照山东

38、省医疗机构提供复印或者复制病历资料的管理办法向患者提供病历资料复印或者复制服务现场查看无相关制度扣2分；制度未落实扣1分分病案室3分6.公开医院处理医疗事故争议的程序和相关职能部门的电话现场查看未公布程序扣2分，未公布电话扣1分医疗部3分7.宣传新农合病人就诊流程，获取医疗费用补助的方法，费用及获得补助情况现场查看无就诊流程扣2分；无费用补助宣传扣1分市场部3.向内部职工公开的医院院务信息（44分）3.1“三重一大”制度的信息（12分）3分1.通过有效途径，及时公布医院重大事项决策。有关医院改革与发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况查看相关文件，询问

39、2名医院人员无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，党政办3分2. 通过有效途径，及时公布重要人事任免。院、科两级干部的任免情况查看相关文件，询问2名医院人员无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，3分3. 通过有效途径，公布重要项目安排。按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况查看相关文件，询问2名医院人员无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，3分4. 通过有效途径，公布大额度资金使用情况。按规定属于大额度资金的使用情况查看相关文件，询问2名医院人员无文件扣1分；1名员工不清楚扣1分，3.2业务管理（18分）4分1.医院各科室备份一套医院管理文件，包括医疗质量管理方案、

40、医院管理制度工、诊疗护理常规、重点部门工作流程、应急管理方案等。查看相关文件，抽查2个科室1个科室无文件扣2分2分2.公布质量与安全信息：医疗质量主要指标，重大医疗事故争议、医疗事故的处理结果。查看定期医疗事故分析报告无报告不得分2分3.公布医院药事管理委员会组成、工作开展情况、药事管理规定、对违法违规药品供应商停止采购其药品情况现场查看缺1项扣1分2分4.定期公布药物、耗材使用监控结果： 主要药物如抗菌药物等临床应用的监控结果；主要高值耗材使用监控结果；处方点评结果现场查看缺1项扣1分党政办2分5.定期公布财务管理：年度财务预、决算情况；投资及其收益情况；招待费、出差费支出情况现场查看缺1项

41、扣1分2分6.定期公布院感管理：医疗器械的消毒情况、医院环境的消毒情况；发热门诊的设置情况、预检分诊情况；医疗废物的处理途径及方式现场查看缺1项扣1分2分7.定期检查并公布医院食堂的食品安全情况现场查看无检查记录扣1分，未公布结果扣1分2分8.定期检查并公布医院用血的来源及安全管理情况现场查看无检查记录扣1分，未公布结果扣1分3.3廉政建设（6分）3分1.宣传行风建设，公布纠正行业不正之风投诉电话，设立信箱。现场查看未公布不得分纪委3分2.宣传廉政建设，公布领导班子建设和党风廉政建设情况。现场查看未公布不得分3.4职工关注事项（8分）4分1.公布与职工权益相关的信息，包括：职工的工资、福利、劳

42、动保护等涉及职工切身利益等情况；养老金、医疗保险和其他社会保障基金的缴纳情况：重大科研课题的立项及经费使用情况，科研开发、科研成果的转化及社会经济效益等情况；专业技术资格评审标准、条件、程序和结果；卫生技术人员培训、进修计划查看文件，询问2名员工文件不全扣2分；1名员工不清楚扣1分党政办人事处4分2.公布医院人事管理的信息，包括：人事管理和改革方案；工作岗位设置、岗位职责、岗位条件；新聘用工作人员的计划、招聘标准、程序和招聘情况；工作人员辞职、辞退、聘用、解聘的政策；内部绩效工资分配方案查看文件，询问2名员工文件不全扣2分；1名员工不清楚扣1分平安医院创建（230分）督查指标分值督查内容督查方

43、法评分标准扣 分1.改善医疗执业环境（14分）1.1组织创建21.成立创建活动组织。查阅资料未成立组织不得分；组织不健全扣0.5分22.有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。查阅资料无方案不得分；方案不完整扣0.5分；工作不落实扣1分23.工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员510人）目标和任务不明确不得分；发现1人不知晓扣0.5分1.2改善执业环境41年度内未发生封堵、冲砸医院，殴打医务人员的事件。查阅资料、现场了解发生1起扣1分保卫处42.年度内积极向新闻媒体投稿，开展健康教育，形成尊重病人、尊重医疗、尊重医务人员的社会氛围。抽查当地主要新闻媒体报道（电脑搜索）未投稿扣1分，未开